III CSK 75/06

Sygn. akt III CSK 75/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 7 czerwca 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Iwona Koper (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Jan Górowski

SSN Hubert Wrzeszcz

Protokolant Iwona Budzik

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego

[…]

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 7 czerwca 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 16 sierpnia 2005 r.,

oddala skargę kasacyjną.

Uzasadnienie

2

Wyrokiem z dnia 31 marca 2005 r. Sąd Okręgowy w L. oddalił powództwo

Samodzielnego Publicznego Szpitala Wojewódzkiego […] o zasądzenie od

pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie kwoty 2.236.513 zł,

przyjmując za jego podstawę następujący stan faktyczny.

Powód zawarł w dniu 31 grudnia 1998 r. umowę z Regionalną Kasą

Chorych w L., której przedmiotem było organizowanie i wykonywanie świadczeń

zdrowotnych w ramach leczenia szpitalnego i ambulatoryjnej specjalistycznej opieki

zdrowotnej, określonych w statucie zakładu opieki zdrowotnej. Strony ustaliły, że

umowa nie obejmuje ponadstandardowych, wysokospecjalistycznych procedur

medycznych określonych odrębnymi przepisami, świadczeń których sposób

finansowania określają odrębne przepisy, orzeczeń i zaświadczeń lekarskich

niewymaganych przez Kasę Chorych. Nadto ustaliły, że powód jako

świadczeniodawca zobowiązany jest do udzielania świadczeń zdrowotnych w

zakresie leczenia szpitalnego bez skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

i niezwłocznie w razie: wypadków, zatruć, urazów, porodu, stanów zagrożenia życia

oraz w razie wydania na podstawie odrębnych przepisów decyzji o przymusowej

hospitalizacji. W umowie szczegółowo określono zasady postępowania przy

kwalifikowaniu pacjentów na leczenie szpitalne i ambulatoryjne, sposób

postępowania przy przyjmowaniu pacjentów ubezpieczonych w innej niż pozwana

kasie chorych, zasady rejestracji pacjentów. Na realizacje celów umowy powód

miał otrzymać kwotę 38.535.934 zł. Umowa została zawarta na okres od 1 stycznia

1999 r. do 31 grudnia 1999 r. i mogła być zmieniona, z tym że propozycja zmiany

powinna być zgłoszona przez każdą ze stron na piśmie co najmniej miesiąc przed

proponowanym terminem jej zmiany. Strony zawarły dwa aneksy do umowy w dniu

9 grudnia 1999 r. oraz w dniu 31 stycznia 2000 r. zwiększając w nich w wartość

kontraktu kolejno do wysokości 38.891.951,90, zł i 39.492.356, 36 zł, w tym kwota

600.404,46 zł stanowiła zapłatę za wykonanie ponadplanowych świadczeń z

zakresu lecznictwa zamkniętego w wysokości 30 % planu.

3

Powód wykonał świadczenia zdrowotne ponad limit ustalony kontraktem

i dochodził od pozwanego, jako następcy Kasy Chorych z którą zawarł umowę,

kwoty stanowiącej różnicę między kwotą udzielonych świadczeń (41.728.869 zł).

a kwotą zapłaconą za wykonane świadczenia przez Kasę (39.492.356 zł).

Dokonując oceny prawnej przytoczonych ustaleń wskazał Sąd Okręgowy, że

w aktualnym dla rozstrzygnięcia stanie prawnym ma zastosowanie ustawa z dnia

6 lutego 1997 r. o ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm. - dalej

jako „ustawa”). Zakres świadczeń medycznych przewidzianych dla obywateli został

w niej określony nie tylko potrzebami, ale także środkami finansowymi

pozostającymi w dyspozycji kas chorych (art. 4 ustawy). System ochrony zdrowia

ukształtowany został w ustawie w ten sposób, ze zakłady opieki zdrowotnej

świadczyły usługi medyczne na podstawie umów zawartych z kasą chorych,

opartych na zasadach prawa cywilnego, a zatem również w oparciu o zasadę

swobody umów. Zgodnie jednak z art. 53 ust. 2 ustawy zasady dostępności

i sposób rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych określała kasa chorych.

