II CSK 285/07

Sygn. akt II CSK 285/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 października 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)

SSN Barbara Myszka

SSA Michał Kłos (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa W.K.

przeciwko Szpitalowi Specjalistycznemu w Z.

oraz P. Spółce Akcyjnej

o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 17 października 2007 r.,

skargi kasacyjnej powódki

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 28 grudnia 2006 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego

rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu, pozostawiając temu Sądowi

rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Powódka W.K. w pozwie skierowanym przeciwko Szpitalowi

Specjalistycznemu w Z. oraz P. S.A. wniosła o zasądzenie kwoty 400.000 zł. z

tytułu odszkodowania i zadośćuczynienia oraz renty w wysokości po 1.000 zł.

miesięcznie, płatnej do dnia 10 każdego miesiąca, licząc od daty uchybienia

terminowi płatności. W uzasadnieniu pozwu powódka podniosła, że doznała urazu

jatrogennego w postaci krwiaka okolicy kanału rdzeniowego, który powstał przy

okazji wkłucia igły przy zabiegu znieczulenia podpajęczynówkowego, który to

krwiak nie został w stosownym czasie rozpoznany i nie podjęto w tym kierunku

żadnego leczenia, w następstwie czego krwiak ten zropiał, uciskał na odcinki

rdzenia kręgowego i doprowadził do rozwoju u niej choroby pod nazwą Zespół

Guillain – Barre. Drugim zdarzeniem, na którym powódka opierała

odpowiedzialność strony pozwanej, było zakażenie jej wirusem zapalenia wątroby

typu C. Pozwani wnosili o oddalenie powództwa.

Wyrokiem z dnia 25 stycznia 2005 r., Sąd Okręgowy w Ł. zasądził od

Szpitala Specjalistycznego w Z. i P. S.A. na rzecz W.K. kwotę 7.000 zł.

z ustawowymi odsetkami od dnia 9 października 2002 r. tytułem zadośćuczynienia,

kwotę 1.500 zł. z ustawowymi odsetkami od dnia 9 października 2002 r. tytułem

odszkodowania, stwierdzając, iż zapłacenie przez jednego z pozwanych

zasądzonych kwot zwalnia od obowiązku zapłaty drugiego pozwanego, oddalił

powództwo w pozostałym zakresie oraz orzekł o kosztach procesu.

Sąd ten ustalił, że powódka w trakcie ciąży pozostawała pod opieką lekarza

z prywatnego gabinetu ginekologicznego. W dniu 6 lipca 2000 r. powódka trafiła na

oddział ginekologiczno – położniczy SzS w Z., gdzie – wobec zagrożenia życia

płodu – w dniu 7 lipca 2000 r. wykonano u niej zabieg cesarskiego cięcia. Dalsze

leczenie powódki miało miejsce od dnia 17 lipca do dnia 8 września 2000 r. na

oddziale neurologicznym tego szpitala. Na przełomie lipca i sierpnia u W.K.

zaobserwowano objawy zażółcenia, nastąpił znaczny wzrost transaminaz. W dniu 8

września 2000 r. powódka została przeniesiona do oddziału zakaźnego, gdzie

rozpoznano u niej ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C i zastosowano leczenie

3

interferonem alfa. Kontrolne badania wątrobowe, wykonane w grudniu 2000 r. były

prawidłowe. Badania przeprowadzone w styczniu i marcu 2001 r., a także w

styczniu 2003 r. potwierdziły wyeliminowanie wirusa i wyleczenie. W trakcie

zabiegu cesarskiego cięcia zastosowano u powódki znieczulenie

wewnątrzoponowe, które było bolesne. Podczas wykonywania tego znieczulenia

nie doszło do żadnych uchybień.

