V CSK 360/06

Sygn. akt V CSK 360/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 grudnia 2006 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Maria Grzelka

SSN Grzegorz Misiurek

w sprawie z powództwa A.M., działającej w imieniu własnym

i małoletniego M.K.

przeciwko M.K. i Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej […] w

likwidacji

przy uczestnictwie interwenientów ubocznych: "I." S.A. i „P.” S.A.

o zapłatę i ustalenie,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 19 grudnia 2006 r.,

skargi kasacyjnej powodów od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 5 kwietnia 2006 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego jej rozpoznania oraz

rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki A.M. i

orzekł o kosztach procesu za instancję apelacyjną. Podzielił w całości ustalenia

dokonane przez Sąd Okręgowy na podstawie historii choroby z gabinetu dr J.K.

odnośnie przebiegu opieki tej lekarki nad powódką w początkowym okresie ciąży,

a następnie przebiegu opieki sprawowanej – od dnia 16 marca 1999 r. przez

pozwaną M.K. W wywiadzie powódka zgłosiła wówczas przebyte w 1995 r. leczone

szpitalnie kłębuszkowe zapalenie nerek, o nieustalonej przyczynie oraz przebytą

w 1998 r. apendektomię. Powódka nadto podała, iż pracuje w warunkach

szkodliwych i dojeżdża daleko do pracy. Data porodu, w oparciu o ostatnią

miesiączkę, została ustalona na 24 czerwca 1999 r. Szczegółowy przebieg

kolejnych wizyt powódki u tej pozwanej i uzyskiwane przez nią wyniki badań były w

zasadzie poprawne. Podczas kolejnej wizyty u pozwanej zalecono powódce

zgłoszenie się na oddział położniczy z chwilą wystąpienia akcji porodowej lub 7 dni

po przewidywanym terminie porodu. Pozwana trzykrotnie wykonywała powódce

badanie USG oraz - w dniu 19 czerwca 1999 r. – jednorazowo badanie KTG.

Wykonywano również u powódki badania laboratoryjne i pomocnicze. W karcie

choroby powódki, z gabinetu ginekologicznego pozwanej, odnotowano, iż wystąpiło

miernego stopnia nadciśnienie ciążowe oraz białkomocz, a od 33 tygodnia ciąży

cechy porodu przedwczesnego - skrócenie szyjki oraz rozwarcie kanału szyjki.

Sąd Okręgowy, w oparciu o kartę położniczą oraz kartę informacyjną z SP

ZOZ Szpitala Rejonowego, ustalił także przebieg porodu. W dniu 30 czerwca 1999

r., po przyjęciu powódki na Oddział, rozpoznano 42 tydzień ciąży, ułożenie jednego

żywego płodu podłużne główkowe. Podczas pobytu w szpitalu wykonano u powódki

badanie USG, podczas którego wiek ciąży oceniono na 38 tydzień, a przewidywany

termin porodu na 12 lipca 1999 r. W uwagach do badania stwierdzono, m.in., liczne

złogi na przedniej ścianie łożyska. Do dnia 13 lipca 1999 r. wykonywano powódce

szereg badań, których wyniki były prawidłowe. Nadal jednak brak było akcji

skurczowej. Odnotowano, że pacjentka, z niepewnym terminem porodu, czuje się

dobrze. Wykonano aminoskopię i uwidoczniono czyste wody płodowe. W dniu 14

lipca 1999 r. obraz KTG był prawidłowy, a akcja serca płodu wynosiła 140/min. O

3

godzinie 23:15 powódka zgłosiła odpłynięcie płynu owodniowego, ruchy płodu czuła

dobrze, akcja serca płodu wynosiła 140/min. Płyn owodniowy miał zabarwienie

zielonkawe i odpłynął w dużej ilości. Skurcze macicy pojawiały się co 10-15 minut.

Zalecono obserwację akcji serca płodu, wykonanie KTG oraz obserwację postępu

porodu na sali porodowej. Kolejne pomiary akcji serca płodu wskazywały jej

miarowe tempo. O godz. 4:50 powódka urodziła siłami natury syna - żywego i

donoszonego o wadze 3.100 g, który początkowo oceniony został na 3 pkt w skali

Apgar. Po odpępnieniu dziecka przystąpiono do jego wentylacji, wezwano

pediatrę, podano do żyły pępowinowej adrenalinę i dwuwęglan sodu. Po 5 minutach

oceniono dziecko na 6 pkt w skali Apgar i zabrano je na Oddział Noworodków.

