III CSK 53/05

Sygn. akt III CSK 53/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 maja 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Barbara Myszka (przewodniczący)

SSN Irena Gromska-Szuster (sprawozdawca)

SSN Grzegorz Misiurek

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi Wojewódzkiemu w K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 10 maja 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony pozwanej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 14 kwietnia 2005 r.,

uchyla zaskarżony wyrok w punkcie 2 i 3 i w tym zakresie

przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego

rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania

kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Po ostatecznym sprecyzowaniu roszczeń Wojewódzki Szpital Zespolony

w K. wnosił o zasądzenie od Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu

Zdrowia kwoty 484 297,42 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia 1 października 2004

r. tytułem należności za wykonane ponad umowny limit, dla ratowania zdrowia i

życia ludzkiego, świadczenia zdrowotne w lecznictwie szpitalnym, którą to kwotę

strona pozwana uznała oraz kwoty 645 929,22 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia

21 lutego 2003 r. tytułem należności za wykonane ponad umowny limit świadczenia

w leczeniu ambulatoryjnym, której strona pozwana nie uznała podnosząc, że

ustalony w umowie limit świadczeń był wiążący, ponadlimitowe świadczenia nie

były wykonane dla ratowania zdrowia i życia ludzkiego, a część z nich dotyczyła

osób nieubezpieczonych.

Wyrokiem z dnia 27 października 2004 r. Sąd Okręgowy w K. zasądził od

strony pozwanej na rzecz powoda obie dochodzone kwoty wraz z odsetkami

i kosztami procesu, rozstrzygnął o kosztach sądowych i umorzył postępowanie

w pozostałej części.

W wyniku apelacji strony pozwanej od powyższego wyroku w części

zasądzającej kwotę 645 929,22 zł. z odsetkami i kosztami procesu, Sąd Apelacyjny

zaskarżonym wyrokiem z dnia 14 kwietnia 2005 r. zmienił orzeczenie Sądu

pierwszej instancji tylko o tyle, że odstąpił od obciążenia strony pozwanej

obowiązkiem uiszczenia opłat sądowych, w pozostałej części oddalił apelację

i zasądził od strony pozwanej na rzecz powoda kwotę 5 400 zł. tytułem zwrotu

kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd drugiej instancji oparł swoje rozstrzygnięcie na ustaleniach faktycznych

Sądu Okręgowego, zgodnie z którymi strona powodowa zawarła w dniu 15 stycznia

2001 r. umowę ze […] Kasą Chorych (poprzedniczką prawną pozwanego) na

wykonanie osobom ubezpieczonym świadczeń leczniczych przez specjalistyczne

ambulatorium powodowego Szpitala. W umowie tej postanowiono, że

wynegocjowany przez strony i przyjęty w umowie poziom finansowych świadczeń

stanowi maksymalną kwotę zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy w

rozumieniu art. 53 ust. 4 pkt. 4 ustawy o p.u.z. Limit tych świadczeń ustalony w

3

aneksie do umowy z dnia 20 sierpnia 2001 r. wynosił 5 464 100,30 zł. i kwotę tę

strona pozwana wypłaciła powodowi. Wypłaciła także należność za ponadlimitowe

świadczenia udzielone w leczeniu szpitalnym. Odmówiła natomiast wypłaty kwoty

645 929,22 zł. za ponadlimitowe świadczenia w ambulatorium specjalistycznym

wskazując, że w tym zakresie wiążący jest ustalony w umowie ryczałt, strona

powodowa nie wykazała, że świadczenia te wykonała dla ratowania zdrowia lub

życia pacjentów, ponadto część świadczeń udzielona została osobom

nieubezpieczonym a więc nieobjętym umową stron.

Sąd Apelacyjny podzielił stanowisko Sądu pierwszej instancji, iż świadczenia

zdrowotne udzielone w uzasadnionych przypadkach osobom ubezpieczonym

powinny być pokryte przez stronę pozwaną jako dysponenta środków finansowych

uzyskanych ze składek na ubezpieczenie społeczne i to niezależnie od umowy

określającej tylko orientacyjnie wysokość przeznaczonych na ten cel środków.