Po urodzeniu dziecka powódka poczuła silny ból w okolicy lędźwiowej i bóle

odczuwała w okresie późniejszym. W dniu 13 lipca 2000 r. pobrano u powódki do

badania płyn mózgowo – rdzeniowy, którego wynik – rozszczepienie białkowo –

komórkowe wskazywał na chorobę Guillain – Barre. Na oddziale neurologicznym

zastosowano leczenie w wyniku czego powódka zaczęła chodzić przy pomocy

balkonika. Badanie wykonane w dniu 26 września 2000 r. sugerowało podejrzenie

ropniaka w kanale kręgowym wokół worka oponowego i korzeni nerwów

rdzeniowych na odcinku od Th 12 do L4. Stwierdzono widoczną otoczkę w obrazie

T2, która może odpowiadać naciekowi zapalnemu. Powtórnym badaniem MR

w Klinice Neurochirurgii w dniu 19 października 2000 r. wykluczono obecność

ropniaka w kanale kręgowym.

Zespół Guillain – Barre jest ciężkim, ostro występującym schorzeniem

neurologicznym, którego przyczyną jest ostre zapalenie nerwów na tle

autoimmunologicznym. Etiologia tej choroby nie jest znana, jako czynniki

poprzedzające, tj. czynniki często obserwowane przed wystąpieniem choroby, ale

w świetle obecnej wiedzy medycznej, nie mające udowodnionego związku

przyczynowo – skutkowego z tą chorobą, wymienia się zakażenie wirusowe,

bakteryjne, zabieg chirurgiczny, szczepienia, narażenie na toksyny, ciążę a także

znieczulenie.

W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne, Sąd pierwszej instancji uznał, że

pozwany SzS w Z. ponosi – na podstawie przepisu art. 420 k.c. – odpowiedzialność

za szkodę jakiej powódka doznała w wyniku zakażenia jej wirusowym zapaleniem

wątroby typu C. Odpowiedzialność in solidum za tę szkodę ponosi również

pozwane towarzystwo ubezpieczeniowe. Za bezzasadne natomiast uznał Sąd

Okręgowy roszczenie związane z wystąpieniem u powódki choroby Guillain –

4

Barre. Powódka nie udowodniła, aby choroba ta spowodowana została czynnikami,

za które odpowiedzialny jest szpital.

Wyrokiem z dnia 28 grudnia 2006 r., Sąd Apelacyjny oddalił apelację

powódki od powyższego wyroku.

Sąd drugiej instancji, odwołując się do opinii biegłych anestezjologa

i neurologa, uznał, że zastosowana metoda znieczulenia była właściwa, nie ma

podstaw do uznania, że w kanale kręgowym doszło do powstania krwiaka albo

ropnia, z którymi powódka wiązała rozwój choroby. Sąd ten, z uwagi na zakażenie

powódki w pozwanym szpitalu wirusowym zapaleniem wątroby i uznanie, że

zakażenie wirusowe jest jednym z czynników poprzedzających wystąpienie choroby

Guillain – Barre, z urzędu dopuścił dowód z opinii Instytutu Psychiatrii i Neurologii

na okoliczność ustalenia możliwych przyczyn tej choroby u powódki. W oparciu o

powyższy dowód uznał, że brak jest jednoznacznych przesłanek, które mogłyby

potwierdzić lub zakwestionować wystąpienie u powódki krwiaka. Nie ma również

żadnych podstaw, które mogłyby wykluczyć lub potwierdzić, że przyczyną rozwoju

choroby u powódki było zakażenie jej wirusowym zapaleniem wątroby. Jeśli – w

ślad za rozumowaniem powódki – połączy się zakażenie wirusowym zapaleniem

wątroby z zabiegiem cesarskiego cięcia, to okres pomiędzy tym zdarzeniem a

pojawieniem się u powódki pierwszych objawów choroby byłby zbyt krótki. Bóle

pleców, na które uskarżała się powódka podczas wykonywania u niej zabiegu

znieczulenia mogą świadczyć o rozwoju już wówczas choroby Guillain – Barre.

