II CK 343/05

Sygn. akt II CK 343/05

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 maja 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Józef Frąckowiak (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Henryk Pietrzkowski

SSN Dariusz Zawistowski

Protokolant Anna Banasiuk

w sprawie z powództwa Fundacji Szpitalnictwa […]

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie […]

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 25 maja 2006 r.,

kasacji strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 25 sierpnia 2004 r.,

oddala kasację i zasądza od strony powodowej na rzecz

pozwanego kwotę 5 400 (pięć tysięcy czterysta) zł tytułem

zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego

Uzasadnienie

2

Zaskarżonym przez powoda […] wyrokiem z dnia 25 sierpnia 2004 r. Sąd

Apelacyjny oddalił apelację powoda od wyroku Sądu Okręgowego w S. z dnia 6

czerwca 2003 r., w którym to Sąd Okręgowy oddalił powództwo przeciwko

Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie –[…] o zapłatę. W sprawie tej

poczyniono następujące ustalenia.

Powód – […], wystąpił przeciwko pozwanemu Narodowemu Funduszowi

Zdrowia w Warszawie z powództwem o zapłatę kwoty 1 242 230,58 zł z odsetkami

ustawowymi od dnia wniesienia pozwu wraz z kosztami procesu.

Powód wywodził swoje roszczenia z wierzytelności nabytej od Instytutu -

Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, która obejmowała kwoty

niezapłacone przez pozwanego za udzielone w roku 1999 przez Instytut

świadczenia zdrowotne na rzecz osób ubezpieczonych w […] Regionalnej Kasie

Chorych, wykonane ponad limity ustalone w umowie zawartej między cedentem

wierzytelności a RKCH (poprzednikiem prawnym pozwanego).

Wspomniany Instytut łączyła z poprzednikiem prawnym powoda umowa

z dnia 1 kwietnia 1999 r. w której określono warunki i ilość świadczeń medycznych,

które powinien wykonać Instytut (świadczeniodawca) i cenę jakąż tego tytułu

powinien zapłacić RKCH. W myśl § 2 tej umowy świadczeniodawca zobowiązał się

do wykonywania świadczeń zdrowotnych dla ubezpieczonych w Regionalnej Kasie

Chorych na podstawie wniosku potwierdzonego przez konsultanta tej Kasy, pod

rygorem odmowy pokrycia kosztów świadczeń udzielonych osobom, które tego

wymogu nie spełniły. Instytut wykonał znaczną część świadczeń dla

ubezpieczonych w Regionalnej Kasie Chorych, wbrew postanowieniu § 2 umowy,

na podstawie skierowań nie potwierdzonych przez konsultanta Kasy. Za

świadczenia, które Instytut wykonał w roku 1999 oraz 2000 i zostały one

potwierdzone przez konsultanta Kasy, pozwany zapłacił.

W trakcie trwania procesu powód ograniczył żądanie pozwu do kwoty

792 010,91 zł, w pozostałym natomiast zakresie cofnął pozew i zrzekł się

roszczenia. Wyrokiem z dnia 6 czerwca 2003 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo

3

o zapłatę kwoty 792 010,91 zł, w pozostałej części postępowanie umorzył i orzekł

o kosztach procesu. Od wyroku tego powód wniósł apelację.

Sąd II instancji, oddalając apelację wskazał, że zaistniały między stronami

spór w głównej mierze należało rozstrzygnąć w oparciu o uregulowania ustawy

z dnia 30 sierpnia 1999 r. o zakładach opieki zdrowotnej (zwaną dalej ustawą

o zoz) i uchylonej ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym (zwaną dalej ustawą o puz). Jednocześnie Sąd Apelacyjny podkreślił,

że przepis art. 68 Konstytucji, określający prawo do ochrony zdrowia, ze względu

na stopień ogólności nie nadaje się do bezpośredniego zastosowania w niniejszej

sprawie. Ponadto, Sąd Apelacyjny zwrócił uwagę, że w art. 68 ust 2 Konstytucji

wyraźnie wskazano, że warunki i zakres udzielania świadczeń opieki zdrowotnej

określa ustawa.