Zawieranie umów odbywało się na zasadzie konkursu ofert (art. 54 ustawy).

W związku z tym kasy chorych zawierały umowy tylko z tymi świadczeniodawcami,

którzy oferowali warunki najbardziej zbliżone do określonych przez nie zasad

dostępności i sposobu rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych, co niewątpliwie

stawiało zakłady opieki zdrowotnej w słabszej pozycji. Jednak zawierane umowy

były dla stron wiążące w zakresie rodzaju świadczeń i kwot przeznaczonych na ich

finansowanie. Kasa chorych nie była więc zobowiązana do finansowania

ponadlimitowych świadczeń. Umowy nie przewidywały roszczeń z tytułu

wykonywania świadczeń dodatkowych i wskazywały, że ich ewentualne

uwzględnienie może odbywać się jedynie na zasadach renegocjacji umowy.

Działanie Kasy Chorych, z którą powód zawarł umowę, ocenił Sąd Okręgowy

jako zgodne z umową oraz ustawą. W ramach posiadanych możliwości

finansowych Kasa renegocjowała z powodem warunki umowy zwiększając pulę

środków na realizację usług medycznych przez powoda. Zdaniem tego Sądu

obowiązek refundacji ponadlimitowych usług nie wynikał także z samej ustawy,

która nakładała jedynie obowiązek zawarcia umowy ze świadczeniodawcą celem

zaspokojenia potrzeb ubezpieczonych. Obowiązek ten Kasa w pełni realizowała.

4

Powód mógł realizować świadczenia zdrowotne jedynie w ramach środków którymi

dysponował w oparciu o zawarte z kasą umowy. Sąd Okręgowy wskazał nadto, że

zgodnie z § 9 ust. 3 przedmiotowej umowy środki przekazane na poszczególne

formy działalności nie mogły być przenoszone i przeznaczane na inne cele, a co za

tym idzie powód musiał prowadzić rzetelną kontrolę wydatków, miał więc możliwość

ograniczenia usług jedynie do istotnie niezbędnych. Oddalając powództwo

w oparciu o powyższe motywy uznał w związku z tym za nieistotne dla

rozstrzygnięcia kwestie, w jakiej rzeczywiście kwocie zamykają się świadczenia

zdrowotne udzielone przez powoda ponad limit, z jakiego tytułu i w jakiej potrzebie

zostały one udzielone.

W apelacji od wyroku Sądu Okręgowego powód podnosił zarzuty

niewyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy w szczególności, przez

nieuwzględnienie, że świadczenia, za które powód domaga się zapłaty, zostały

wykonane w sytuacji ratującej życie i zdrowie ludzkie (art. 7 ustawy o zakładach

opieki zdrowotnej, Dz.U. Nr 91, poz. 408) oraz naruszenia art. 3531

k.c., art. 471

k.c. w zw. z art. 56 k.c. oraz art. 68 Konstytucji i art. 7 ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej i art. 53 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym.

Sąd Apelacyjny zarzutów tych nie podzielił i wyrokiem z dnia 16 sierpnia

2005 r. orzekł o oddaleniu apelacji, uznając, że zaskarżony wyrok, mimo częściowo

błędnego uzasadnienia odpowiada prawu.

W uzasadnieniu wydanego wyroku, z powołaniem się na stanowisko

judykatury (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 21 grudnia 2004 r., I CK 320/04 nie

publ.) stwierdził, że przepisy art. 3531

i 471 w zw. z art. 56 k.c. nie mogą stanowić

podstawy roszczeń szpitali wobec Kas Chorych (NFZ) za wykonane ponadlimitowe

świadczenia. Nie stanowi jej także art. 68 Konstytucji, który ma jedynie ramowy

charakter, a nadto Kasy Chorych nie są władzą publiczna w rozumieniu tego

przepisu. Z powołanych w apelacji przepisów ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym wynika zaś, że świadczeniodawca - powodowy szpital,

może domagać się od Kasy Chorych (NFZ) jedynie kwot ustalonych w zawartych

przez te podmioty umowach, określających w sposób wiążący dla stron

5

maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy.