Odwołując się do opinii biegłych radiologa i neurochirurga Sąd Apelacyjny uznał

również, że brak jest podstaw, aby przyjąć, że u powódki doszło do powstania

krwiaka, czy też skrwawienia będących następstwem wykonania zabiegu

znieczulenia. Widoczna na zdjęciach hyperintensywna otoczka jest natomiast

naciekiem zapalnym, związanym z Zespołem Guillain – Barre oraz

współistniejącym wirusowym zapaleniem wątroby. Zdaniem Sądu Apelacyjnego

u powódki doszło do wystąpienia kilku czynników ryzyka wystąpienia Zespołu

Guillain – Barre, prawdopodobieństwo spowodowania choroby przez każdy z tych

czynników jest jednakowe, jak również przez każdy inny, nie wymieniony przez

biegłych. Tylko jeden z nich, a mianowicie wirusowe zapalenie wątroby jest przez

pozwany szpital zawinione. Sama możliwość wystąpienia tych czynników nie jest

5

wystarczająca dla uznania odpowiedzialności pozwanego szpitala za stan zdrowia

powódki.

Powyższy wyrok skargą kasacyjną powódka zaskarżyła w całości, opierając

skargę na podstawie naruszenia prawa materialnego, mianowicie przepisu art. 6

k.c. w zw. z art. 361 § 1 k.c., art. 444 § 1 k.c. i art. 445 § 1 k.c. poprzez przyjęcie

stanowiska, że na powódce ciążył obowiązek wykazania, który z ujawnionych

czynników był bezpośrednią przyczyną wystąpienia Zespołu Guillaine – Barre.

W oparciu o powyższą podstawę kasacyjną powódka wniosła o uchylenie

zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do

ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Jak to stanowi przepis art. 361 § 1 k.c., zobowiązany do odszkodowania

ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania,

z którego szkoda wynikła. Adekwatny związek przyczynowo – skutkowy, po myśli

art. 6 k.c., podlega udowodnieniu przez poszkodowanego. Dalsze rozważania

należy poprzedzić przypomnieniem, że - na gruncie tego przepisu - w orzecznictwie

Sądu Najwyższego przyjęto reguły, które w praktyce w sposób znaczący złagodziły

konsekwencje ciężaru dowodowego, spoczywającego na stronie powodowej.

Po pierwsze, uznaje się, że granice wyznaczające możliwości dowodowe

stron na płaszczyźnie art. 361 § 1 k.c. wyznacza aktualny stan wiedzy medycznej.

W konsekwencji nie wymaga się, aby związek przyczynowy pomiędzy

postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny.

W wyroku z dnia 14 października 1974 r., zapadłym w sprawie II CR 415/74

(niepubl.) Sąd Najwyższy uznał, że jeżeli w sprawie ustalono, że stan sanitarny

szpitala był wyjątkowo zły i że mógł doprowadzić do infekcji a zakażenie

rzeczywiście nastąpiło, prawdopodobieństwo związku przyczynowego między złym

stanem sanitarnym a zainfekowaniem organizmu jest tak duże, iż można przyjąć,

że powód spełnił swój obowiązek wynikający z art. 6 k.c. Nie można bowiem

stawiać powodowi nierealnego wymogu ścisłego udowodnienia, jakimi drogami

infekcja przedostała się do organizmu. Dlatego też w takiej sytuacji, jeżeli strona

pozwana twierdzi, iż mimo ustalonego stanu rzeczy infekcja pochodzi z innych

6

źródeł, ciężar dowodu przesuwa się z powoda na pozwanego. Za wystarczające

Sąd Najwyższy uznał udowodnienie związku przyczynowo – skutkowego

z dostateczną dozą prawdopodobieństwa w wyroku z dnia 12 stycznia 1977 r.,

II CR 671/76, (niepubl.). Wysokiego stopnia prawdopodobieństwa wymagał

natomiast Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 27 lutego 1998 r., II CKN 625/97 (PiM

z 1999 r., Nr 3, poz. 130) oraz z dnia 4 listopada 2005 r., V CK 182/05, (niepubl.).

