II CSK 264/06

Sygn. akt II CSK 264/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 grudnia 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Helena Ciepła (przewodniczący)

SSN Maria Grzelka (sprawozdawca)

SSN Grzegorz Misiurek

w sprawie z powództwa Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego

[…]

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 12 grudnia 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony pozwanej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 21 lutego 2006 r.,

oddala skargę kasacyjną.

Uzasadnienie

2

Powód Wojewódzki Szpital Specjalistyczny […] wniósł o zasądzenie od

Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 4.796.240 zł wraz

z odsetkami i kosztami procesu z tytułu niesfinansowanych świadczeń medycznych

udzielonych osobom ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia

zdrowotnego za rok 2004. Pozwany wniósł o oddalenie powództwa. Podniósł, że po

negocjacjach strony zawarły umowę, w której wyznaczono odpowiednią do

poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego pulę świadczeń i strona pozwana

obowiązana jest jedynie do zapłaty za świadczenia przewidziane w umowie,

podczas gdy strona powodowa domaga się zapłaty za świadczenia nie

uwzględnione w umowie tzw. świadczenia ponadlimitowe.

Wyrokiem z dnia 11 lipca 2005 r. Sąd Okręgowy zasądził kwotę główną

dochodzoną pozwem, oddalił natomiast żądanie w zakresie odsetek. Sąd ustalił, że

strony zawarły ze sobą dwie umowy, pierwszą o udzielenie świadczeń zdrowotnych

nr 051/110013/03/010/04 oraz drugą o udzielenie świadczeń odrębnych

kontraktowych nr 051/110013/11/000/04. W okresie od 1 stycznia 2004 r. do 31

grudnia 2004 r. powodowy Szpital świadczył usługi medyczne w zakresie

hospitalizacji i specjalistycznych świadczeń odrębnych kontraktowych. W dniu

31 stycznia 2005 r. strona powodowa wystawiła stronie pozwanej faktury na łączną

kwotę 5.375.390 zł. Kwota ta stanowiła równowartość kosztów procedur

ponadlimitowych, które wynikały z świadczenia przez powodowy Szpital na rzecz

ubezpieczonych świadczeń medycznych w warunkach zagrożenia życia i zdrowia.

Pozwany Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zapłaty

kwot określonych w fakturach. Stwierdził, że nie może wykraczać poza pulę

przyznanych świadczeń, a podstawą udzielenia środków na pokrycie ich kosztów

jest wyłącznie umowa. Pozwany powołał się również na dyscyplinę finansową

obowiązującą Narodowy Fundusz Zdrowia jako podmiot działający w sektorze

finansów publicznych. W toku postępowania pozwany uznał cześć należności

z tytuły świadczeń medycznych wykonywanych przez powoda w ramach lecznictwa

szpitalnego-neurochirurgii i wypłacił powodowi z tego tytułu kwotę 579.150 zł.

Uznając powództwo z uzasadnione, Sąd Okręgowy stwierdził, że choć ani

łącząca strony umowa, ani stanowiące do niej załącznik ogólne warunki udzielania

3

świadczeń opieki zdrowotnej, nie określają kto ponosi ryzyko pokrycia kosztów

związanych z udzieleniem ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych, to z uwagi na

funkcję w systemie ochrony zdrowia i życia, wykonywane przez powodowy szpital

oraz fakt, że przekroczenie ustalonych w umowie limitów nastąpiło w wyniku

przyjmowania pacjentów w warunkach zagrożenia życia i zdrowia, należy przyjąć,

że strona pozwana, jako podmiot ustawowo powołany do finansowania świadczeń

w publicznej służbie zdrowia, obowiązany jest do pokrycia kosztów świadczeń

ponadlimitowych udzielanych przez powoda. Obowiązek ten wynika z przepisów

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych, ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej, a także z treści art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Sąd

podkreślił, że przekroczenie przez powoda limitu wynikającego z umowy

z Narodowym Funduszem Zdrowia nastąpiło w stanach nagłego zagrożenia życia

i zdrowia pacjentów, co nie było kwestionowane przez stronę pozwaną.

