II CSK 287/06

Sygn. akt II CSK 287/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 grudnia 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Helena Ciepła (przewodniczący)

SSN Maria Grzelka (sprawozdawca)

SSN Grzegorz Misiurek

w sprawie z powództwa Międzynarodowe Centra Dializ Polska

Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 12 grudnia 2006 r.,

skargi kasacyjnej strony pozwanej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 6 grudnia 2005 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

W wyroku z dnia 27 czerwca 2005 r. Sąd Okręgowy w Ł. zasądził

od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia na rzecz powoda

Międzynarodowych Centrów Dializ Polska Spółka z o. o. w W. kwotę 446.350 zł

wraz z odsetkami.

Sąd Okręgowy ustalił, że powód utworzył Niepubliczny Zakład Opieki

Zdrowotnej Międzynarodowe Centrum Dializ P. Zakład ten uzyskał wpis w rejestrze

zakładów opieki zdrowotnej w dniu 4 października 2001 r. Zgodnie ze statutem

celem działalności Zakładu jest udzielanie ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych

w zakresie dializoterapii i nefrologii. W dniu 27 grudnia 2001 r. powód zawarł z

pozwanym Narodowym Funduszem Zdrowia umowę nr 051/210192/41/02 o

udzielanie przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Międzynarodowe Centrum

Dializ P. świadczeń zdrowotnych w zakresie hemodializ. Umowę tę strony

przedłużyły dwoma aneksami odpowiednio do dnia 31 marca 2003 r., a następnie

do dnia 31 grudnia 2003 r. Dochodzona przez powoda należność stanowi

równowartość wykonanych ponad limity określone w powyższej umowie świadczeń

medycznych z zakresu hemodializy w ilości 2289 zabiegów.

Sąd pierwszej instancji przyjął za podstawę prawną rozstrzygnięcia art. 354

§ 1 k.c. Uznał, że strony łączyła umowa zawierająca elementy przewidziane w art.

53 ust. 4 ustawy z dnia 5 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym. Umowa ta wyznaczyła zakres zobowiązań pozwanego,

a niedotrzymanie przez niego warunków zobowiązania stanowi o naruszeniu art.

354 k.c. Sąd podkreślił, że usługi medyczne prowadzone przez powoda są

usługami szczególnego rodzaju, ponieważ należą do zabiegów ratujących życie.

Art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP gwarantuje każdemu pacjentowi prawo do opieki

medycznej. Ustalenie więc w drodze umowy maksymalnego i ostatecznego pułapu

tego typu świadczeń, za które obowiązany jest zapłacić Narodowy Fundusz

Zdrowia, pozostawało by w sprzeczności z tym przepisem oraz przepisami ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej. Stanowisko pozwanego, który, z jednej strony

odmawia dokonania zapłaty z świadczone usługi medyczne, z drugiej zaś strony

3

obciąża powoda odpowiedzialnością za zaniechanie wykonania zabiegów, jest

sprzeczne z zasadami współżycia społecznego.

Apelację od wyroku Sądu Okręgowego wniósł pozwany. Zarzucił naruszenie

przepisów prawa materialnego: art. 354 § 1 k.c.; art. 68 ust. 1 i 2, art. 8 ust. 2, art.

216 Konstytucji RP; przepisów ustawy z dnia 5 grudnia 1995 r. o zawodzie lekarza

i dentysty; przepisów ustawy z dnia 31 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej art. 114, art. 132 ust. 1 i 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych oraz naruszenie prawa

procesowego tj. art. 328 § 2 k.p.c. Wniósł o zmianę wyroku i oddalenie powództwa

lub uchylenie wyroku Sądu Okręgowego i przekazanie sprawy do ponownego

rozpoznania.

Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 6 grudnia 2005 r. oddalił apelację

pozwanego, zgodził się jednak z zastrzeżeniami apelacji co do podstawy prawnej

żądania przyjętej przez Sąd pierwszej instancji. Stwierdził, że roszczenie powoda

należało rozpatrzyć w nawiązaniu do przepisów art. 353 k.c. i stosownych

przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej.

Zdaniem Sądu drugiej instancji przepis art. 3531

k.c. zakłada swobodę stron

w kształtowaniu stosunków umownych. W świetle tego przepisu nie ma więc

przeszkód dla ustalenia w umowie między świadczeniodawcą a Narodowym

Funduszem Zdrowia (wcześniej Kasami Chorych) limitów świadczeń zdrowotnych.