W wyroku z dnia 6 listopada 1998 r., III CKN 4/98, (PiM 1999, nr 3, poz. 135) Sąd

Najwyższy uznał natomiast, że wystarczający jest stopień prawdopodobieństwa

wysokiego, graniczącego pewnością. W orzecznictwie uznano również, że przyjęcie

normalnego związku przyczynowego może nastąpić także w trybie domniemania

faktycznego (art. 231 k.p.c.), w szczególności, że związek taki zachodzi między

zaniedbaniami operującego lub innych funkcjonariuszy służby zdrowia a śmiercią

operowanego, chyba że istniałyby podstawy do wniosku, że zasady medycyny

związek taki wykluczają (tak wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 1972 r., I

CR 516/71, OSNCP 1972, nr 9, poz. 159).

Po drugie, nie wymaga się, aby związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy

wadliwym zastosowaniem określonej procedury medycznej a szkodą miał charakter

bezpośredni. I tak w orzeczeniu Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 1946 r.

przyjęto, że do pomyślenia jest związek przyczynowy między szkodą a zdarzeniem,

jeżeli zdarzenie to pośrednio stworzyło warunki przychylne, albo ułatwiło powstanie

zdarzenia innego lub nawet szeregu innych zdarzeń, z których ostatnie stało się

bezpośrednią przyczyną szkody (PiP 1946, nr 7, s. 114). Podobne stanowisko zajął

Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 21 czerwca 1976 r., IV CR 193/76, (OSPiKA 1977,

z. 6, poz. 106).

Po trzecie wreszcie, w sposób elastyczny, tj. uwzględniający specyfikę

danego stanu faktycznego, ujmuje się zagadnienie ciężaru dowodu. Ilustracją tej

tezy jest wyrok z dnia 20 kwietnia 1982 r., I CR 79/82, (niepubl.). Sąd Najwyższy

uznał, że reguła dotycząca ciężaru dowodu nie może być rozumiana w ten sposób,

że zawsze, bez względu na okoliczności sprawy, spoczywa on na stronie

powodowej. Jeżeli strona powodowa udowodniła fakty przemawiające za

zasadnością powództwa, to na stronie pozwanej spoczywa ciężar udowodnienia

ekscepcji i faktów uzasadniających, jej zdaniem, oddalenie powództwa. Podobne

7

stanowisko zajął Sąd Najwyższy również w przywołanym wyżej wyroku z dnia

14 października 1974 r., II CR 415/74, (niepubl.).

W sposób analogiczny powyższe zagadnienia ujmowane są

w piśmiennictwie. Podkreśla się bowiem, że w tzw. „procesach lekarskich” ustalenie

w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza

a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej

w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego

stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody ma

lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu

prawdopodobieństwa wobec innych czynników powstaje zaniedbanie lekarza.

Podkreśla się również, że żądanie absolutnej pewności związku przyczynowego nie

byłoby ani realne, ani uzasadnione. Dowód zatem, że jakiś inne przyczyny (oprócz

niedbalstwa lekarza) mogły, lecz nie musiały spowodować u pacjenta szkodę, nie

zwolni lekarza od odpowiedzialności. Ani wielość przyczyn, ani zwiększone ryzyko

zabiegu (ze względu na stan zdrowia chorego) nie może wyłączyć

odpowiedzialności lekarza, jeśli przynajmniej jedną z przyczyn jest niedbalstwo.

Dalsze rozważania wypada poprzedzić również wyjaśnieniem kwestii

terminologicznych. Wszyscy biegli, którzy w tej sprawie wydawali opinie, podnosili,

że etiologia choroby, na którą cierpi powódka, nie jest dokładnie poznana. Wśród

czynników infekcyjnych odgrywających istotną rolę znajduje się – obok innych

czynników - m. in. wirusowe zapalenie wątroby typu C. Biegły anestezjolog uznał,

że brak wiedzy o etiologii tej choroby powoduje, że czynniki te możemy ujmować

jedynie w kategoriach czynników poprzedzających, nie zaś przyczyn.

