III CSK 123/06

Sygn. akt III CSK 123/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 października 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Barbara Myszka (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk

SSN Irena Gromska-Szuster (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego,

Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej na posiedzeniu niejawnym

w dniu 13 października 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 16 listopada 2005 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Po ostatecznym sprecyzowaniu powództwa Wojewódzki Szpital

Specjalistyczny wnosił o zasądzenie od Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty

6 736 190,40 zł z ustawowymi odsetkami i kosztami procesu tytułem zapłaty za

wykonane przez powoda ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, udzielone

pacjentom w trybie nagłym. W pozostałym zakresie strona powodowa cofnęła

powództwo i zrzekła się roszczenia.

Wyrokiem z dnia 13 czerwca 2005 r. Sąd Okręgowy w L. umorzył

postępowanie co do roszczeń cofniętych, a w pozostałym zakresie oddalił

powództwo. Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 16 listopada 2005 r. oddalił apelację

strony powodowej od wyroku Sądu pierwszej instancji.

Sądy ustaliły między innymi, że w dniu 31 grudnia 1998 r. strona powodowa

zawarła z Regionalną Kasą Chorych, poprzedniczką prawną strony pozwanej,

umowę o udzielanie w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 1999 r. stacjonarnych i

ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego osobom objętym tym ubezpieczeniem. Umowa określała rodzaj,

zakres i koszty świadczeń ustalając ich limit oraz kwotę, którą zapłaci Kasa

Chorych stronie powodowej za ich wykonanie. Strona pozwana zapłaciła należność

przewidzianą w umowie. Strona powodowa wykonała w 1999 r. świadczenia

zdrowotne ponad limit określony w umowie. W dniu 12 czerwca 2000 r. strony

zawarły aneks, na podstawie którego strona pozwana pokryła częściowo

ponadlimitowe świadczenia wypłacając stronie powodowej dodatkowo kwotę

2 213 146,81 zł za ponadplanowe koszty leczenia zarówno w lecznictwie

zamkniętym jak i ambulatoryjnym. W pozostałym zakresie odmówiła pokrycia

kosztów ponadlimitowych świadczeń.

Oceniając roszczenie powoda o zapłatę z tego tytułu dalszej kwoty

6 736 190,40 zł za świadczenia udzielone w przypadkach nagłych ratowania

zdrowia i życia ludzkiego, Sądy uznały, że strona powodowa nie udowodniła,

iż świadczenia, za które żąda zapłaty rzeczywiście udzielone zostały w warunkach,

o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W ocenie Sądu

3

Okręgowego złożona w tym przedmiocie przez stronę powodową dokumentacja

lekarska nie stanowi wystarczającego dowodu, bowiem powód nie wskazał

kryteriów, jakimi się kierował przy udzielaniu określonych świadczeń

ponadlimitowych oraz nie wyjaśnił, czy istniał jakikolwiek tryb sprawdzania

i weryfikacji przypadków uznanych za zagrażające zdrowiu i życiu

ubezpieczonego. Ponadto Sąd pierwszej instancji stwierdził, że weryfikacja danych

zawartych w złożonej dokumentacji wymagała wiedzy fachowej, a powód

reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika nie zgłosił wniosku

o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego. Sąd Apelacyjny analizując dane zawarte

w złożonych przez stronę powodową dokumentach uznał, że niewiele wnoszą one

do sprawy a skoro obejmują także przypadki dłuższej hospitalizacji oraz przypadki

pogorszenia stanu zdrowia, to znaczy, że dotyczą też kosztów nie związanych

z koniecznością udzielenia natychmiastowej pomocy.

Niezależnie od tego Sądy obu instancji stwierdziły, iż brak podstaw prawnych

do obciążania strony pozwanej obowiązkiem pokrycia kosztów świadczeń

ponadlimitowych udzielonych przez świadczeniodawców w warunkach zagrożenia

zdrowia i życia pacjentów. Podstawy takiej nie stanowią przepisy art. 752 i art. 753

§ 2 k.c., bowiem strony łączyła umowa, która została przez pozwaną prawidłowo

wykonana, co sprawia, że także przepis art. 471 k.c. nie może mieć zastosowania.