Po 10 min. od porodu urodziło się łożysko z wieloma złogami wapnia. Błony

płodowe powódki były zielone, gęste i rwące się. Noworodek w stanie ciężkim

został przewieziony na OIOM w O. z rozpoznaniem zamartwicy urodzeniowej,

niedotlenienia wewnątrzmacicznego oraz podejrzeniem krwawienia dokomorowego

i sepsy.

Od chwili porodu do 17 września 1999 r. syn powódki przebywał w CM w O.

na OIOM dla Dzieci, z rozpoznaniem niedotlenienia okołoporodowego, encefalopatii

niedokrwienno-niedotlenieniowej, zapalenia płuc, drgawek, wodogłowia

nieaktywnego, anemii. Następnie przeniesiony został na Oddział Pediatryczny

Dzieci Młodszych w CM w O., gdzie przebywał do 29 września 1999 r.

Na przestrzeni lat 2000 i 2001 był wielokrotnie hospitalizowany, co znalazło

potwierdzenie w dokumentacji medycznej. Sąd Okręgowy ustalił także okoliczności

dotyczące pracy powódki związanej z użyciem tylko w śladowych ilościach kleju

produkcji niemieckiej na bazie acetonu i octanów.

W oparciu o opinię biegłych, którą Sąd Okręgowy w całości podzielił, i która

stała się podstawą jego oceny, Sąd ten ustalił istnienie prawdopodobieństwa

związku przyczynowego między aktualnym stanem zdrowia małoletniego M.K. i

jego stanem zaraz po porodzie a przebiegiem porodu. Jednakże Sąd Okręgowy

uznał, że sam poród, jak i wcześniejsza opieka nad powódką, były prawidłowe.

Wskazał w ślad za biegłymi, że niska punktacja w skali Apgar w większości

przypadków jest związana z okresowym niedotlenieniem mózgu w trakcie porodu.

Zawsze w przypadku niskiej punktacji w skali Apgar oraz stwierdzenia w dalszym

4

rozwoju zaburzeń neurologicznych i zaburzeń w rozwoju psychicznym dziecka

można przypuszczać, że jest to związane przyczynowo z przebytym porodem, co

jednak nie oznacza, iż poród był źle prowadzony. Prowadząc poród z zachowaniem

zasad sztuki lekarskiej, nie zawsze można uniknąć powikłań około- i

poporodowych, niemożliwych do przewidzenia w trakcie porodu. Według opinii

biegłych przez cały czas porodu nie wystąpiły cechy zagrożenia, które wymagałyby

interwencji, jednak pomimo tego noworodek urodził się w złym stanie. W świetle

braku cech zagrożenia płodu zmiany chorobowe, które rozwinęły się u dziecka,

należy potraktować jako nieszczęśliwe powikłanie prawidłowo przeprowadzonego

porodu, a nie jako błąd w sztuce lekarskiej czy też zaniedbanie. W ślad za opinią

biegłych Sąd Okręgowy stwierdził, iż postępowanie personelu medycznego Szpitala

Rejonowego w K. było adekwatne do stanu ciężarnej i płodu, a wyczekiwanie na

samoistną akcję porodową było uzasadnione ostatecznie ustalonym terminem

porodu. Sąd Okręgowy z powołaniem się na opinię biegłych podniósł, że wątpliwy

termin porodu sam w sobie nie jest wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego,

tym bardziej że poród zabiegowy niesie ze sobą ryzyko powikłań zarówno dla

matki, jak i dla dziecka. W pierwszej kolejności zawsze rozważa się poród drogami

natury, zaś operacyjne zakończenie ciąży wybiera się wtedy tylko, kiedy istnieje

zagrożenie dla płodu lub matki albo gdy prawdopodobieństwo takich zagrożeń jest

duże, czego nie stwierdzono w przedmiotowym przypadku. Również pojawienie się

na ścianach łożyska złogów, które są stwierdzane stosunkowo często po 30

tygodniu ciąży, samo w sobie nie stanowi wskazania do wykonania cesarskiego

cięcia, a jedynie daje podstawy do wnikliwej obserwacji ciąży i porodu.