Powołane powyżej postanowienia Konstytucji były realizowane przede

wszystkim przez ustawę o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Ustawa ta

tworzyła spójny system ubezpieczeń społecznych, oparty na kontraktowaniu

świadczeń medycznych w ramach określonej puli środków pozostających do

dyspozycji kasy chorych. Przyjęte rozwiązanie zakładało, że obowiązek władzy

publicznej zapewnienia ochrony zdrowia będzie realizowany przy pomocy

instrumentarium cywilistycznego, mianowicie w drodze umów o świadczenia

zdrowotne, zawieranych przez kasy chorych z konkretnymi świadczeniodawcami.

Obowiązek ustawowy realizowania świadczeń medycznych ciążył na kasie chorych,

natomiast świadczeniodawca był obowiązany w zasadzie do wykonywania

świadczeń medycznych w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,

w ramach stosunku umownego łączącego go z kasą chorych.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, należy z cała mocą podkreślić, że w świetle

obowiązujących przepisów uprawnienia ubezpieczonych podlegały pewnym

ograniczeniom. W myśl bowiem art. 4 ust. 3 ustawy o puz świadczenia zdrowotne

były udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez

kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej, a przy

tym nie mogły przekraczać granic koniecznej potrzeby. Ponadto ustawodawca

w art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy o puz nałożył na kasę chorych obowiązek określenia

4

w umowie maksymalnej kwoty zobowiązania kasy chorych wobec

świadczeniodawcy. Takie postanowienie zawarte w umowie pełniło kilka istotnych

funkcji. Przede wszystkim określało górną granicę finansowania świadczeń

wykonywanych przez świadczeniodawcę - art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy o puz

(świadczeniodawca wiedział na otrzymanie jakich środków może ostatecznie

liczyć).

Obowiązek ten realizował również zasadę, aby suma kwot zobowiązań kasy

chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów mieściła się

w planie finansowym kasy chorych (art. 53 ust. 3 w zw. z art. 4 ust. 3 ustawy o puz),

co niewątpliwie służyło przejrzystości procesu kontraktowania świadczeń (art. 53

ust. 1 ustawy o puz).

Mając na względzie przedstawiony stan prawny oraz bezsporne okoliczności

faktyczne, zdaniem Sądu Apelacyjnego, nie można podzielić stanowiska

skarżącego, że postanowienia § 2 umowy z dnia l kwietnia 1999 r., przewidujące

potwierdzenie wniosku ubiegających się o świadczenie w Instytucie, przez

konsultanta Kasy, są nieważne. Skoro zatem strony wykonały umowę zgodnie z jej

treścią tzn. świadczeniodawca udzielił określonej (umówionej) liczby świadczeń

medycznych, a ZRKCH zapłaciła w całości umówione wynagrodzenie (cenę),

należy stwierdzić, że zobowiązania wynikające z przywoływanej umowy wygasły.

Na rozstrzygnięcie sprawy nie ma żądnego wpływu fakt, że wspomniana

umowa nie zawierała określenia zasad postępowania Instytutu w przypadku

wyczerpania limitu zakontraktowanych świadczeń, a w szczególności nie zawierała

zakazu ich wykonywania przez Instytut. Z braku bowiem wyraźnego uregulowania

tej kwestii, w umowie łączącej strony, nie można wywodzić, że Instytut miał

obowiązek wykonać ponadlimitowe świadczenia, a pozwany miał obowiązek za nie

zapłacić. Świadczenia ponadlimitowe, jak sama nazwa wskazuje, nie były

przedmiotem umowy.

W ocenie Sądu Apelacyjnego odrzucić należy również możliwość

upatrywania źródła stosunku obligacyjnego łączącego kasę chorych ze

świadczeniodawca w art. 68 Konstytucji, czy też w art. 7 ustawy o zoz. Jak

zaznaczono wcześniej obowiązek ustawowy realizowania świadczeń medycznych

5

ciąży na kasie chorych, natomiast świadczeniodawca jest obowiązany przede

wszystkim do wykonywania świadczeń medycznych w zakresie powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego, w ramach stosunku umownego łączącego go z kasą

chorych.