Brak również podstaw do oparcia tej odpowiedzialności na art. 3531

k.c., bowiem

zarzut strony powodowej o nierównym traktowaniu przez pozwanego

świadczeniodawców i pokrzywdzeniu powoda nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia

sprawy, skoro na gruncie istniejącej regulacji prawnej powodowi nie służyło

roszczenie o przyznanie dodatkowych środków w ramach korekty zawartych umów.

Sąd Apelacyjny stwierdził ponadto, że umowa stron z samej istoty miała za

przedmiot finansowanie świadczeń ratujących zdrowie i życie ludzkie, bez podziału

na świadczenia nagłe i nie nagłe, a zatem przewidywała w ramach umowy także

świadczenia nagłe. W tej sytuacji, zdaniem Sądu, trzeba uznać, że przepis art. 7

ustawy o zakładach opieki zdrowotnej w istocie dotyczy tylko przypadków

zagrożenia życia, a nie zagrożenia zdrowia. Jeżeli zatem miałby on stanowić

podstawę prawną roszczeń powoda, to należałoby z wszystkich przypadków

uznanych przez powodowy Szpital za nagłe wydzielić koszty udzielenia

4

natychmiastowej pomocy medycznej tylko w przypadkach zagrożenia życia, a nie

zagrożenia zdrowia, gdyż z istoty swej każda pomoc medyczna jest udzielana

w sytuacji zagrożenia zdrowia. Powód jednak nie wydzielił w złożonych

zestawieniach kosztów takich przypadków.

W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach określonych w art. 3983

§ 1 k.p.c. strona powodowa w ramach pierwszej podstawy zarzuciła naruszenie art.

471 k.c. i art. 56 k.c. przez ich niezastosowanie w wyniku pominięcia,

że odpowiedzialność za niewłaściwe wykonanie zobowiązania obejmuje nie tylko

niewykonanie zobowiązań wynikających wprost z umowy lecz także z ustawy,

w tym przypadku z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, naruszenie art.

3531

k.c. przez pominięcie rażącego pokrzywdzenia powoda w wyniku

wykorzystania przez pozwanego jego pozycji monopolistycznej przy zawieraniu

umowy, naruszenie art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej przez jego

niezastosowanie na skutek przyjęcia, że przepis ten nie może stanowić podstawy

prawnej zobowiązania pozwanego do zapłaty za ponadlimitowe świadczenia

zdrowotne wykonane przez powoda w warunkach ratowania zdrowia i życia

ludzkiego a jedynie w sytuacji ratowania życia, naruszenie art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4

ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przez przyjęcie, że wynikający

z umowy maksymalny poziom finansowania usług medycznych wyklucza

możliwość domagania się przez powoda zapłaty za ponadlimitowe świadczenia

wykonane w warunkach ratowania zdrowia i życia ludzkiego. W ramach drugiej

podstawy kasacyjnej zarzuciła naruszenie art. 382, art. 233 § 1 oraz art. 328 § 2

k.p.c. w zw. z art. 391 § 1 k.p.c. przez pominięcie dowodów z dokumentacji

złożonej przez Szpital wskazujących na nadużycie pozycji monopolisty przez stronę

pozwaną i rażące pokrzywdzenie powoda przy rozdziale środków na świadczenia

medyczne.

Wnosiła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach

postępowania kasacyjnego przez zasądzenie na rzecz powoda poniesionych przez

niego kosztów tego postępowania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

5

Przedmiotem sporu jest umowa o wykonanie świadczeń zdrowotnych

zawarta pod rządami przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), zwanej dalej „ustawą

p.u.z”, oraz ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U.