Konieczność ustalenia maksymalnej kwoty zobowiązania NFZ wobec

świadczeniodawcy wynika z art. 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. W związku z tym NFZ nie ma

obowiązku zapłaty za świadczenia medyczne wykonane ponad wyznaczony

umownie limit. W ocenie Sądu Apelacyjnego świadczenia medyczne udzielone były

jednak w warunkach szczególnych tzn. były to świadczenia ratujące życie lub

zdrowie pacjentów. Art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 1991 r.

nr 91, poz. 408 ze zm.) nakłada na zakład opieki zdrowotnej bezwzględny

obowiązek udzielenia tego rodzaju świadczeń. Konieczność udzielenia pomocy

lekarskiej w przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować

4

niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia, przewiduje także art. 30 ustawy z dnia

5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst. Dz.U. 2005, nr

226, poz. 1943 ze zm.). W tych warunkach, w myśl przepisów ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, na NFZ spoczywa obowiązek

organizacji opieki zdrowotnej tak, aby zapewnić wszystkim ubezpieczonym

odpowiedni dostęp do świadczeń zdrowotnych. Umowy ze świadczeniodawcami

mogą określać limity ilościowe świadczeń, jednak w takim wypadku NFZ jest

obowiązany stworzyć takie zabezpieczenie organizacyjne, aby w sytuacjach

zagrożenia życia lub zdrowia, realne było udzielenie pacjentom niezbędnych

świadczeń zdrowotnych. W rozpoznawanej sprawie, w umowie łączącej strony,

kwestia świadczeń medycznych nie cierpiących zwłoki i podlegających wykonaniu

po wyczerpaniu umownego limitu, została pominięta. Klauzula umowy pomiędzy

stronami ograniczała się jedynie do wskazania ilościowego limitu. W tej sytuacji

należy uznać ją za niedopuszczalną i dotkniętą nieważnością na podstawie art. 58

§ 3 k.c. W konsekwencji powodowi przysługiwało umowne wynagrodzenie za

wszystkie świadczenia, również świadczenia ponadlimitowe, ale udzielone z uwagi

na zagrożenie życia lub zdrowia pacjentów.

W skardze kasacyjnej pozwany wniósł o uchylenie i zmianę wyroku Sądu

drugiej instancji oraz o uwzględnienie apelacji. Powołał się na naruszenie prawa

materialnego:

- art. 58 § 3 k.c. poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe stosowanie

tego przepisu poprzez przyjęcie, że umowy o udzielenie świadczeń zdrowotnych

zawarte przez Narodowy Fundusz Zdrowia z zakładem opieki zdrowotnej są

nieważne w części określającej maksymalną kwotę zobowiązań funduszu

w przypadkach świadczeń zdrowotnych wykonywanych w stanach zagrożenia

życia i zdrowia.

- art. 3531

k.c., poprzez przyjęcie, że Narodowy Fundusz Zdrowia

zawierając umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych wraz z określeniem

maksymalnych kwot zobowiązań, postępuje niezgodnie z zasadą swobody umów.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

5

W orzecznictwie Sądu Najwyższego nie budzi wątpliwości, że stosunek

miedzy Narodowym Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą usług medycznych,

którym z reguły jest zakład opieki zdrowotnej, ma charakter umownego

zobowiązania. Jego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia

prawa cywilnego, a postanowienia umowy mają co do zasady charakter wiążący

(por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, Biuletyn

S.N. 2004, nr 1, s. 11 i z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03 oraz z dnia

21 grudnia 2004 r., l CK 320/04 niepublikowane).

Umowa zawarta pomiędzy stronami w dniu 27 grudnia 2001 r. podlegała

regulacji ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

(Dz.U. nr 28, poz. 153 ze zm.). W art. 4 ust. 3 ustawa ta stanowiła, że świadczenia

zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w ramach środków finansowych

posiadanych przez kasę chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia) i powinny

odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej oraz nie przekraczać koniecznej

potrzeby. Kierując się ujętym w tym przepisie ograniczeniem, Narodowy Fundusz

Zdrowia zawiera umowy o udzielenie świadczeń oraz, po zasięgnięciu wymaganych

prawem opinii, na podstawie art. 53 ust.1 i 2 z dnia 6 lutego 1997 r. o

powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym określa zasady dostępności świadczeń

zdrowotnych i sposoby rozliczania ich kosztów. Powołane wyżej przepisy wskazują,

że umowy pomiędzy świadczeniodawcami a NFZ są zawierane w określonych

warunkach organizacyjno - finansowych służby zdrowia i muszą odpowiadać

wymogom zawartym w przepisach regulujących działanie jej jednostek. Skoro

jednym z takich wymogów jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach

środków finansowych posiadanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, to

niewątpliwie powodować może to różnego rodzaju ograniczenia, w tym

ograniczenia co do ilości, rodzaju, czasu świadczenia i konieczność określania

zasad dostępności usług. Art. 53 ust. 4 powołanej ustawy wskazuje, jakie

postanowienia powinny w szczególności znaleźć się w umowach zawieranych

między NFZ a świadczeniodawcami. Wymienia się rodzaj i zakres świadczonych

usług, warunki i zasady udzielania świadczeń oraz maksymalną kwotę

zobowiązania NZF wobec świadczeniodawcy. Postanowienia tej treści muszą więc

regulować rozmiar i charakter świadczonych usług, przy czym sposób ich

6

określenia pozostawiony został samym stronom. Całość tych unormowań

odpowiadała regulacji art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią tego artykułu pacjent ma prawo do świadczeń

zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji

ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń - do korzystania

z rzetelnej, opartej na wiedzy medycznej procedury ustalającej kolejność dostępu

do tych świadczeń w ramach tworzenia tzw. „kolejki medycznej".