W ocenie Sądu odwoławczego łączące świadczeniodawców i kasy chorych

(obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) umowy o świadczenie usług medycznych

mają charakter umów na rzecz osób trzecich a celem określonych w nich limitów

świadczeń jest dyscyplinowanie stron w zakresie realizacji ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym. Sąd Apelacyjny stwierdził, że skoro poprzednik prawny

pozwanego miał prawo wglądu i kontroli placówek medycznych świadczących

usługi lecznicze a nie przeprowadził w 2001 r. kontroli specjalistycznego

ambulatorium powodowego Szpitala, nie może obecnie zarzucać, że kwota

105 614,65 zł. objęta sporną kwotą 645 929,22 zł. dotyczyła świadczeń udzielonych

osobom nieubezpieczonym. Okoliczności tej strona pozwana zdaniem Sądu nie

wykazała wbrew wymogom art. 6 k.c. Sąd drugiej instancji nie podzielił także

zarzutu przedawnienia roszczeń wskazując, że zarówno zgodnie z art. 751 k.c., jak

i art. 554 k.c. termin przedawnienia wynosi dwa lata i został zachowany.

W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983

§1

k.p.c. strona pozwana w ramach pierwszej podstawy zarzuciła błędną wykładnię:

art. 68 ust. 2 Konstytucji RP przez przyjęcie, że ustawodawca gwarantuje

obywatelom nieograniczony dostęp do świadczeń zdrowotnych; art. 4 ust. 3 i art. 53

ust. 3 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) przez przyjęcie, że umowy zawierane

4

przez świadczeniodawców z kasami chorych jedynie orientacyjnie określały

wysokość kwot jakie kasa chorych zobowiązana była płacić za zamówione

świadczenia zdrowotne oraz że jej obowiązkiem było pokrycie kosztów wszelkich

wykonanych świadczeń niezależnie od postanowień umowy; art. 19 ust. 1 pkt.1

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U Nr 91, poz.

408 ze zm.) przez nie uwzględnienie okoliczności, że w przypadku ograniczonej

możliwości udzielania świadczeń należało stosować procedurę ustalającą

dostępność do świadczeń opartą na czytelnych kryteriach medycznych. Strona

pozwana zarzuciła także naruszenie § 13 ust. 3 umowy stron oraz § 1 i 2 aneksu do

niej, przez pominięcie, że powód obowiązany był prowadzić terminarz oczekujących

na realizację świadczeń oraz że strona pozwana wywiązała się ze wszystkich

swoich obowiązków umownych.

W ramach drugiej podstawy kasacyjnej skarżący zarzucił naruszenie art. 232

k.p.c., zgodnie z którym to powód powinien był wykazać, że udzielenie świadczeń

nastąpiło w przypadkach zagrożenia życia, po wyczerpaniu limitu umownego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Nieskuteczny jest zarzut naruszenia art. 232 k.p.c., uzasadniony przez

skarżącego we wskazany wyżej sposób. Przepis ten w zdaniu pierwszym jest

skierowany do stron i nakłada na nie obowiązek wskazywania dowodów dla

stwierdzenia faktów, z których wywodzą skutki prawne. W tej części zatem nie

może zostać naruszony przez sąd, skoro nie na sąd nakłada określone obowiązki.

W zdaniu drugim, odnoszącym się do sądu, dopuszcza możliwość

przeprowadzenia przez sąd dowodów nie wskazanych przez strony, co nie miało

miejsca w rozpoznawanej sprawie, a zatem również w tej części omawiany przepis

nie mógł zostać naruszony przez Sąd Apelacyjny. Uzasadnienie omawianego

zarzutu wskazuje, że skarżącemu chodzi o niewłaściwie określony przez Sąd

Apelacyjny rozkład ciężaru dowodu, co jednak może być skutecznie podważane

jedynie w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej poprzez zarzut naruszenia art. 6

k.c. w związku z odpowiednim przepisem prawa materialnego kształtującym zasady

odpowiedzialności stron. Natomiast zamiar wykazania, że Sąd bezpodstawnie

uznał za udowodnioną określoną okoliczność wymaga przytoczenia jako

5

naruszonych odpowiednich przepisów postępowania cywilnego dotyczących oceny

dowodów i ustalania stanu faktycznego, co zgodnie z art. 3983

§ 3 k.p.c. jest

niedopuszczalne na etapie postępowania kasacyjnego.