Nr 91, poz. 408 ze zm.), zwanej dalej „ustawą z.o.z”. W orzecznictwie Sądu

Najwyższego utrwalone jest stanowisko, że umowy takie podlegają ocenie z punktu

widzenia zasad i przepisów prawa cywilnego (porównaj między innymi wyrok Sądu

Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r. IV CKN 393/01 nie publ.). Oznacza to

między innymi, że jak każda czynność prawna, wywołują one nie tylko skutki w nich

określone, lecz również te, które wynikają z ustawy, zasad współżycia społecznego

i z ustalonych zwyczajów (art. 56 k.c.). Dlatego zakres obowiązku kas chorych

(obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia) wynikający z tych umów obejmuje nie

tylko zapłatę za wykonane przez zakład opieki zdrowotnej świadczenia medyczne

określone w umowie, lecz obejmuje także zapłatę za te usługi medyczne, które

świadczeniodawca zobowiązany był wykonać z mocy szczególnych przepisów

ustawy, nawet jeżeli nie zostały one określone w umowie i objęte uzgodnionym

wynagrodzeniem. Odnosi się to do świadczeń wykonanych w warunkach

określonych w art. 7 ustawy z.o.z oraz w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (j.t: Dz.U. z 2002 r., Nr 21, poz. 204 ze zm.),

to jest w przypadkach nagłych, zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego, kiedy to

ustawodawca wprost nakłada na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej bezwzględny

obowiązek udzielenia pomocy medycznej. Jak wskazał Sąd Najwyższy między

innymi w wyrokach z dnia 5 sierpnia 2004 r. III CK 365/03, z dnia 15 grudnia

2004 r., IV CK 361/04, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP 2006/6/70, z dnia

15 grudnia 2005 r. II CSK 21/05, z dnia 18 stycznia 2006 r. V CSK 60/05 i z dnia

10 maja 2006 r. III CSK 53/05 (nie publ.), koszty świadczeń udzielonych

ubezpieczonym w warunkach przymusu ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c.,

włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa zawarta między kasą chorych

(obecnie NFZ) a świadczeniodawcą i obciążyć nimi kasę chorych (NFZ), jako

zarządzającą środkami publicznymi, z których powinny być one pokryte.

Jest oczywiste, że skoro ustawodawca nakłada na lekarzy i zakłady opieki

zdrowotnej bezwzględny obowiązek niezwłocznego udzielenia pomocy medycznej

6

w każdym nagłym przypadku zagrożenia zdrowia i życia ludzkiego, to umowy

o świadczenia zdrowotne zawierane między zakładami opieki zdrowotnej a kasami

chorych (NFZ) na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy p.u.z powinny uwzględniać

świadczenia wynikające z tego obowiązku i obejmować je ustaloną kwotą

wynagrodzenia obciążającego kasę. Zgodnie z art. 3531

k.c., obie strony miały

obowiązek zadbać o to, by zawarta umowa obejmowała wszystkie świadczenia,

które obowiązany był świadczyć powodowy Szpital, w tym także wynikające

z obowiązków nałożonych wskazanymi wyżej przepisami. Stosownie do zasad

wynikających z art. 354 k.c., także obie strony obowiązane były współpracować

przy prawidłowym wykonaniu zobowiązania wynikającego z zawartych umów,

zgodnie z jego treścią i w sposób odpowiadający jego celowi społeczno-

gospodarczemu oraz zasadom współżycia społecznego. Zakład opieki zdrowotnej,

mając świadomość limitowanej puli środków na wykonanie określonych usług

medycznych, powinien właściwie je wykorzystać, tworząc na przykład system

określonej kolejności i rozkładania w czasie wykonania niektórych usług, do czego

upoważniał go art. 19 ust. 1 pkt 1 ustawy z.o.z. Powinien tak gospodarować

środkami przyznanymi w umowie, aby pozostawała rezerwa na wypadki nagłe.

Do wyczerpania maksymalnego limitu finansowania świadczeń określonego

w umowie, wydatki na świadczenia wynikające z art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30 ustawy

o zawodzie lekarza nie podlegały odrębnemu, pozaumownemu finansowaniu.