Zdaniem Sądu II instancji nie można przyjąć również, że podstawą

zobowiązań powoda był stosunek prawny zawiązany w wyniku prowadzenia przez

Instytut cudzych spraw bez zlecenia. To, iż na pozwanym ciąży ustawowy

obowiązek realizowania świadczeń medycznych nie oznacza, że każdy kto wykona

określone świadczenia medyczne przysługujące uprawnionym nawiązuje stosunek

prawny prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia z kasą chorych. Jak wykazano

wyżej uprawnienia ubezpieczonych do świadczeń podlegają pewnym

ograniczeniom.

Należy wskazać, iż w niniejszej sprawie przede wszystkim nie ma miejsca

sytuacja, w której pozwany nie zajmowałby się sam swoimi sprawami

i zachodziłaby potrzeba ingerencji w te sprawy ze strony osoby trzeciej. Przeciwnie

pozwany wykonywał swój obowiązek ustawowy zabezpieczenia świadczeń

medycznych dla ubezpieczonych w takim zakresie, w jakim pozwalały mu na to

obowiązujące go przepisy prawne i posiadane środki. W niniejszym przypadku

Instytut z całą pewnością nie działał z prawdopodobną wolą pozwanego ani z jego

korzyścią, co wyklucza możliwość przypisania pozwanemu odpowiedzialności na

podstawie art. 752 k.c. Pozwany swawolę co do zakresu związania się umową

z Instytutem wyraził w umowie. Instytut był zorientowany jakie okoliczności

zadecydowały o zawarciu umowy z dnia 1 kwietnia 1999 r. na takich, a nie innych

warunkach, dlaczego określono górny pułap wartości świadczeń. Co więcej, w myśl

§ 2 umowy Instytut miał udzielać świadczeń medycznych tylko tym ubezpieczonym

w Regionalnej Kasie Chorych, których wnioski byłyby potwierdzone przez

konsultanta Kasy. Tego wymogu nie przestrzegał.

Oczywiście chybione jest twierdzenie, że wola osoby, której sprawę

prowadził Instytut, czyli wola pozwanego, sprzeciwiała się ustawie lub zasadom

współżycia społecznego, co uzasadniałoby prowadzenie cudzej sprawy z mocy art.

754 k.c. Skoro, co przedstawiono powyżej, pozwany musiał działał w ramach

6

reżimu finansowego określonego ustawą, to właśnie opłacenia świadczeń

niezakontraktowanych prowadziłoby do naruszenia przepisów prawnych

regulujących działalność pozwanego.

W kasacji powód zarzucił, że doszło do naruszenia przepisów prawa

materialnego to jest:

art. 68 ust. l i 2 Konstytucji RP; art. 60, 65, 752 i nast. k.c. oraz przepisów

ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

w szczególności: art. 4 ust. 3, art. 53 ust. 4 pkt 4, art. 31, art. 31c, art. 60, art. 131b,

art. 3, art. 31 w zw. z art. 31c ust 1, art. 58 ust. 1, art. 128, art. 31c ust. 1 i 2, art.

168a ust. 4; Zdaniem skarżącego zaskarżony wyrok narusza również art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

Istota sporu pomiędzy stronami w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do

ustalenia, czy publiczny zakład opieki zdrowotnej, który udzielił świadczeń

zdrowotnych pacjentom nie objętych umową jaką zawarł z kasą chorych, co jest

okolicznością bezsporną, może żądać od kasy (obecnie Narodowego Funduszu

Zdrowia) zwrotu poniesionych w związku z tym kosztów. Powód nabył bowiem od

swojego poprzednika prawnego, którym był Instytutu -Pomnik Centrum Zdrowia

Dziecka w Warszawie, wierzytelność obejmującą koszty wykonanych przez Instytut

świadczeń zdrowotnych, za które Kasa odmówiła zapłaty. Pozwany Fundusz, jako

następca prawny Regionalnej Kasy Chorych, stoi na stanowisku, że jest

zobowiązany do zwrotu kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych tylko w

zakresie i wysokości wynikającej z umowy jaka łączy go ze świadczeniodawcą.

Natomiast powód uważa, że samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, który

wykonał dla ubezpieczonych w kasie chorych świadczenia zdrowotne powinien

dostać zwrot kosztów tych świadczeń nawet wtedy, gdy wykonał je w taki sposób,

że brak podstaw w umowie zawartej z kasą chorych do ich sfinansowania przez

kasę. Uzasadnienia swego stanowiska upatruje w przepisach, których naruszenie

zarzuca w kasacji Sądowi Apelacyjnemu. Zarzuty te nie zasługują jednak na

uwzględnienie.