Zazielenienie wód płodowych wynikające z oddania przez płód smółki możliwe jest

w ciągu jednego dnia. Może ono świadczyć o niedotlenieniu płodu i wymaga

wzmożonej uwagi w czasie porodu, jednakże bez zaburzeń akcji serca płodu nie

jest wskazaniem do wykonania cesarskiego cięcia. W przedmiotowym przypadku

zazielenienie wystąpiło dopiero w trakcie porodu. Zdaniem biegłych, słusznie

zalecono obserwację akcji serca, obserwację porodu i KTG. Istnieje możliwość,

iż wcześniejszy poród mógłby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu

i encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej, jednakże - zdaniem Sądu

pierwszej instancji - w rzeczonym przypadku nie było wskazań do takiego

5

wcześniejszego rozwiązania drogą cięcia cesarskiego. Sąd Okręgowy wyraził

zapatrywanie, że w tym przypadku nie można stwierdzić jednoznacznych przyczyn

niedotlenienia okołoporodowego. Przebyta na początku ciąży grypa, przeziębienie,

zapalenie nerek, białkomocz i wada rozwojowa siostry powódki (wada genetyczna),

a także ekspozycja powódki przed ciążą i w czasie ciąży na szkodliwe opary,

w szczególności kleje na bazie acetonu i octanów, mogły mieć wpływ na rozwój

płodu zarówno łącznie, jak i każdy z tych powodów osobno. Sąd pierwszej instancji

ustalił również obecną sytuację zdrowotną małoletniego powoda.

Sąd Apelacyjny - po uzupełnieniu postępowania dowodowego – stwierdził,

że Sąd Okręgowy dokonał prawidłowego ustalenia stanu faktycznego i przyjął za

podstawę wyroku zasadniczy - jego zdaniem - dowód w sprawie, tj. opinię

biegłych, która opiera się na dokumentacji medycznej i z której wynika w sposób

niebudzący wątpliwości, że pozwanym nie można przypisać winy. Tym samym

prawidłowo orzekł o oddaleniu powództwa, przyjmując brak podstaw do jego

uwzględnienia wskutek niespełnienia przesłanek odpowiedzialności pozwanych

zgodnie z dyspozycją art. 415 k.c. W ocenie Sądu Apelacyjnego, który podzielił

w tym przedmiocie ocenę Sądu pierwszej instancji, pozwana lekarka M.K.

przeprowadziła z powódką wywiad i zaleciła wszystkie konieczne badania

dodatkowe, na bieżąco wyznaczając kolejne wizyty, zalecając badania i zgłoszenie

się pacjentki do szpitala w dniu 30 czerwca 1999 r., o ile wcześniej nie pojawi się

akcja skurczowa. O najważniejszych czynnikach ryzyka, tj. przebytym przez

powódkę kłębuszkowym zapaleniu nerek z utrzymującym się białkomoczem oraz

grypie, którą powódka przechodziła na początku ciąży, pozwana lekarka wiedziała,

a wskutek nie stwierdzenia w USG wad rozwojowych płodu, wiedza w zakresie

historii chorobowej powódki nie dawała podstaw do podjęcia przez nią innych

działań, niż dokonane. Trafnie zdaniem Sądu Apelacyjnego uznał także Sąd

pierwszej instancji, że nie zasługuje na uwzględnienie zarzut popełnienia przez

pozwaną lekarkę błędu w sztuce lekarskiej w postaci błędnego określenia terminu

porodu. Jak wskazali biegli, ciąża u kobiety mieści się w rozpiętości czasu od 38

do 42 tygodni. Zatem przesunięcie porodu o 3 tygodnie, przy jednoczesnym braku

dokładnej daty poczęcia, mieści się w zakresie czasu przyjętego dla normalnej

6

ciąży i jako takie nie może stanowić samoistnej przyczyny przeprowadzenia

cesarskiego cięcia.