W pozostałych opiniach jednakże biegli w odniesieniu do tych czynników użyli

określenia: „przyczyna”. Kierując się wyżej przedstawioną wykładnią wymogów

stawianych przed poszkodowanym przez art. 6 i 361 § 1 k.c. dokonaną przez Sąd

Najwyższy i doktrynę wypada jednak uznać, że z punktu widzenia reguł

dowodzenia związku przyczynowo – skutkowego wystarczające jest ustalenie, że

dane zjawisko uznawane jest jako czynnik statystycznie poprzedzający rozwój

choroby, będącej źródłem szkody.

8

Opierając się na ocenie całości materiału dowodowego, Sąd drugiej instancji

uznał, że po pierwsze: u powódki mamy do czynienia z wystąpieniem kilku

czynników ryzyka, czy też przyczyn, które uznaje się w nauce za powodujące

chorobę, na którą cierpi powódka. Co istotne - jak wynika z ustaleń faktycznych

poczynionych przez Sąd Okręgowy, podzielonych przez Sąd Apelacyjny - do

zakażenia powódki doszło w okresie od końca lutego do połowy lipca 2000 r.,

podczas gdy operacja dokonana została w dniu 7 lipca 2000 r. Gdyby za moment

zakażenia uznać datę zabiegu cesarskiego cięcia, nie dałoby się uznać jej za

przyczynę choroby. Jeśli jednak do zakażenia doszło wcześniej – a tak przyjęły to

oba Sądy – otwiera się droga dla uznania, że sekwencja czasowa ujawnienia się

wirusowego zapalenia wątroby i zespołu Guillain – Barre może wskazywać na to,

że pierwsza z tych chorób była przyczyną drugiej. Nie ma w tym względzie żadnego

znaczenia, że właśnie z zabiegiem cesarskiego cięcia powódka wiązała zakażenie

jej wirusem.

Twierdzenie, że symptomy, które pojawiły się u powódki w 8 miesiącu ciąży,

tzn. drętwienie kończyn dolnych i częściowo - górnych, mogą świadczyć o rozwoju

już wówczas tej choroby, jest jedynie sugestią, opartą na doświadczeniu

zawodowym jednego z biegłych. Sugestii tej wprawdzie bagatelizować nie ma

powodów, nie mniej jednak nie została ona poparta żadnym materiałem

dowodowym. Sąd drugiej instancji, przytaczając ten pogląd nie przyjął zresztą tego

stwierdzenia w poczet własnych ustaleń, Sąd Najwyższy jest zaś związany stanem

faktycznym ustalonym przez Sądy meriti.

Z ustaleń Sądów meriti wynika zatem, że – wśród kilku współistniejących

czynników, które statystycznie wiąże się z wystąpieniem Zespołu Guillain – Barre,

wystąpiło u powódki, spowodowane przez pozwany szpital wirusowe zapalenie

wątroby. Jest to jednak zarazem czynnik uznany za istotny na tyle, że w ocenie

biegłej neurolog w blisko połowie przypadków wystąpiło przed wystąpieniem

zespołu Guillain - Barre zakażenie wirusowe – (k. 148 akt). Biegły anestezjolog

uznał ten czynnik wręcz jako wymieniany w literaturze medycznej jako

pierwszoplanowy – (k. 174 akt). Z opinii Instytutu Psychiatrii i Neurologii wynika

nawet, że u ok. 2/3 chorych z zespołem Guillain - Barre stwierdza się w wywiadzie

