III CNP 36/13

Sygn. akt III CNP 36/13

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 grudnia 2014 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Barbara Myszka (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Marian Kocon

SSN Marta Romańska

w sprawie ze skargi D. K.

o stwierdzenie niezgodności z prawem prawomocnego wyroku

Sądu Okręgowego w K. z dnia 4 czerwca 2012 r.,

wydanego w sprawie z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddziału

Wojewódzkiego w K.

przeciwko D. K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 9 grudnia 2014 r.,

1. stwierdza, że wyrok Sądu Okręgowego w K. z dnia

4 czerwca 2012 r., w części zasądzającej od D. K. na rzecz

Narodowego Funduszu Zdrowia- Oddziału Wojewódzkiego w K.

kwotę 30 596,45 zł (trzydzieści tysięcy pięćset dziewięćdziesiąt

sześć złotych i czterdzieści pięć groszy) z ustawowymi

odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. (pkt 1. I ) oraz w części

orzekającej o kosztach procesu (pkt 1. III i pkt 3 )

jest niezgodny z prawem;

2

2. oddala skargę w pozostałej części;

3. zasądza od Narodowego Funduszu Zdrowia - Oddziału

Wojewódzkiego w K. na rzecz D. K. kwotę 3 347 zł (trzy tysiące

trzysta czterdzieści siedem złotych) tytułem zwrotu kosztów

postępowania wywołanego wniesieniem skargi.

UZASADNIENIE

3

Sąd Rejonowy w S., po ponownym rozpoznaniu sprawy z powództwa

Narodowego Funduszu Zdrowia – Oddziału Wojewódzkiego w K. przeciwko D. K.,

wyrokiem z dnia 3 lutego 2012 r. zasądził od pozwanej na rzecz powoda kwotę

71.623 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. Ustalił, że w dniach od

12 do 26 maja 2008 r. powód przeprowadził kontrolę w aptece pozwanej w celu

sprawdzenia prawidłowości realizacji recept zrefundowanych w okresie od stycznia

2006 r. do kwietnia 2008 r. oraz tzw. wybiórki recept na lek COAXIL. Sprawdzono

ogółem 64 652 recept na łączną kwotę 2.591.736,92 zł i stwierdzono

nieprawidłowości opisane w protokole pokontrolnym. W zaleceniach pokontrolnych

uznano za wskazane obciążenie pozwanej obowiązkiem zwrotu kwoty 72.631,33 zł.

Pozwana częściowo uznała zasadność zastrzeżeń i zwróciła powodowi kwotę

1008,33 zł. Podniosła, że za część uchybień powinien odpowiadać lekarz

wystawiający receptę, a w pozostałych przypadkach realizacja recept nie naraziła

powoda na szkodę, gdyż leki trafiły do osób uprawnionych do ich otrzymania. W

pozwie powód zażądał zasądzenia od pozwanej kwoty 71 623 zł z ustawowymi

odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r.

Sąd Rejonowy stwierdził, że podstawę prawną refundacji ceny leków

i wyrobów medycznych w okresie objętym kontrolą stanowił art. 63 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2153 ze zm.; obecnie: jedn. tekst: Dz. U. z 2008 r.

Nr 164, poz. 1027 ze zm.), a sposób wystawiania recept i warunki ich realizacji

określały rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich, w tym

w okresie do dnia 30 czerwca 2006 r. rozporządzenie z dnia 28 września 2004 r.

(Dz. U. Nr 213, poz. 2164 – dalej: „rozporządzenie w sprawie recept z 2004 r.”),

a od dnia 1 lipca 2006 r. rozporządzenie z dnia 17 maja 2007 r. (Dz. U. Nr 97, poz.

646 ze zm. – dalej: „rozporządzenie w sprawie recept z 2007 r.”). Pozwana

przedłożyła powodowi zbiorcze zestawienie zrealizowanych recept, w tym także

recept niespełniających wymagań przewidzianych w powołanych przepisach, bliżej

opisanych w protokole pokontrolnym. Skoro recepty niespełniające wymagań

zostały przez powoda zrefundowane, to otrzymane z tego tytułu świadczenie

4

refundacyjne było świadczeniem nienależnym w rozumieniu art. 410 § 2 k.c.

i powinno być przez pozwaną zwrócone.

Na skutek apelacji pozwanej, Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia

4 czerwca 2012 r. zmienił wyrok Sądu Rejonowego w ten sposób, że zasądził od

pozwanej na rzecz powoda kwotę 30 605,88 zł z ustawowymi odsetkami od dnia

15 lipca 2009 r., natomiast w pozostałej części zarówno powództwo, jak i apelację

oddalił.

Sąd Okręgowy zaaprobował ustalenia faktyczne Sądu pierwszej instancji,

lecz nie podzielił dokonanej przez ten Sąd oceny prawnej. Podkreślił, że w świetle

art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych podstawą uzyskania od podmiotu

zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków

publicznych przez aptekę jest przedstawienie temu podmiotowi zbiorczych

zestawień recept i informacji określonych w przepisach wydanych na podstawie art.