W apelacji od powyższego wyroku pozwany zarzucił naruszenie przepisów

prawa materialnego: art. 8 ust. 2 i 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP; art. 14, 15 ust. 1,19

ust. 1, 114 ust. 1, 132 ust. 1 i 5 ustawy 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia

1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej; art. 6 kodeksu cywilnego oraz naruszenie

prawa przepisów prawa procesowego: art. 328 § 2 k.p.c. poprzez niewskazanie

podstawy prawnej roszczenia; art. 217 §1, 227, 232 k.p.c. poprzez niezastosowanie

tych przepisów i przyjęcie, że powód udowodnił, iż świadczenia zdrowotne

wykonywane były w stanie zagrożenia życia i zdrowia i braku udowodnienia

wysokości dochodzonego roszczenia. Wniósł o zmianę wyroku i oddalenie

powództwa, bądź o uchylenie wyroku i przekazanie sprawy do ponownego

rozpoznania.

W toku procesu przed Sądem Apelacyjnym strony zawarły ugodę w zakresie

dochodzonych przez powodowy szpital roszczeń z tytułu wykonanych w 2004 r.

świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju lecznictwo szpitalne, z wyłączeniem kwoty

2.086.590 zł., na którą składały się świadczenia „Hemodializy bez podania

erytropoetyny - punkt rozliczeniowy" wykonane na kwotę 1.557.590 zł. oraz

4

„Leczenie raka tarczycy na oddziale medycyny nuklearnej" wykonane na łączną

kwotę 529.000 zł.

Sąd Apelacyjny uznał apelację za niezasadną. Stwierdził, że z poczynionych

ustaleń wynika, iż świadczenia, za które dochodzi zapłaty powód były udzielane w

warunkach nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Po wyczerpaniu limitów świadczeń

przewidzianych w umowie, powodowy Szpital nie miał możliwości odesłania

pacjentów do innej jednostki mającej realne możliwości przeprowadzenia

wysokospecjalistycznych procedur medycznych, z niewyczerpanym limitem tego

typu świadczeń. Powodowy Szpital pełnił bowiem obowiązkowe dyżury dla całej

aglomeracji województwa łódzkiego. Zdecydowana większość ponadlimitowych

świadczeń medycznych powstała w następstwie przyjmowania pacjentów w czasie

tzw. „ostrych" dyżurów. Pacjenci ci byli przywożeni do powodowego Szpitala przez

karetki transportu ratownictwa medycznego. Mimo więc wyczerpania umówionych

limitów Szpital przyjmował tych pacjentów, ponieważ brak było specjalistycznych

jednostek służby zdrowia, do których mogli by oni zostać odesłani, a przede

wszystkim dalsze ich przewożenie groziło utratą ich życia.

Sąd Apelacyjny stwierdził, że w tego rodzaju sytuacjach ma zastosowanie

art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej nakładający

na zakład opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia świadczenia

medycznego oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza

i dentysty, z którego wynika obowiązek lekarza udzielenia pomocy lekarskiej

w każdym przypadku, gdy zwłoka mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty

życia. Zdaniem Sądu z powołanych przepisów wynika, że pozwany Narodowy

Fundusz Zdrowia ma zasadniczy obowiązek organizacji opieki zdrowotnej

zapewniającej wszystkim ubezpieczonym dostęp do świadczeń zdrowotnych. O ile

wiec umowa przewiduje limity świadczeń, to obowiązkiem NFZ jest stworzenie

zabezpieczeń organizacyjnych, tak aby każdy pacjent miał zapewniony dostęp do

odpowiednich świadczeń zdrowotnych, w sytuacjach nie cierpiących zwłoki z uwagi

na zagrożenie życia i zdrowia. Określenie w umowie między NFZ a zakładem opieki

zdrowotnej ilościowego limitu świadczeń zdrowotnych, bez ustalenia niezbędnych

procedur na wypadek wyczerpania limitu, stanowi nadużycie, wynikającego z art.