Identyczne stanowisko zajął Sąd Apelacyjny w odniesieniu do zarzutu

zawinienia pozwanego Szpitala. W oparciu o opinię biegłych należy domniemywać

- zdaniem Sądu drugiej instancji – że co do zasady wcześniejsze rozwiązanie ciąży

prawdopodobnie mogłoby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu i encefalopatii

niedokrwienno-niedotlenieniowej, jednakże w przedmiotowym wypadku nie można

stwierdzić tu zaistnienia oczywistego związku przyczynowego. W opinii Sądu

Apelacyjnego personel medyczny szpitala w prawidłowy sposób, na bieżąco,

kontrolował stan ciężarnej i prowadził wnikliwą obserwację pod kątem zagrożenia

matki i płodu. Zabiegowego przeprowadzenia porodu nie wykonuje się w przypadku

braku odpowiednich wskazań, jest to bowiem zabieg, który nosi znamiona ryzyka

tak dla matki, jak i płodu. W przedmiotowej sprawie nie stwierdzono - w ocenie

Sądu Apelacyjnego – przyczyn uzasadniających przeprowadzenie cesarskiego

cięcia. Samo opóźnienie porodu, które w rzeczonej sprawie mieściło się w zakresie

czasu przyjętego dla normalnej ciąży, w sytuacji nie ujawnienia zaburzeń pracy

serca płodu, nie mogło stanowić o konieczności przeprowadzenia porodu metodą

operacyjną. Ponadto, brak stwierdzenia niewydolności łożyska albo niedotlenienia

płodu dodatkowo wykluczały zastosowanie tego sposobu porodu.

Sąd Apelacyjny podzielił także stanowisko Sądu pierwszej instancji, jak

i dodatkowo przesłuchanego biegłego, że wskazaniem do przeprowadzenia

cesarskiego cięcia nie było zielonkawe zabarwienie wód płodowych. W stadium

bezpośrednio poprzedzającym poród naruszenie dobrostanu może zostać

spowodowane silnymi skurczami mięśni macicy. W przedmiotowej sytuacji nie

można jednoznacznie stwierdzić, co było powodem zielonkawego zabarwienia wód

płodowych. Sąd Apelacyjny podzielił pogląd, że gdyby u płodu powstały

niepokojące objawy nie dotlenienia, znalazłoby to potwierdzenie w dokumentacji

z kontroli akcji serca płodu za pomocą odpowiedniej aparatury. W związku

ze stwierdzeniem zielonkawego zabarwienia wód płodowych dopiero w dniu

15 lipca 1999 r., Sądy obu instancji uznały, że przyczyna naruszenia dobrostanu

musiała mieć charakter krótkotrwały. Zielonkawe zabarwienie wód płodowych

w przedmiotowej sytuacji było więc tylko wskazaniem do wnikliwej obserwacji akcji

7

serca płodu. obserwacji postępu porodu i wykonania badania KTG, które to

działania - zdaniem Sądu Apelacyjnego - były przeprowadzone w sposób

prawidłowy i nie kwalifikowały się do przeprowadzenia cesarskiego cięcia, zaś

przyjęta przez personel postawa wyczekująca na poród siłami natury, była w pełni

uzasadniona. Jednocześnie farmakologiczne przyspieszenie porodu, choć

bezskuteczne, stanowiło prawidłowe działanie personelu medycznego.

W konkluzji powyższych ustaleń Sąd Apelacyjny wyraził stanowisko,

że z pewnością można przyjąć, iż niedotlenienie płodu nie było skutkiem błędów

w sztuce lekarskiej, a jedynie konsekwencją „nieszczęśliwego powikłania

prawidłowo prowadzonego porodu".

Skargę kasacyjną wniosła powódka A.M. działająca w imieniu własnym oraz

małoletniego syna M.K.

Skarżąca zarzuciła naruszenie art. 381 k.p.c. przez nie uwzględnienie jej

wniosku złożonego na rozprawie apelacyjnej dnia 5 kwietnia 2006 r.

o dopuszczenie dowodu z opinii innego Instytutu Medycyny Sądowej, pomimo

że potrzeba powołania się na ten dowód wynikła później. Wskazując

w uzasadnieniu skargi kasacyjnej na brak stanowczego stanowiska biegłych co do

postępującego nie dotlenienia płodu oraz brak stanowiska Sądu Apelacyjnego

w przedmiocie złożonego w tej instancji wniosku, skarżąca wniosła o uchylenie

zaskarżonego orzeczenia i przekazanie sprawy właściwemu sądowi drugiej

instancji do ponownego rozpoznania, a także rozstrzygnięcia o kosztach procesu

za instancję kasacyjną.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Lakoniczność wypowiedzi skargi kasacyjnej w przedmiocie zarzucanej