190 ust. 2 tej ustawy. W okresie objętym kontrolą było to rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji

gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do

finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. Nr 213, poz. 2167 ze zm.),

które wprowadzało obowiązek gromadzenia informacji zawierających dane

o obrocie refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi, wynikające ze

zrealizowanych recept podlegających refundacji i określało zamknięty katalog

informacji, które należało przedstawić w celu uzyskania refundacji. Wzór zbiorczego

zestawienia recept został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia

28 września 2004 r. w sprawie sposobu oraz terminów przedstawiania przez apteki

podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych

zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji, a także

wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji (Dz. U. Nr 213,

poz. 2165). Pozwana przedkładała powodowi zbiorcze zestawienia zrealizowanych

recept, w tym także tych, których braki zostały przez Sąd pierwszej instancji

zidentyfikowane w świetle przepisów rozporządzeń w sprawie recept

z 2004 i 2007 r. oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października

2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów

5

medycznych (Dz. U. Nr 183, poz. 1531 – dalej: „rozporządzenie w sprawie

wydawania produktów leczniczych”). Z analizy tej Sąd pierwszej instancji

wyprowadził wniosek, że pozwana nie dopełniła ciążącego na niej obowiązku

sprawdzenia prawidłowości wystawienia recept. Konkluzja ta – stwierdził Sąd

Okręgowy – jest nieprawidłowa, nie można bowiem stosować różnych kryteriów

oceny zasadności roszczenia o refundację na etapie jej przyznawania oraz na

etapie weryfikacji. Okoliczność, że § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia w sprawie

wydawania z apteki produktów leczniczych oraz przepisy rozporządzeń w sprawie

recept z 2004 i 2007 r. nakładały na prowadzących apteki obowiązek sprawdzenia

prawidłowości wystawienia recepty, nie oznacza, że sankcją niedopełnienia tego

obowiązku jest utrata prawa do refundacji. Żaden z przepisów wymienionych

rozporządzeń nie przewidywał utraty nabytego i zrealizowanego prawa do

refundacji w razie niedopełnienia przez aptekarzy obowiązku weryfikacji recept.

W rozporządzeniach w sprawie recept z 2004 r. i 2007 r. przewidziano możliwość

kontroli przez NFZ realizacji recept na refundowane leki i wyroby medyczne, lecz

nie uściślono w nich kryteriów kontroli. W tej sytuacji należy brać pod rozwagę

kryteria, które nawiązywałyby do przesłanek udzielenia refundacji, gdyż osoba

ubiegająca się o refundację powinna mieć pełną wiedzę co do tego, co musi

wykazać, by uzyskać refundację oraz co i w jakich granicach może podlegać

sprawdzeniu w celu weryfikacji zasadności przyznania refundacji. Kierując się

tymi zasadami Sąd Okręgowy uznał żądanie pozwu za uzasadnione do kwoty

30 605,88 zł, w której skład wchodzi kwota 30.596,45 zł z tytułu zrealizowania

1014 recept pomimo nieokreślenia daty realizacji lub wpisania znaku „x”, kwota

3,18 zł z tytułu zrealizowania 1 recepty pomimo niewskazania kodu przewidzianego

dla chorób przewlekłych i kwota 6,52 zł z tytułu zrealizowania 1 recepty pomimo

niewskazania w pieczątce lekarza numeru prawa wykonywania zawodu. W tych

trzech przypadkach bowiem pozwana przedstawiła powodowi informacje, które –

jak stwierdzono w wyniku kontroli – nie znalazły odzwierciedlenia w receptach.

W dniu 26 sierpnia 2013 r. pozwana D. K. wniosła skargę o stwierdzenie

niezgodności z prawem prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego z dnia 4

czerwca 2012 r. w części zasądzającej kwotę 30.599,63 zł z odsetkami

i orzekającej o kosztach postępowania apelacyjnego. Zarzuciła, że zaskarżony

6

wyrok został wydany z naruszeniem art. 321 § 1 w związku z art. 391 § 1 i art. 378

§ 1 k.p.c., ponieważ zasądzono nim kwotę 30.599,63 zł z tytułów nieobjętych

pozwem, i z naruszeniem art. 98 § 1 i art. 100 k.p.c., ponieważ zniesiono

wzajemnie między stronami koszty postępowania apelacyjnego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W pozwie, który zapoczątkował postępowanie w sprawie zakończonej

zaskarżonym wyrokiem, Narodowy Fundusz Zdrowia – Odział Wojewódzki w K. –

powołując się na ustalenia poczynione w wyniku kontroli przeprowadzonej w dniach

od 12 do 26 maja 2008 w aptece skarżącej D. K. i wydane w dniu 15 grudnia 2008 r.

zalecenia pokontrolne – wniósł o zasądzenie od skarżącej kwoty 71.623 zł z

ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. Twierdził, że z powodu

nieprawidłowości popełnionych w okresie od stycznia 2006 r. do kwietnia 2008 r.

przy realizacji 64.652 recept skarżąca otrzymała nienależnie z tytułu refundacji

kwotę 72.631,33 zł, wynikającą z przedstawionych w zaleceniach pokontrolnych

tabel od 1 do 15, z wyłączeniem tabeli nr 2. Ze względu na to, że skarżąca

częściowo uznała zasadność zastrzeżeń i dobrowolnie uiściła kwotę 1008,33 zł,

powinna zwrócić pozostałą kwotę 71.623 zł.