53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

5

zdrowotnym, obowiązku określenia w umowie zakresu udzielonych świadczeń

i kwoty maksymalnej świadczeń NFZ wobec świadczeniodawcy. Sąd Apelacyjny

uznał, że klauzulę umowy ograniczającą się jedynie do wskazania ilościowego

limitu świadczeń, należy uznać za niedopuszczalną i dotkniętą nieważnością na

podstawie art. 58 § 3 k.c., w zakresie dotyczącym świadczeń zdrowotnych, nie

cierpiących zwłoki ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Z tego powodu

stronie powodowej przysługuje umowne wynagrodzenie za ponadlimitowe

świadczenia udzielone w takich warunkach.

W skardze kasacyjnej pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia - Odział

Wojewódzki wniósł o uchylenie i zmianę wyroku Sądu drugiej instancji oraz

uwzględnienie jego apelacji. Skarga została oparta na podstawie naruszeń

przepisów prawa materialnego oraz przepisów postępowania tj.:

1. art. 58 § 3 k.c. poprzez błędną wykładnie i niewłaściwe zastosowanie

przez przyjęcie, że Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do zapłaty za

świadczenia zdrowotne także wówczas, gdy na te świadczenia nie została zawarta

umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych.

2. art. 3531

k.c. poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie

w wyniku przyjęcia, że Narodowy Fundusz Zdrowia zobowiązany jest do zapłaty za

świadczenia zdrowotne także wówczas, gdy na te świadczenia nie została zawarta

umowa o udzielenie świadczeń zdrowotnych.

3. art. 233 k.p.c. przez jego błędną wykładnię i niewłaściwe

zastosowanie.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Istota sporu w rozpoznawanej sprawie sprowadza się do kwestii, czy

pozwany ma obowiązek zapłaty za udzielone przez powoda w 2004 roku

świadczenia zdrowotne, które przekroczyły limit takich świadczeń określonych

umową zawartą pomiędzy powodem a Narodowym Funduszem Zdrowia. Właściwą

ustawą, obowiązującą w czasie gdy były wykonywane umowy nr

051/110013/03/010/04 i nr 051/110013/11/000/04, była ustawa z dnia 6 lutego

1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze

zm.). Na gruncie tej ustawy jedyną podstawą sfinansowania przez Narodowy

6

Fundusz Zdrowia kosztów udzielonych przez powoda świadczeń zdrowotnych były

wymienione umowy. Przepisy art. 4 i 53 wskazanej ustawy określają wyraźnie, że

Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje świadczenia zdrowotne w ramach

posiadanych środków na podstawie umowy zawartej z zakładem opieki zdrowotnej,

która określa między innymi rodzaj i zakres udzielanych świadczeń oraz

maksymalną kwotę zobowiązań funduszu wobec świadczeniodawcy.

Podstawowe znaczenie dla rozstrzygnięcia postawionego wyżej problemu

ma okoliczność, że treść stosunku prawnego pomiędzy stronami, którego źródłem

jest umowa o świadczenie usług zdrowotnych, wyznacza nie tylko sama umowa,

ale także w niektórych sytuacjach, wprost przepis ustawy. Zgodnie bowiem z art. 56

k.c. czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej wyrażone ale również

wynikające z ustawy, zasad współżycia społecznego i z ustalonych zwyczajów.

Przepisem, z którego wyprowadzić należy obowiązek Narodowego

Funduszu Zdrowia do sfinansowania udzielonych świadczeń zdrowotnych

w warunkach nie cierpiących zwłoki jest art. 7 ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91 z 1991 r. poz. 408 ze zm.). Przewiduje

on, że żadna okoliczność nie może stanowić podstawy do odmowy udzielenia

świadczenia zdrowotnego, jeżeli dla osoby zgłaszająca się do zakładu opieki

zdrowotnej natychmiastowe jego udzielenie jest niezbędne ze względu na nagłe

zagrożenie życia lub zdrowia. Nie ulega więc wątpliwości, że jeżeli do zakładu

opieki zdrowotnej zgłosi się osoba, której świadczenie zdrowotne, zgodnie z art. 7

wspomnianej ustawy, musi być udzielone natychmiast zakład nie może odmówić

jego udzielenia. Obowiązek wyrażony w art. 7 znajduje potwierdzenie w art. 30

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst

Dz. U. z 2005 r. Nr 226 poz. 1943 ze zm.). W zakresie dotyczącym wynagrodzenia

za świadczenia zdrowotne spełnione w przypadkach objętych przepisami art. 7 i art.