nieprawidłowości postępowania czyni niezbędnym nawiązanie do podjętych

czynności i toku postępowania przed Sądem Apelacyjnym, który uwzględnił

wniosek skarżącej powódki A.M. o przesłuchanie biegłych w drodze pomocy

sądowej w osobie profesora S.S., ewentualnie wyznaczonego przez niego

przedstawiciela zespołu wydającego opinię. Kierownik Katedry i Zakładu Medycyny

Sądowej Uniwersytetu Medycznego, wymieniony profesor S.S., podpisujący

złożoną opinię oraz opinię uzupełniającą - poza uczynioną adnotacją „widziałem”,

8

nie wskazał dziedziny wiedzy, w której jest specjalistą. W toku ustnego

przesłuchania (k. 799) oświadczył, że nie jest specjalistą położnictwa i nie był w

zespole oceniającym przedmiotową sprawę. Z powyższego wynika, że podpisy

złożone na opinii Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej świadczą jedynie o tym, że

opinia ta pochodzi od pracowników, których imiona i nazwiska, a także ich stopnie

naukowe oraz stanowiska służbowe, zostały w niej umieszczone. Osoby te, które

prowadziły badania dokumentów, są pracownikami wskazanego Zakładu. Za treść

tej opinii, wydanej kolektywnie na żądanie Sądu (art. 290 § 1 k.p.c.), odpowiadają

osoby, które przeprowadziły badania merytoryczne. W tych warunkach czynność

w postaci złożenia podpisu także przez Kierownika Zakładu na opinii otrzymanej

przez Sąd pierwszej instancji, jak i wskazana treść jego ustnego zeznania, mogą

być potraktowane – w odniesieniu do udziału przesłuchanego w instancji

apelacyjnej profesora S.S. - jako wyraz dbałości o autorytet kierowanej placówki i

zapewnienie wysokiej jakości opinii. Nie zmienia to jednak faktu, że prof. S.S. był

tylko nosicielem bądź przekazującym treść opinii i stanowiska biegłych, które były

już znane Sądowi drugiej instancji. Trudno zatem podzielić twierdzenia Sądu

Apelacyjnego, jakoby - przy pomocy zeznań także tego biegłego - zostały

wyjaśnione przyczyny powodujące niedotlenienie płodu, a także wszystkie

okoliczności faktyczne niezbędne dla rozstrzygnięcia sprawy. Wydanie opinii przez

placówkę naukową lub naukowo-badawczą dysponującą potencjałem naukowym

lub naukowo-badawczym zwiększa wymagania wobec sądu orzekającego,

zobowiązując go do wnikliwej analizy tej opinii i poprzedzenia jej

kontrolą ustalonych okoliczności sprawy.

Powszechnie uważa się, że odpływ płynu owodniowego zawierającego

smółkę stanowi objaw obligujący lekarza, co podkreślają także złożone w sprawie

opinie, do wykazania określonej miary aktywności – tj. dostosowanej do

indywidualnego przebiegu ciąży i ogólnego stanu matki. Sytuację, w której płyn jest

gęsty, zielony, określa się w literaturze medycznej jako ostatni dzwon alarmowy.

Wedle zapisu z przebiegu porodu zrelacjonowanego w opinii Zakładu (k. 561

odwrót), w dniu 14 lipca 1999 r. o godz. 23.10 stwierdzono wody płodowe gęste

i zielone, natomiast w historii choroby widnieje adnotacja stwierdzająca, że dnia

14 lipca 1999 r. o godz. 23.15 odpłynął zielonkawy płyn owodniowy w dużej ilości.

9

Biegli dostrzegli tę rozbieżność mogącą wskazywać na przewlekłe narastające

niedotlenienie płodu, przebiegające dotychczas bezobjawowo z punktu widzenia

klinicznego, lecz jako miarodajną przyjęli wersję z zapisów na kartach obserwacji

bieżących, że przy pęknięciu pęcherza płodowego odpłynęły w dużej ilości –

zielonkawe wody, zaś gęste zielone wody odpłynęły dopiero po wydobyciu

noworodka (k. 658). Na tym, własnym założeniu, biegli oparli dalsze twierdzenie

opinii oraz swoje fachowe wnioski. Utrwalone jest zapatrywanie, że opinia biegłych

ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego w sprawie materiału

wtedy, gdy potrzebne są do tego wiadomości specjalne. Nie może ona natomiast

być sama w sobie być źródłem materiału faktycznego sprawy ani tym bardziej

stanowić podstawy ustalenia okoliczności będących przedmiotem oceny biegłych.