Natomiast w przypadku każdorazowego wyczerpania kwoty określonej w umowie,

świadczenia wykonane w ramach przymusu ustawowego powinny być finansowane

przez kasę chorych, obecnie NFZ (porównaj wyrok Sądu Najwyższego z dnia

18 stycznia 2006 r. V CSK 60/05, nie publ.). Nie wypełnienie któregokolwiek ze

wskazanych wyżej obowiązków, wynikających z art. 3531

i art. 354 k.c., rodzi

odpowiedzialność odszkodowawczą określoną w art. 471 k.c. z tytułu nie

wykonania lub nienależytego wykonania umowy.

Trafnie zatem skarżący zarzuca naruszenie art. 471 w zw. z art. 56 i art.

3531

k.c. oraz art. 7 ustawy z.o.z. przez uznanie, że przepisy te nie mogą stanowić

podstawy prawnej roszczeń powoda o zapłatę za świadczenia wykonane

w warunkach przymusu ustawowego określonego w art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30

ustawy o zawodzie lekarza. Przy ocenie, czy strony właściwie współpracowały przy

7

określaniu warunków umowy (art. 3531

k.c.) oraz czy strona pozwana aktywnie

współdziałała przy jej wykonywaniu (art. 354 k.c.) nie można pominąć istotnej

okoliczności, iż przedmiotowa umowa, będąca źródłem zobowiązań stron, była

pierwszą umową zawartą w zupełnie nowych warunkach początkowego okresu

wdrażania całkowicie zreformowanego systemu organizacji opieki zdrowotnej,

w zupełnie nowym stanie faktycznym i prawnym działania służby zdrowia.

Nakładało to na obie strony szczególny obowiązek lojalności i współpracy przy

tworzeniu i wykonaniu umowy. Z tego punktu widzenia nie jest obojętne, wbrew

stanowisku Sądu Apelacyjnego, czy strona pozwana, jako silniejsza finansowo,

systemowo i organizacyjnie nie wykorzystała niewłaściwie swojej pozycji

monopolisty na etapie zawierania i wykonania umowy oraz zawierania aneksu i czy

nie narzuciła stronie powodowej korzystnych dla siebie postanowień umowy a po jej

wykonaniu, czy nie nadużyła swojej pozycji, rozdzielając dowolnie dodatkowe

środki na wynagrodzenie świadczeń ponadlimitowych wykonanych w warunkach

określonych w art. 7 ustawy z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza.

Trafnie także skarżący zarzuca dokonanie przez Sąd Apelacyjny błędnej

wykładni art. 7 ustawy z.o.z. Przepis ten, podobnie jak art. 30 ustawy o zawodzie

lekarza, nakłada na zakład opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia świadczenia

zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego

świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Przy wykładni tego

przepisu pomocna może być definicja tzw. stanu nagłego zawarta w art. 3 ust. 1

ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. – Państwowe Ratownictwo Medyczne (Dz.U. Nr 113,

poz. 1207 ze zm.), stanowiącym, że przez taki stan rozumie się stan, w którym

odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia, albo

utratą życia. Jakkolwiek niewątpliwie każde świadczenie medyczne jest udzielane

w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego, to jednak ustawodawca wyraźnie

odróżnia świadczenia medyczne udzielane w normalnych warunkach,

gdy udzielenie pomocy nie wymaga natychmiastowego działania i może być

odłożone w czasie od sytuacji, gdy pomoc ta musi być udzielona natychmiast,

bowiem jej odroczenie w czasie może skutkować utratą zdrowia (lub życia). Choć

więc każde świadczenie medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia,