Nieskuteczne są także wskazane w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej

zarzuty naruszenia określonych postanowień umowy stron i aneksu do niej.

Zgodnie bowiem z art. 3983

k.p.c. skargę kasacyjną można oprzeć jedynie na

podstawie naruszenia prawa materialnego lub przepisów postępowania, co

wymaga w każdym przypadku wskazania określonego przepisu prawa

materialnego lub procesowego, który zdaniem skarżącego został naruszony.

Postanowienia umowy stron nie są przepisami prawa materialnego a zatem zarzut

ich naruszenia, bez wskazania określonego przepisu prawa materialnego, który

został przez Sąd błędnie wyłożony lub niewłaściwie zastosowany, jest

bezskuteczny.

Nie można natomiast odmówić słuszności pozostałym zarzutom skargi

kasacyjnej opartym na pierwszej podstawie.

Jakkolwiek niewątpliwie w początkowym okresie obowiązywania reformy

służby zdrowia charakter prawny umów zawieranych przez zakłady opieki

zdrowotnej (świadczeniodawców) z kasami chorych o udzielanie świadczeń

zdrowotnych ubezpieczonym, jak również zakres obowiązków stron tych umów

budził wątpliwości, to jednak w dacie orzekania w sprawie przez Sądy obu instancji

ugruntowane już było stanowisko doktryny i orzecznictwa, iż umowy te mają

charakter cywilnoprawny a ich postanowienia nie są jedynie „orientacyjne” lub

„dyscyplinujące” strony, jak przyjął Sąd Apelacyjny, lecz co do zasady mają

charakter wiążący (porównaj przykładowo tylko wyroki Sądu Najwyższego z dnia

7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, z dnia

28 stycznia 2004 r. IC CK 434/02, z dnia 17 września 2004 r. V CK 58/04, z dnia

7 października 2004 r. IV CK 73/04, z dnia 20 października 2004 r. I CK 218/04,

z dnia 14 września 2005 r. III CK 83/05).

Należy bowiem wskazać, że umowy zawierane w okresie obowiązywania

ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, zwanej

dalej „ ustawą p.u.z.”, musiały uwzględniać zasady określone w art. 4 oraz w art. 53

6

tej ustawy, co oznacza, że, wbrew stanowisku Sądu Apelacyjnego, kasy chorych

nie były zobowiązane do pokrycia wszelkich, niezbędnych w świetle aktualnej

wiedzy medycznej, świadczeń na rzecz ubezpieczonych. Zgodnie bowiem z art. 4

ust. 3 ustawy p.u.z. świadczenia zdrowotne udzielane były ubezpieczonym tylko

w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i w tych ramach

powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać

koniecznej potrzeby. Odpowiadało to regulacji art. 19 ust. 1 ustawy z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zwanej dalej „ustawą z.o.z.”,

zgodnie z którym pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających

wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia

odpowiednich świadczeń – do korzystania z rzetelnej, opartej na wiedzy medycznej

procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Powyższe

postanowienia wprowadzone zostały przez ustawodawcę ze względu na brak

w systemie ubezpieczeń zdrowotnych wystarczających środków finansowych na

zapewnienie ubezpieczonym wszelkich niezbędnych świadczeń medycznych

odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej i prowadzą do limitowania tych

świadczeń właśnie ze względu na brak środków. Nie narusza to postanowień art.