Ustalenie stanu faktycznego należy do sądu orzekającego, a biegli powinni udzielić

odpowiedzi na konkretne pytania dostosowane do stanu faktycznego sprawy, nie

wyłączając ewentualnego omówienia obu wersji wynikających z przedstawionej

dokumentacji. W przebiegu wolno narastającego i utrzymującego się przewlekłego

niedotlenienia płodu mogły wystąpić przyczyny wywołujące ostre jego

niedotlenienie, nie wyłączając ucisku. Jedną z obiektywnych i najpowszechniej

stosowanych metod diagnostyki niedotlenienia płodu jest badanie równowagi

kwasowo - zasadowej. Biegli nie wskazali przyczyn niedoboru tlenu u płodu,

stwierdzając, że powódka była otoczona właściwą opieka położniczą, w toku której

nie stwierdzono cech niewydolności łożyska lub nie dotlenienia płodu, chociaż

w obrębie łożyska stwierdzono występowanie złogów, co mogło mieć niekorzystny

wpływ na jego funkcje. Powszechnie podzielane jest zapatrywanie, według którego

na największe niebezpieczeństwo związane z istnieniem przewlekłego

niedotlenienia są narażone płody przenoszone, chociażby z tego powodu,

że w związku z nadmierną dojrzałością wzrasta u tych płodów zapotrzebowanie

na tlen. Stąd też w przebiegu ciąży przenoszonej znacznie częściej dochodzi do

zamartwicy wewnątrzmacicznej niż w przypadku innych powikłań ciąży i porodu,

przebiegających również z przewlekłym niedotlenieniem płodu. Literatura

przedmiotu wskazuje, że ciąża, która trwa ponad 42 tygodnie, wiąże się

z podwyższonym ryzykiem komplikacji okołoporodowej. Małoletni M. urodził się w

42/43 tygodniu ciąży. Dominującą przyczyną zwiększonej zachorowalności

10

okołoporodowej jest postępująca niewydolność maciczno-łożyskowa. Panuje

powszechna zgodność co do bardzo ważnej roli łożyska w prawidłowym rozwoju

płodu i wielu różnych oraz doniosłych funkcji jakie pełni ono w czasie życia

wewnątrzmacicznego płodu, z których najważniejszą jest pośredniczenie

w wymianie różnych substancji zarówno od matki do płodu, jak i odwrotnie.

W zaburzeniu tego procesu upatruje się przyczyn wielu niepowodzeń w czasie

ciąży i porodu. Przy wolno narastających zaburzeniach krążenia łożyskowego

częstotliwość serca płodu nie ulega zmianie, czego nie uwzględnili biegli.

Nie można wykluczyć, że relacjonowana przez ciężarną mała aktywność ruchowa

płodu była wynikiem zmniejszonego zaopatrzenia organizmu płodu w tlen.

Powódka A.M., została przyjęta na Oddział Ginekologiczno-Położniczy

Szpitala Rejonowego w K. dnia 30 czerwca 1999 r. z powodu ciąży

przeterminowanej, a termin porodu według ostatniej miesiączki został wyznaczony

na dzień 24 czerwca 1999 r. Fakt, że ciężarna jest w siódmym lub ósmym dniu po

terminie porodu, został potwierdzony w obserwacji z dnia 1 lipca 1999 r. Na

podstawie badania USG wykonanego tego dnia ustalono termin porodu na 12 lipca

1999 r., a w dniu 13 lipca 1999 r. odnotowano, że pacjentka jest z niepewnym

terminem porodu. Według zapisu w karcie położniczej powódka A.M. podała,

że miesiączkowała od 15 roku życia nieregularnie co 20-30 dni. Biegli w złożonej

opinii stwierdzili, że termin porodu był prawidłowo wyznaczony według reguły

Naegelego na dzień 24 czerwca 1999 r. i przyjmując, że pacjentka z reguły miała

30-31 dniowe cykle, stwierdzili, że termin porodu powinien być określony na dzień

27 czerwca 1999 r. Pomijając brak precyzji przy przyjęciu i obliczeniu poprawki na

rozbieżnie wskazywane cykle, w literaturze przedmiotu wskazuje się, że termin

według reguły Naegelego jest środkowym dniem biologicznej normy, w którym

istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia porodu, a nie spodziewanym terminem

porodu. Powyższe stwierdzenia prowadzą zatem do wniosku, że ciąża powódki

powinna być traktowana jako ciąża o nieprawidłowym czasie jej trwania, z

występowaniem podwyższonego ryzyka niepomyślnego wyniku tej ciąży, zwłaszcza

jeśli uwzględnić podnoszone przez pozwanych i stwierdzone przez Sądy obu

instancji warunki środowiskowe, w których powódka A.M. wykonywała pracę.