Podkreślił, że przy zawieraniu umowy kasa chorych zobowiązana był przestrzegać

zasady zrównoważenia wydatków z przychodami. W konsekwencji zaakceptował

stanowisko Sądu Okręgowego, że skoro powód otrzymał za wykonane

świadczenia zdrowotne kwotę określoną w umowie oraz dalszą wykraczającą poza

umowę kwotę 956.404,36 zł, to również przepisy o niewykonaniu umowy nie mogą

stanowić podstawy uwzględnienia powództwa.

Sąd Apelacyjny podzielił natomiast pogląd skarżącego, że odmiennie niż

przyjął to Sąd Okręgowy przedstawia się sytuacja w odniesieniu do żądania

zapłaty za tzw. świadczenia ratujące życie lub zdrowie o jakich mowa w art. 7

ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Wskazał, że za

świadczenia te szpital może domagać się od kasy chorych (NFZ) zwrotu ich

kosztów, także przy przekroczeniu maksymalnej kwoty świadczeń ustalonych

w umowie, jednakże - zgodnie z art. 6 k.c. - musi wykazać, że świadczenia takie

wykonał. Wymogu tego powód nie spełnił, co nie może budzić wątpliwości, gdyż

okoliczność tę przyznał w piśmie procesowym z dnia 23 marca 2005 r. (k. 11).

W swoich twierdzeniach powód nie odniósł się do tej kwestii, nie wykazał, że

świadczenia takie - i ewentualnie w jakim zakresie - wykonał, jak też, że

ewentualne należności za takie świadczenia nie zostały pokryte przez Kasę

Chorych w ramach kwoty dodatkowo mu wypłaconej, ponad określoną w umowie,

obejmującej również te świadczenia. Z tych przyczyn za bezpodstawny uznał

zarzut niewyjaśnienia przez Sąd pierwszej instancji wszystkich okoliczności

faktycznych istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, podkreślając, że

w kontradyktoryjnym procesie to nie sąd ma wyjaśniać i zbierać dowody,

a obowiązek ten spoczywa na stronach, które powinny przedstawić dowody

i udowodnić fakty z których chcą wywodzić skutki prawne.

Skarga kasacyjna powoda oparta została na obu podstawach ustawowych

w ramach których skarżący sformułował następujące zarzuty:

1) naruszenia prawa materialnego, a to:

- art. 471 k.c. w związku z art. 56 k.c. przez ich niezastosowanie polegające

na nieuwzględnieniu, że odpowiedzialność dłużnika za niewykonanie lub

6

nienależyte wykonanie zobowiązań odnosi się do naruszenia zobowiązań

wynikających nie tylko z umownych źródeł zobowiązań, lecz także z ustaw (art. 7

ustawy o zakładach opieki zdrowotnej) oraz zasad współżycia społecznego;

- art. 3531

k.c. przez niezastosowanie w sytuacji rażącego pokrzywdzenia

wierzyciela przy narzuceniu zasad rozliczeń finansowych w aspekcie nadużycia

monopolistycznej pozycji przez Narodowy Fundusz Zdrowia;

- niezastosowanie art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, wynikające

ze stanowiska, że przepis ten nie może stanowić podstawy żądania przez szpital

zapłaty za ponadlimitowe świadczenia wykonane w warunkach ratowania życia

i zdrowia ludzkiego;

- art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym wynikające z założenia, że maksymalny poziom finansowania

wynikający z umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych zawieranych pomiędzy

szpitalem a Narodowym Funduszem zdrowia wyklucza możliwość domagania się

przez szpital zapłaty za ponadlimitowe świadczenia wykonane w warunkach

ratujących zdrowie i życie człowieka.