7

Przede wszystkim podkreślić należy, że trafnie Sąd Apelacyjny zwrócił

uwagę, że podstawy dla żądania zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane

wbrew postanowieniom umowy zawartej przez kasę chorych i samodzielny

publiczny zakład opieki zdrowotnej, nie można upatrywać w art. 68 Konstytucji.

Wspomniany przepis wyraźnie odróżnia prawo do opieki zdrowotnej, które

zapewnia wszystkim obywatelom od prawa do świadczeń zdrowotnych. O tym jak

wygląda realizacja prawa do świadczeń zdrowotnych decyduje przede wszystkim

ustawa zwykła. Oparcie więc roszczenia o zwrot kosztów wykonanych przez

samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej bezpośrednio na wspomnianym

przepisie Konstytucji nie znajduje żadnego uzasadnienia. O tym kto i na jakich

zasadach może otrzymać świadczenia zdrowotne, kto ma jej wykonać, a także kto

za nie zapłacić decydują właściwe ustawy zwykłe, których podstawą jest art. 68 ust.

2 Konstytucji. Co najwyżej można tylko podnieść zarzut niezgodności ustawy

zwykłej z Konstytucją.

Stosunki kas chorych z samodzielnymi publicznymi zakładami opieki

zdrowotnej, w szczególności problematykę zawierania i wykonywania przez nich

umów, w czasie którego dotyczy roszczenie powoda, regulowały przepisy ustawy

z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28,

poz. 153 ze zm.). Wbrew twierdzeniom powoda przepisy powołanej ustawy,

w szczególności kluczowy art. 53 owej ustawy nie mogą być uznane za sprzeczne

z Konstytucją, gdyż sprawę tę przesądził jednoznacznie Trybunał Konstytucyjny

w wyroku z dnia 28 lutego 2005 r. P/03 (OTK- A 2005/2/18). O tym czy

publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej należy się zwrot kosztów udzielonych

świadczeń zdrowotnych decydują więc przepisy powołanej ustawy, a także

mających znaczenie dla rozstrzygnięcia rozpoznawanej sprawy, przepisy ustawy

z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze

zm.) oraz ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty

(Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.)

Wbrew poglądowi wyrażonemu w kasacji, z przepisów ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie wynika obowiązek kasy chorych do

pokrycia wszystkich wykonanych przez zakład opieki zdrowotnej świadczeń

zdrowotnych, ale tylko tych które objęte są umową jaką zakład ten zawarł z kasą

8

chorych. To, że umowa pomiędzy samodzielnym publicznym zakładem opieki

zdrowotnej (świadczeniodawcą) a kasą chorych jest co do zasady jedyną podstawą

finansowania przez kasę świadczeń zdrowotnych udzielonych przez zakład, wynika

z przepisów powołanej wyżej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Przepis art. 4 ust. 3 tej ustawy stwierdza wyraźnie, że świadczenia zdrowotne są

udzielane w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych, zaś

z art. 53 ust. 3 pkt. 2 nakłada na kasę chorych obowiązek, aby suma kwot jej

zobowiązań wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów mieściła

się w planie finansowym kasy. Konsekwentnie też ustawodawca przewiduje, że

umowa pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcami powinna określać rodzaj

i zakres udzielanych świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązań kasy chorych

wobec świadczeniodawcy. Z ugruntowanego orzecznictwa Sądu Najwyższego

wynika, że przepisy te wskazują wyraźnie na to, że świadczeniodawca ma

roszczenie do kasy chorych o zapłatę za wykonane przez siebie usługi jeżeli objęte

są one umową jaką zawarł z kasą chorych (wyrok SN z dnia 10 grudnia 2004 r.,

III CK 134/04; wyrok SN z dnia 15 grudnia 2004 r., IV CK 361/04; wyrok SN z dnia

4 marca 2005 r., III CK 397/04; wyrok z dnia 10 marca 2005 r., I CK 578/04; wyrok

SN z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05).