11

Wykluczając możliwość ustalenia przyczyn niedotlenienia i dalszych

komplikacji Sąd Okręgowy wskazał, że m.in. ekspozycja powódki przed ciążą

i w czasie ciąży na szkodliwe opary, np. kleju na bazie acetonu i octanów czy też

kleju typu „Butapren”, mogły mieć wpływ – każdy z osobna i łącznie - na rozwój

płodu. Jednakże w analizowanym przypadku nie można jednoznacznie stwierdzić

czy pozostają one łącznie lub osobno w związku przyczynowym ze stanem zdrowia

dziecka. Sąd Apelacyjny, aprobując ustalenia i wnioski Sądu niższej instancji,

pozostawił poza oceną konsekwentne twierdzenia powódki „... że gdyby otrzymała

od lekarza prowadzącego ciążę zalecenia o przeciwwskazaniach do wykonywania

pracy w warunkach szkodliwych, to zostałaby przesunięta do pracy w innych

warunkach” (k. 724). Co więcej, pozwana M.K. wskazała (k. 408), że w swojej

praktyce lekarskiej miała do czynienia z pacjentkami zakładu pracy, w którym

pracowała powódka i wiele ciąż (tych pacjentek) zakończyło się niepowodzeniem.

Brak ustaleń co do twierdzeń matki małoletniego M. o nieuprzedzeniu jej

o grożących następstwach kontynuowania dotychczasowego zatrudnienia czyni

niemożliwym odniesienie się do oceny postępowania pozwanej M.K. w aspekcie

jego zgodności z zasadą sumienności zawodowej, etyki lekarskiej oraz godności

zawodowej i zasad wykonywania zawodu w sposób wskazany w Kodeksie Etyki

Lekarskiej oraz w ustawie o zawodzie lekarza. Z powyższych względów

powtarzany wniosek o braku jakichkolwiek zaniedbań prowadzącej ciążę pozwanej

M.K. zawisł w próżni.

Biegli w złożonej opinii, jednoznacznie opowiadający się za postawą

wyczekującą, jednocześnie stwierdzili, że istnieje domniemanie, iż wcześniejsze

rozwiązanie ciąży mogłoby zapobiec niedotlenieniu okołoporodowemu

i encefalopatii niedokrwienno-niedotlenieniowej. Jednakże, zdaniem biegłych, nie

było wskazań do wcześniejszego rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego,