2) naruszenia przepisów postępowania, a to:

- art. 102 w zw. z art. 98 k.p.c. poprzez niezastosowanie art. 102 k.p.c.

i obciążenie szpitala kosztami postępowania w pełnej wysokości poprzez przyjęcie,

iż szpital nie może powoływać się na zasady współżycia społecznego (zasadę

słuszności), gdyż sam tych zasad nie przestrzega, wobec popierania

bezpodstawnego i nieuzasadnionego powództwa;

- mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy naruszenie art. 382, 233 § 1

i art. 328 § 2 k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. poprzez pominięcie dowodu

z dokumentów znajdujących się w aktach sprawy (k. 84 - 87), które wyraźnie

wskazały na rażące pokrzywdzenie powoda przy rozdziale środków finansowych

przez Narodowy Fundusz Zdrowia oraz braku zasad rozdziału tych środków po

stronie Funduszu, uzasadniające tezę o nadużywaniu monopolistycznej pozycji

NFZ wobec świadczeniodawców.

7

We wnioskach skargi powód domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku

i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu oraz

rozstrzygniecie o kosztach postępowania kasacyjnego przez ich zasądzenie

na rzecz skarżącego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna nie ma uzasadnionych podstaw.

Orzeczenie o kosztach procesu zawarte w wyroku sądu drugiej instancji,

jako postanowienie niekończące postępowania w sprawie, nie może być

przedmiotem zaskarżenia kasacyjnego. Sąd Najwyższy może dokonać jego zmiany

jedynie wraz ze zmianą wyroku w części rozstrzygającej o zasadności powództwa

i w konsekwencji tej zmiany.

Zgodnie z art. 3983

§ 3 k.p.c. podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być

zarzuty dotyczące oceny dowodów, co wyłącza zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c.

jako podstawę skargi kasacyjnej.

Podniesiony w skardze kasacyjnej zarzut obrazy art. 328 § 2 k.p.c. wymaga

wykazania, że kwestionowane uzasadnienia nie zawiera wszystkich elementów,

które przepis ten określa, oraz wskazania wpływu zarzucanych wadliwości na wynik

sprawy. Zarzut ten nie znalazł rozwinięcia, ani też uzasadnienia w uzasadnieniu

podstaw skargi, zaś w postaci sformułowanej w jej petitum nie dotyczy materii

będącej przedmiotem jego regulacji, nie podnosi bowiem wadliwości w zakresie

uzasadnienia wyroku, lecz pominięcie przez Sąd Apelacyjny dowodu z bliżej

nieokreślonych przez skarżącego dowodów z dokumentów znajdujących się

w aktach sprawy na podanych przez niego kartach.

Uchybienie to - wedle powoda - stanowi równocześnie naruszenie przez

Sąd Apelacyjny art. 382 k.p.c. Zarzut naruszenia tego przepisu może być jednak

odnieść skutek tylko wówczas, gdy skarżący dokładnie oznaczy dowody, które sąd

drugiej instancji pominął i wykaże, że uchybienie to mogło mieć wpływ na wynik

sprawy. Ogólne jedynie twierdzenie skarżącego o poniechaniu przeprowadzenia

bliżej nieokreślonych dowodów czyni niemożliwym dokonanie przez Sąd Najwyższy

kontroli zaskarżonego orzeczenia pod tym kątem. Wpływu ponoszonego w ramach

tego zarzutu uchybienia na treść wyroku upatruje powód w tym, iż w jego

8

następstwie doszło do nierozpoznania sprawy w aspekcie art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej, a Sąd Apelacyjny nie ocenił materiału dowodowego

w odniesieniu do tej podstawy prawnej. Niezależnie od tego, iż zarzut naruszenia

art. 382 k.p.c. w przytoczonej wcześniej jego postaci nie jest zdatny dla dokonania

na jego podstawie kontroli zaskarżonego wyroku stwierdzić należy, że nie może on

odnieść skutku z uwagi na brak związku między wskazanym uchybieniem a treścią

rozstrzygnięcia w postaci oddalenia żądania zapłaty mającego za podstawę art. 7

ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd Apelacyjny przyjął bowiem, że powód

może domagać się zapłaty z tzw. świadczenia ratujące życie i zdrowie o jakich

mowa w tym przepisie, mimo przekroczenia kwoty maksymalnej przeznaczonej

w umowie na sfinansowanie jego świadczeń, jednak dla jej uzyskania musi

wykazać, że takie świadczenia wykonał, co w sprawie nie zostało udowodnione. Do

tej ostatniej kwestii skarżący nie odnosi się w ogóle w skardze. Podnosi natomiast,

że bezzasadnie - w jego ocenie - pominięte dowody miały służyć wykazaniu

rażącego pokrzywdzenia powoda przy rozdziale środków i uzasadniać tezę

o monopolistycznej pozycji NFZ wobec świadczeniodawców.