Należy więc stwierdzić, że wynegocjonowane i zamieszczone w umowie

postanowienia wiążą obie strony i określają zakres zobowiązań Narodowego

Funduszu Zdrowia wobec Międzynarodowych Centrów Dializ Polska Spółka z o. o.

w W. Strona pozwana co do zasady była obowiązana do świadczeń finansowych

tylko w zakresie ustalonych w umowie limitów ilościowych świadczeń medycznych z

zakresie hemodializy i nie można jej zarzucić, że zawierając umowę postąpiła

niezgodnie z zasadą swobody umów lub, że umowa była nieważna.

Zasada ta jednak nie znajdowałaby zastosowania gdyby okazało się, że

ponadlimitowe świadczenia ze strony powoda udzielone zostały w warunkach

nagłego zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów. W art. 56 k.c. stanowi się, iż

czynności prawne wywołują skutki nie tylko w nich wyrażone, ale również te, które

wynikają z ustawy. Dlatego zakres obowiązku Narodowego Funduszu Zdrowia

wobec podmiotów świadczących usługi medyczne obejmuje także te świadczenia

zdrowotne, które świadczeniodawca zobowiązany był wykonać z mocy ustawy.

Chodzi o świadczenia wykonane w warunkach określonych w art. 7 ustawy z dnia

z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz w art. 30 ustawy

z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, to jest

w przypadkach nagłych zagrożenia zdrowia lub życia ludzkiego. W określonych

w powyższych przepisach sytuacjach na lekarzy i zakłady opieki zdrowotnej

nałożony jest wprost bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej.

Koszty świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach przymusu

ustawowego należy, zgodnie z art. 56 k.c., włączyć do skutków jakie wywołuje

umowa zawarta między NFZ a świadczeniodawcą i obciążyć nimi Narodowy

Fundusz Zdrowia, jako podmiot zarządzający środkami publicznymi, z których

powinny być one pokryte (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 15 grudnia 2005 r.,

7

II CSK 21/05, OSNC 2006, nr 9, poz. 157, z dnia 4 marca 2005 r. III CK 397/04,

z dnia 16 czerwca 2004 r. III CK 143/03 z dnia 5 sierpnia 2004, III CK 365/03,

z dnia 5 listopada 2003 r., IV CK 189/02, niepublikowane, wyrok SN z dnia 13 lipca

2005 r. I CK 18/05 – (OSP 2006 nr 6, poz. 70) wyrok SN z 3.XI.2004 r. III CK

546/03 – nie publ., wyrok SN z dnia 5 listopada 2003 r. IV CK 189/02 nie publ.).

W toku postępowania przed Sądami obu instancji nie zostało wykazane, czy

świadczenia zdrowotne będące zabiegami hemodializy wypełniają przesłanki

świadczeń dotyczących przypadków przewidzianych w art. 7 ustawy z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej oraz w art. 30 ustawy z dnia

5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Niewątpliwie świadczenia

te mają, charakter zabiegów medycznych ratujących życie pacjenta, lecz nie

wyjaśniono, czy miały one charakter zabiegów medycznych w przypadkach

nagłych, wymagających natychmiastowego udzielenia pomocy. Ma to decydujące

znacznie dla oceny zakresu zobowiązań Narodowego Funduszu Zdrowia wobec

Międzynarodowych Centrów Dializ Polska Spółka z o. o. W.

W rozpoznawanej sprawie strona pozwana byłaby zobowiązana do zapłaty

kwoty 446.350 zł. za wykonane przez stronę powodową specjalistyczne

świadczenia medyczne w zakresie hemodializy przekraczające zakres ustalony

w umowie, gdyby chodziło o świadczenia wykonane w warunkach przymusu

ustawowego, o których mowa w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art.

30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Zgodnie z art. 6 k.c. ciężar

dowodu w tym zakresie obciąża stronę powodową.

Z tych względów należało uznać za skuteczny zgłoszony w skardze

kasacyjnej zarzut dokonania przez Sąd Apelacyjny błędnej wykładni wskazanych

przez skarżącego przepisów, co prowadzi do uchylenia wyroku tego Sądu

i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania (art. 39815

§ 1 k.p.c.).

db