Tej podstawowej zasady finansowania wykonanych przez zakład opieki

zdrowotnej świadczeń zdrowotnych nie zmienia to, że ubezpieczony ma prawo do

leczenia na podstawie skierowania lekarza (art. 31 c i art. 58 ustawy o p.u.z.), ma

prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wyboru kasy chorych,

czy wyboru lekarza specjalisty (art. 60 ustawy p.u.z.), gdyż uprawnienia te mogą

być sfinansowane z uwzględnieniem powołanych wyżej przepisów ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, które przyjmują finansowanie

w granicach umowy zawartej z kasą chorych.

Nie ma też przeszkód, aby w przypadku specjalistycznych świadczeń

zdrowotnych, umowa pomiędzy świadczeniodawcą a kasą chorych oprócz

skierowania na leczenie przez lekarza specjalistę, przewidywała również obowiązek

potwierdzania takich skierowań. Podpisujący taka umowę samodzielny publiczny

zakład opieki zdrowotnej przyjął bowiem na siebie obowiązek udzielania świadczeń

zdrowotnych z zachowaniem dodatkowego wymogu i zobowiązany był, jeżeli chce

9

otrzymać z kasy chorych zwrot kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, do

przestrzegania tego postanowienia umowy. Brak zaś w przepisach ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub przepisach innych ustaw zakazu

wprowadzania do umowy pomiędzy świadczeniodawcą usług zdrowotnych a kasą

chorych takiego dodatkowego zastrzeżenia.

Niezasadny jest zarzut naruszenia art. 168 a ust. 4 ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym. W trakcie procesu powódka nie wykazała, aby

dochodzone roszczenia wynikały z kontynuacji leczenia. Podniesienie tego zarzutu

w kasacji jest wiec spóźnione zważywszy, że w postępowaniu kasacyjnym Sąd

Najwyższy orzeka na podstawie materiału dowodowego zebranego

w postępowaniu przed sądem I i II instancji.

Nie jest również trafny zarzut naruszenia art. 752 i nast. k.c. Zakład opieki

zdrowotnej, który udziela świadczeń zdrowotnych wbrew postanowieniom umowy

łączącej go z kasą chorych, jak słusznie podkreślił to Sąd Apelacyjny, nie prowadzi

spraw kasy chorych, gdyż z przepisów prawa wynika, że kasa chorych finansuje

tylko świadczenia zdrowotne objęte stosunkiem prawnym wynikającym z umowy

zawartej pomiędzy nią a świadczeniodawcą.

W kasacji strona powodowa zarzuciła również naruszenia art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza

dentysty. Z powołanych przepisów wynika wyraźny obowiązek udzielania przez

zakład opieki zdrowotnej, w szczególnych zdefiniowanych w tych przepisach

okolicznościach, świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w kasie chorych. Można

więc przyjąć, że stosunek prawny jaki powstaje z umowy zawartej pomiędzy kasą

a świadczeniodawcą jest z mocy prawa uzupełniony o obowiązek sfinansowania

przez kasę chorych świadczeń tego rodzaju. Zgodnie bowiem z art. 56 k.c. umowa

wywiera nie tylko skutki wyraźnie w niej określone ale również te które wynikają

z ustawy. Nie jest więc wykluczona odpowiedzialność kasy chorych jeżeli

świadczeniodawcą wykaże, że udzielił tego rodzaju świadczeń zdrowotnych.

Powód, w trakcie procesu nie przeprowadził jednak żadnego dowodu, na

okoliczność że świadczenia za które żąda zapłaty są świadczeniami których

niewykonanie spowodować mogłoby utratę życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub

10

ciężkiego rozstroju zdrowia. W tej sytuacji samo podniesienie w kasacji tego, że

należy mu się zapłata bowiem jego poprzednik prawny wykonał tego rodzaju

świadczenia, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, nie

może być uznane za zasadne.

Mając na uwadze, ze zarzuty podniesione w kasacji okazały się

nieuzasadnione Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39312

k.p.c., w związku z art. 3

ustawy z dnia 22 grudnia 2004 r o zmianie ustawy - Kodeks postępowania

cywilnego oraz ustawy - Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2005 r.

Nr 13, poz. 98), orzekł jak w sentencji.

jc