30 wymienionych ustaw treść stosunku zobowiązaniowego powstałego

w następstwie zawarcia umowy, określały więc z mocy art. 56 k.c. także te

przepisy, a nie tylko postanowienia umowy zawartej między stronami (por. wyroki

Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz.

157, z dnia 4 marca 2005 r. III CK 397/04, z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03

z dnia 5 sierpnia 2004, III CK 365/03, z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02,

7

niepublikowane, wyrok SN z dnia 13 lipca 2005 r. I CK 18/05 – OSP 2006, nr 6,

poz. 70, wyrok SN z dnia 3 XI 2004 r. III CK 546/03 – nie publ., wyrok SN z dnia

5 XI 2003 r. IV CK 189/02 – nie publ.).

Skoro istnieje ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń

opieki zdrowotnej, a obowiązek sfinansowania udzielonych ubezpieczonym przez

zakłady opieki zdrowotnej świadczeń spoczywa na Narodowym Funduszu Zdrowia,

to należy uznać, że zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o zapłatę

za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji określonej

w art. 7 u.z.o.z.

Na tle powyższych rozważań za chybione należy uznać przedstawione przez

powoda w skardze kasacyjnej zarzuty naruszenia art. 58 § 3 k.c. i art. 3531

k.c.

Skarżący oparł bowiem konstrukcję skargi na założeniu, że na będące źródeł sporu

ponadlimitowe świadczenia zdrowotne, pomiędzy Wojewódzkim Szpitalem

Specjalistycznym […] a Narodowym Funduszem Zdrowia, nie została zawarta

umowa. Założenie to jest błędne, ponieważ w rozpatrywanej sprawie Sądy obu

instancji ustaliły, a nastąpiło to m.in. na podstawie przyznania tej okoliczności przez

pozwanego, że strony związane były umowami nr 051/110013/03/010/04 i nr

051/110013/11/000/04 o świadczenie usług zdrowotnych.

Nawet pomijając ten fakt, podniesione przez skarżącego zarzuty zawierają

w sobie wewnętrzną sprzeczność. Gdyby bowiem uznać, tak jak chce tego

skarżący, że Sąd Apelacyjny przyjął, iż Narodowy Fundusz zdrowia zobowiązany

jest do zapłaty za świadczenia zdrowotne mimo niezawarcia na te świadczenia

przez strony umowy, to wtedy przepisy art. 58 § 3 k.c. i art. 3531

k.c. nie miałyby

w sprawie zastosowania. Nie można by bowiem mówić o naruszeniu tych

przepisów w sytuacji, gdyby umowa nie została zawarta.

Zauważyć można, że nasuwającą się w sprawie wątpliwością była kwestia,

czy wszystkie wykonane przez powoda świadczenia zdrowotne, za które domagał

się zapłaty, były wykonane w warunkach określonych w art. 7 z dnia 31 sierpnia

1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Kwestia nie została jednak podniesiona

przez skarżącego w ramach zarzucanej podstawy naruszenia prawa materialnego,

a zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. nie podlegał uwzględnieniu.

8

Zaskarżony wyrok został wydany w dniu 21 lutego 2006 r., a zatem do skargi

kasacyjnej miał zastosowanie kodeks postępowania cywilnego w brzmieniu

nadanym ustawą z dnia 22 grudnia 2004 r. o zmianie ustawy kodeks postępowania

cywilnego oraz ustawy – prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. z 2005 r. Nr

13, poz. 98), w tym art. 3983

§ 3 k.p.c., według którego podstawą skargi kasacyjnej

nie mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów.

Z tych względów skarga kasacyjna podlega oddaleniu (art. 39814

k.p.c.).

jc