68 Konstytucji RP, który w zdaniu drugim ustępu drugiego pozostawia regulacji

ustawowej nie tylko warunki, ale także zakres świadczeń medycznych należnych

obywatelom. Podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej, przy niedoborze

środków finansowych na zapewnienie wszelkich niezbędnych świadczeń

medycznych, wprowadzono także w naszym systemie ubezpieczeń zdrowotnych

limitowanie świadczeń określając ustawowo zakres i warunki limitowania.

Tym celom służą przepisy art. 53 i art. 54 ustawy p.u.z. wprowadzające

procedurę zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych pomiędzy kasami

chorych (obecnie Narodowym Funduszem Zdrowia) jako dysponentami

ograniczonych środków na finansowanie tych świadczeń a zakładami opieki

zdrowotnej, na których spoczywa ustawowy obowiązek udzielania świadczeń

medycznych (art. 1 ust. 1 ustawy z.o.z.). W przepisach tych określone zostały te

elementy składowe umowy, które powinny znaleźć się w jej treści , a więc elementy

obligatoryjne. Wśród nich art. 53 ust. 4 wymienia rodzaj i zakres udzielanych

świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec

7

świadczeniodawcy. Te postanowienia, wynegocjowane i zamieszczone w umowie

wiążą obie strony i określają maksymalny zakres obowiązku kasy chorych

finansowania świadczeń udzielanych przez z.o.z. Skoro zatem w będącej

przedmiotem sporu umowie stron określono rodzaj i zakres wykupionych przez

kasę chorych specjalistycznych świadczeń ambulatoryjnych oraz maksymalną

kwotę ich finansowania (§ 25 umowy stron z dnia 15 stycznia 2001 nr 13 R/ SPE

116/ 2001), to strona pozwana co do zasady obowiązana była do świadczeń

finansowych tylko w takim zakresie, natomiast nie miała obowiązku płacić za

świadczenia wykonane przez stronę powodową ponad ustalony limit ilościowy

i kwotowy.

Jak wskazał jednak Sąd Najwyższy (porównaj między innymi przytoczone

wyżej wyroki oraz wyroki z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/03, z dnia 15 grudnia

2004 r., IV CK 361/04, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05), czynności prawne

wywołują nie tylko skutki w nich wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy

(art. 56 k.c.). Dlatego zakres obowiązku kasy chorych świadczenia za wykonane

przez z.o.z usługi medyczne obejmuje także te usługi, które świadczeniodawca

zobowiązany był wykonać z mocy szczególnych przepisów ustawy, nawet jeżeli nie

zostały one określone w umowie i objęte uzgodnionym wynagrodzeniem. Chodzi

o świadczenia wykonane w warunkach określonych w art. 7 ustawy z.o.z oraz w art.

30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (j.t: Dz. U.

z 2002 r., Nr 21, poz. 204 ze zm.), to jest w przypadkach nagłych, zagrożenia

zdrowia lub życia ludzkiego. W takich sytuacjach powyższe przepisy nakładają

wprost na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia

pomocy medycznej. Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach

przymusu ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków jakie

wywołuje umowa zawarta między kasą chorych a świadczeniodawcą i obciążyć

nimi kasę chorych, jako zarządzającą środkami publicznymi, z których powinny być

one pokryte.

Konkludując, należy stwierdzić, że w rozpoznawanej sprawie strona

pozwana byłaby zobowiązana do zapłaty kwoty 645 929,22 zł. za wykonane przez

stronę powodową specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne przekraczające

zakres ustalony w umowie, gdyby chodziło o świadczenia wykonane w warunkach

8

przymusu ustawowego, o których mowa w art. 7 ustawy z.o.z i w art. 30 ustawy

o zawodzie lekarza. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar dowodu w tym zakresie obciąża

stronę powodową.

Z tych wszystkich względów należało uznać za skuteczny zgłoszony

w skardze kasacyjnej zarzut dokonania przez Sąd Apelacyjny błędnej wykładni

omówionych wyżej przepisów, co prowadzi do uchylenia wyroku tego Sądu

w zaskarżonej części i przekazania sprawy w tym zakresie do ponownego

rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 39815

§ 1

k.p.c. oraz art. 108 § 2 w zw. z art. 39821

k.p.c.).

db