to nie każde jest świadczeniem udzielanym w sytuacji wymagającej

8

natychmiastowej pomocy medycznej, której odroczenie w czasie może

spowodować utratę zdrowia lub życia. Dlatego błędna jest wykładnia art. 7 ustawy

z.o.z dokonana przez Sąd Apelacyjny, który z faktu, iż każde świadczenie

medyczne jest udzielane w sytuacji zagrożenia zdrowia ludzkiego i powinno być

objęte umową o świadczenie usług zdrowotnych, wyprowadził błędny logicznie

i sprzeczny z brzmieniem art. 7 ustawy z.o.z. wniosek, że przepis ten obejmuje

tylko stany zagrożenia życia ludzkiego, a nie zagrożenia zdrowia. Niewątpliwie

ustawowy, bezwzględny wymóg natychmiastowego udzielenia świadczenia

zdrowotnego obejmuje zarówno sytuacje, gdy nieudzielanie natychmiastowe

takiego świadczenia może skutkować utratą życia, jak i sytuacje, gdy nieudzielanie

natychmiastowe świadczenia medycznego może skutkować utratą zdrowia. Nie ma

zatem żadnych podstaw do przyjęcia, że kasa chorych (NFZ) ma obowiązek pokryć

ponadlimitowe świadczenia medyczne udzielone tylko w nagłych wypadkach

zagrożenia utratą życia, a nie ma takiego obowiązku, co do świadczeń udzielonych

w nagłych wypadkach zagrożenia utratą zdrowia.

Nie można także zaakceptować stanowiska Sądów obu instancji, że powód

nie udowodnił, iż wykonane przez niego świadczenia, za które dochodzi

wynagrodzenia, należały do kategorii ratujących zdrowie i życie ludzkie

w rozumieniu art. 7 ustawy z.o.z. Sądy nie dokonały analizy dowodów

z dokumentów złożonych w tym przedmiocie przez powoda. Bez wątpienia za taką

analizę nie można uznać zupełnie pobieżnej oceny przez Sąd Apelacyjny kilku,

spośród całego pliku, dokumentów. Sąd pierwszej instancji, nie dokonując analizy

dokumentów przedstawionych przez powoda, jednoznacznie stwierdził, że wymaga

ona wiedzy specjalistycznej, którą posiada tylko odpowiedni biegły. Sąd Apelacyjny

nie wypowiedział się wyraźnie w tej kwestii, jednak z faktu, że stwierdził,

iż „niewiele mówią tabele złożone przez powoda” i, jak wskazano wyżej, bardzo

pobieżnie ocenił tylko kilka dokumentów, zdaje się wynikać, że także on miał

trudności z wszechstronną merytoryczną oceną złożonych dowodów. Jeżeli Sąd nie

czuje się kompetentny do dokonania oceny merytorycznej przedstawionych przez

stronę dokumentów i uważa, że potrzebne do tego są wiadomości specjalistyczne,

które posiada tylko odpowiedni biegły, powinien poinformować o tym strony w celu

umożliwienia im złożenia wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego.

9

Dotyczy to szczególnie spraw takich jak rozpoznawana, obejmujących nowe

sytuacje i roszczenia, w których nie utrwaliła się jeszcze praktyka ich dowodzenia.

W takich sytuacjach bowiem strony, nawet reprezentowane przez profesjonalnego

pełnomocnika, mogą działać w przekonaniu, że ocena składanych przez nie

dokumentów nie wymaga wiadomości specjalistycznych i nie przekracza

możliwości sądu i nie zdawać sobie sprawy z konieczności zgłoszenia dowodu z

opinii biegłego. Przy braku ze strony sądu informacji o takiej konieczności, nie

można zarzucać stronie, że nie zgłosiła dowodu z opinii biegłego i nie udowodniła

dochodzonego roszczenia, jak uczynił to Sąd Okręgowy. Sąd Apelacyjny

stanowisko to ostatecznie zaakceptował, nie dokonując oceny dokumentów. Czyni

to skutecznym kasacyjny zarzut naruszenia art. 382 k.p.c., choć z innych przyczyn,

niż wskazał skarżący.

Biorąc wszystko to pod uwagę, Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815

§ 1

k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu do

ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego

(art. 108 § 2 k.p.c. w zw. z art. 39821

k.p.c.).