Wszystkie podniesione w skardze zarzuty naruszenia prawa materialnego

zmierzają do wykazania bezzasadności stanowiska Sądu Apelacyjnego w zakresie

oddalenia żądania powoda zasądzenia należności za świadczenia wykonane

w warunkach określonych w art. 7 ustawy o zakładach zdrowotnych tzw. ratujące

życie i zdrowie, co w sposób niebudzący wątpliwości wynika zarówno z samych

podstaw skargi jak i ich uzasadnienia. Tak określony ich przedmiot i zakres

pozostaje w zgodności ze stanowiskiem powoda wyrażonym w powoływanym przez

Sąd Apelacyjny jego piśmie z dnia 23 marca 2005 r., w którym podał on, że

w sprawie chodziło o zapłatę wyłącznie za świadczenia ponadlimitowe w tzw.

przypadkach nagłych, których dotyczy powołany przepis.

Polemika ze stanowiskiem zaskarżonego wyroku w tej kwestii oparta jest na

błędnym odczytaniu motywów rozstrzygnięcia Sądu Apelacyjnego. Skarżący

przypisuje mianowicie Sądowi, przeciwny do wyrażonego w wyroku pogląd, że

maksymalny poziom finansowania wynikający z umowy o udzielnie świadczeń

zdrowotnych zawieranych pomiędzy szpitalem a NFZ wyklucza możliwość

domagania się przez szpital zapłaty za ponadlimitowe świadczenia wykonywane

9

w warunkach ratujących zdrowie i życie człowieka, czyniąc go w różnych aspektach

podstawą dla sformułowanych w skardze zarzutów naruszenia prawa materialnego.

Stanowisko Sądu Apelacyjnego wyrażone w następstwie uznania

zasadności zarzutu apelacji powoda było jednak zgoła odmienne, Sąd ten bowiem

podzielając pogląd skarżącego zaakceptował oddalenie powództwa przez Sąd

pierwszej instancji. z innych zupełnie przyczyn. Uznał, że powód, nie tylko nie

wykazał podstawy faktycznej dochodzonego roszczenia, ale nadto okoliczność tę

przyznał, co pozwalało ocenić ją jako bezsporną. Stanowisko to należy podzielić.

W przywoływanym wcześniej piśmie z dnia 23 marca 2005 r., złożonym

w postępowaniu przed Sądem Okręgowym po zamknięciu rozprawy poprzedzającej

wydanie wyroku, a przed jego ogłoszeniem w dniu 31 marca 2005 r. powód wnosił

o otwarcie zamkniętej rozprawy, ponieważ - jak twierdził - materiał dowodowy

w sprawie był niewystarczający i nie uzasadniał jej zamknięcia. Podał, że po

zapoznaniu się z motywami wyroku Trybunału Konstytucyjnego, który zapadł

w dniu 28 lutego 2005 r. rozpoczął przygotowywanie dokumentacji medycznej

w celu wykazania, że wykonane świadczenia ponadlimitowe są w znacznej części

świadczeniami ratującymi życie i zdrowie. Dokumentacja miała być złożona na

rozprawie 18 marca 2005 r., co jednak nie nastąpiło, gdyż - jak z pisma tego wynika

- powód spóźnił się na rozprawę. W postępowaniu apelacyjnym powód nie składał

wniosków dowodowych.

Z tych przyczyn wniesiona skarga kasacyjna nie mogła odnieść

postulowanych jej wnioskiem skutków i jako pozbawiona uzasadnionych podstaw

podlegała oddaleniu (art. 39814

k.p.c.).

jc