a czynności skurczowej nie udało się wywołać mimo dwukrotnej prowokacji porodu

(obie próby prowokacji porodu okazały się bezskuteczne). Jednakże na podstawie

opinii nie można jednoznacznie wypowiedzieć się co do prawidłowości ich

wniosków, do których sformułowania w istocie ogranicza się stanowisko biegłych,

w sposób ogólny stwierdzających, że próby prowokacji porodu były wykonane

o czasie, lecz bez wskazania, kiedy to nastąpiło, jakie dawki oksytocyny zostały

12

podane. Nie wskazali również przyczyn stwierdzonego braku gotowości skurczowej

macicy na oksytocynę. Stąd podzielone przede Sądy obu instancji wnioski biegłych

co do prawidłowości postępowania podczas porodu i istniejących dużych szans, że

farmakologiczna prowokacja porodu może być skuteczna, jest – nie odosobnionym

wyrazem – nadmiernej ufności w podawane przez nich informacje, bez

sprawdzenia, czy odzwierciedlają one ugruntowany i dostępny lekarzowi stan

wiedzy medycznej w rozważanym zakresie oraz stopień umiejętności, a także

doświadczenia lekarza świadczącego konkretne usługi medyczne. Jak to już

wskazano, łożysko pod koniec ciąży z powodu utraty swych biologicznych

właściwości w sposób naturalny wyczerpuje się jako źródło oksytocynazy,

co powoduje konieczność podania większych dawek oksytocyny w celu wywołania

oczekiwanego rezultatu, który jest uwarunkowany dalszymi składnikami oraz

działaniami nieujawnionymi w opinii. Biegli wielokrotnie wykluczyli podjęcie

radykalnego rozwiązania ciąży przez wykonanie cesarskiego cięcia, a Sądy obu

instancji potwierdziły brak przyczyn uzasadniających przeprowadzenie cesarskiego

cięcia. Oczywiste jest, że wybór metody ukończenia porodu zależy od szczegółowej

analizy przebiegu ciąży i dobrze rozeznanego stanu płodu i matki oraz trafnie

ocenionej aktualnej sytuacji położniczej. Sądy obu instancji pominęły,

że wskazywany przez biegłych odpływ płynu owodniowego gęstego oraz zielonego

pozwala wcześniej przewidywać zagrożenie płodu. Zagrażająca zamartwica

wewnątrzmaciczna płodu stanowiła ze strony płodu wskazanie o charakterze – nie

tylko bezwzględnym, lecz wręcz nagłym - do wykonania tego zabiegu. Biegli nie

przytoczyli jednak konkretnych przeciwwskazań. Obecnie cięcie cesarskie

wykonuje się z szerokich nawet wskazań, a możliwość wystąpienia powikłań

występuje jak w przypadku każdej innej operacji.

Zasięgnięcie opinii placówki naukowej lub naukowo-badawczej zachodzi

wówczas, gdy podlegający ocenie sądu orzekającego problem, ze względu na jego

złożoność, wymaga wyjaśnienia przez specjalistów o szczególnie wysokim

przygotowaniu praktycznym oraz teoretycznym i gdy konieczne będzie

wykorzystanie najnowszych wyników badań naukowych. Nie zwalnia to, oczywiście,

sądu orzekającego od ustalenia w określonym trybie procesowym istnienia lub

nieistnienia okoliczności przytoczonych na uzasadnienie żądania i zarzutów strony

13

przeciwnej, a także ewentualnie innych okoliczności mających znaczenie

dla prawidłowego rozstrzygnięcia sprawy. Prawidłowa ocena przyczyn i skutków

określonego działania lub zaniechania, w obliczu przedstawianego rozbieżnie

zdarzenia, nie jest możliwa w świetle stanu wiedzy w danej gałęzi nauki

i doświadczenia zawodowego w sytuacji, gdy nie ma gwarancji, że przedstawiane

przez biegłych wnioski oraz informacje odzwierciedlają obiektywnie dane oraz fakty,

które miały miejsce w przeszłości.

Konfrontacja ciężkiego stanu noworodka obarczonego tak dużym

wyniszczeniem organizmu, z głoszoną przez biegłych konkluzją, że jest

to nieszczęśliwe powikłanie prawidłowo przeprowadzonego porodu godzi –

w ustalonych okolicznościach tej sprawy – w poczucie bezpieczeństwa pacjentów

i wręcz obniża – w opinii społecznej – ocenę wartości życia i zdrowia dziecka. Strona

powodowa kwestionowała stanowisko biegłych i ustalenia Sądu pierwszej instancji

oraz wnosiła na rozprawie apelacyjnej o przeprowadzenie dowodu z opinii innego

zespołu biegłych. W świetle uregulowania zawartego w art. 381 k.p.c., wskazanego

w skardze kasacyjnej, strona, która powołuje w postępowaniu apelacyjnym fakty lub

dowody, powinna wykazać, że nie mogła ich powołać w postępowaniu przed sądem

pierwszej instancji lub że potrzeba ich powołania wynikła później. Stronę obciąża

obowiązek co najmniej uprawdopodobnienia okoliczności, o których stanowi art. 381

k.p.c. Natomiast obowiązkiem sądu drugiej instancji jest dokonanie wszechstronnej

oceny wykazywanych przez stronę – w toku postępowania apelacyjnego –

okoliczności z punktu widzenia przesłanek przewidzianych w wymienionym przepisie

i podjęcie decyzji o dopuszczeniu lub pominięciu nowych faktów bądź dowodów oraz

uzasadnienie swojej decyzji w tym przedmiocie.

Wobec tego że Sąd Apelacyjny pominął wnioskowany w postępowaniu

apelacyjnym dowód, bez ustosunkowania się do tego wniosku, co stanowi

naruszenie art. 381 k.p.c. wywierające wpływ na wynik sprawy uzasadniało to

uwzględnienie skargi kasacyjnej (art. 39815

k.p.c.) oraz orzeczenie jak w sentencji

wyroku.