przebycie choroby zakaźnej – (k. 426). Sąd Apelacyjny niedostatecznie rozważył –

9

w świetle wyżej przywołanych wypowiedzi orzecznictwa i doktryny – że jest to

przesłanka, która mogła wskazywać na ten czynnik w większym stopniu, niż na

inne, które u powódki wystąpiły, a które bądź nie wiążą się z działaniami

pozwanego (ciąża powódki), bądź wiążą się, lecz są to zachowania przez personel

medyczny niezawinione (zabieg cesarskiego cięcia, znieczulenie). Brak możliwości

jednoznacznego powiązania tego czynnika z chorobą powódki, który wynika z

aktualnego stanu wiedzy, nie może być – w świetle wyżej przytoczonego dorobku

orzecznictwa - uznany za czynnik przesądzający o niepowodzeniu dowodowym

powódki. Jeśli bowiem uznaje się zakażenie organizmu chorobą wirusową za

statystycznie jedną z najczęściej występujących przyczyn choroby Guillain – Barre

i jeśli brak możliwości ścisłego udowodnienia związku przyczynowo – skutkowego

pomiędzy zakażeniem a szkodą w postaci rozwoju tej choroby jest wynikiem

obecnego stanu wiedzy medycznej, to okoliczności te winny były zostać rozważone

przez sąd drugiej instancji na płaszczyźnie art. 6 i 361 § 1 k.c. Brak dostatecznej

oceny tych okoliczności, zwłaszcza w świetle przedstawionego wyżej dorobku

orzecznictwa Sądu Najwyższego i doktryny, pozwala na uznanie zasadności

zarzutu naruszenia przepisów art. 6 i 361 § 1 k.c. a – w konsekwencji – również

pozostałych przepisów wymienionych w ramach zgłoszonej podstawy kasacyjnej.

Powódka nie może natomiast w ramach skargi kasacyjnej zwalczać sposobu

oceny materiału dowodowego, dokonanej przez Sąd Apelacyjny w tej części

w której uznał, że brak jest podstaw dla uznania, że doszło u powódki do rozwoju

krwiaka. Podstawa kasacyjna naruszenia art. 6 k.c. nie może być uzasadniana

zarzutem przekroczenia swobodnej oceny dowodów (wyrok Sądu Najwyższego

z dnia 13 czerwca 2000 r., V CKN 64/00, OSNC 2000, nr 12, poz. 232; wyrok Sądu

Najwyższego z dnia 8 listopada 2005 r., I CK 178/05, niepubl.). Ze zgromadzonego

w sprawie materiału dowodowego wynika również, że u powódki jedynie

podejrzewano wystąpienie ropniaka. Badanie w wyniku punkcji lędźwiowej z dnia

25 września 2000 r. i 19 października 2000 r. wykazało wokół worka oponowego

i korzeni nerwów rdzeniowych na odcinku od Th 12 do L 4 hyperintensywnej

otoczki, która uległa wyraźnemu wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka

kontrastowego. Biegły J.Ł. uznał, że jest to wynikiem współistnienia zespołu i

zakażenia WZW C – (k. 597). Należy przypomnieć, że biegła z instytutu uznała, że

10

dla jednoznacznego stwierdzenia, czy wystąpił ropniak konieczne jest wykonanie

rezonansu i ocena radiologiczna – (k. 503).

Z powyższych przyczyn nie mogła również zostać zaaprobowana przez Sąd

Najwyższy ta część argumentacji, która sugeruje przedostanie się do organizmu

powódki infekcji powodującej wystąpienie Zespołu Guillain – Barre tą samą drogą,

co wirusa powodującego zapalenie wątroby. Powódka zresztą nie oparła skargi

kasacyjnej na zarzucie naruszenia przepisów postępowania.

Z powyższych względów zachodzi konieczność uchylenia wyroku Sądu

Apelacyjnego i przekazania sprawy temu Sądowi do ponownego rozpoznania na

podstawie art. 39815

k.p.c. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono na

podstawie przepisu art. 108 § 2 w zw. z art. 39821

k.p.c.