Z dołączonych do pozwu zaleceń pokontrolnych, do których odwołał się

Narodowy Fundusz Zdrowia wynika, że przypisana D. K. do zwrotu kwota

72.631,33 zł obejmowała:

- kwotę 50.907,61 zł z tytułu refundacji 1 857 recept zrealizowanych pomimo

braku pełnego adresu pacjenta, ujętą w tabeli nr 1,

- kwotę 2.943,93 zł z tytułu refundacji 46 recept zrealizowanych pomimo

braku podpisu lekarza pod naniesionymi poprawkami, ujętą w tabeli nr 3,

- kwotę 177,62 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo braku

podpisu lekarza wystawiającego receptę, ujętą w tabeli nr 4,

- kwotę 122,95 zł z tytułu refundacji 8 recept zrealizowanych pomimo

nieoznaczenia daty wystawienia recepty, ujętą w tabeli nr 5,

- kwotę 518,56 zł z tytułu refundacji 6 recept zrealizowanych, mimo że ilość

leku przekraczała trzymiesięczną kurację, ujętą w tabeli nr 6,

7

- kwotę 73,44 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo braku

słownego określenia ilości leku psychotropowego, ujętą w tabeli nr 7,

- kwotę 35,14 zł z tytułu refundacji 2 recept zrealizowanych pomimo

niewskazania sposobu dawkowania przy ilości leku przekraczającej dwa

najmniejsze opakowania leku refundowanego, ujętą w tabeli nr 8,

- kwotę 3,18 zł z tytułu refundacji 1 recepty zrealizowanej pomimo

niewskazania kodu uprawnień przewidzianego dla chorób przewlekłych,

ujętą w tabeli nr 9,

- kwotę 150,88 zł z tytułu refundacji 7 recept zrealizowanych ze zniżką

pomimo braku uprawnienia pacjenta do refundacji, ujętą w tabeli nr 10,

- kwotę 294,42 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo

nieodnotowania na rewersie numeru i rodzaju dokumentu potwierdzającego

specjalne uprawnienia pacjenta, ujętą w tabeli nr 11,

- kwotę 83,98 zł z tytułu refundacji 3 recept zrealizowanych pomimo

wypisania więcej niż pięciu leków gotowych i wyrobów medycznych, ujętą

w tabeli nr 12,

- kwotę 3.137 zł z tytułu refundacji 157 recept zrealizowanych pomimo

nieoznaczenia wieku dziecka poniżej 18 lat, ujętą w tabeli nr 13,

- kwotę 14.176,10 zł z tytułu refundacji 28 recept zrealizowanych pomimo

wypisania ich na nieaktualnych drukach, ujętą w tabeli nr 14,

- kwotę 6,52 zł z tytułu refundacji 1 recepty zrealizowanej pomimo

niewskazania w pieczątce lekarza numeru prawa wykonywania zawodu,

ujętą w tabeli nr 15.

W zaleceniach pokontrolnych Narodowy Fundusz Zdrowia nie obciążył D. K.

obowiązkiem zwrotu ujętej w tabeli nr 2 kwoty 30.596,56 zł, wypłaconej z tytułu

refundacji 1014 recept zrealizowanych bez oznaczenia daty realizacji lub wpisania

w odpowiedniej rubryce znaku „x”. Kwota ta nie wchodziła w skład objętej

żądaniem pozwu kwoty 71.623 zł i tym samym nie została objęta wyrokiem Sądu

pierwszej instancji z dnia 3 lutego 2012 r. Zmieniając ten wyrok Sąd Okręgowy

zasądził od D. K. na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia nieobjętą żądaniem

8

pozwu ani zmienianym wyrokiem kwotę 30 596,45 zł ujętą w tabeli nr 2, a ponadto

kwotę 3,18 zł ujętą w tabeli nr 9 i kwotę 6,52 zł ujętą w tabeli nr 15.

Trafnie zarzuca więc skarżąca, że Sąd Okręgowy, zmieniając wyrok Sądu

pierwszej instancji i zasądzając od niej na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia

kwotę 30.596,56 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r. naruszył

wynikający z art. 321 § 1 k.p.c. zakaz wyrokowania ponad żądanie. W przepisie tym

została wyrażona zasada rządząca rozstrzyganiem spraw w procesie cywilnym,

zgodnie z którą zakres wyrokowania jest określony żądaniem powoda, co oznacza,

że wyrokowanie nie może obejmować przedmiotu, który nie był objęty żądaniem.

W konsekwencji w sytuacji, w której z przytoczonych przez powoda okoliczności

faktycznych wynika, że – poza roszczeniem objętym żądaniem – przysługuje mu

jeszcze inne roszczenie, sąd nie może wyrokować co do tego roszczenia (zob.

wyroki Sądu Najwyższego z dnia 29 października 1993 r., I CRN 156/93, nie publ.,

z dnia 29 października 1999 r., I CKN 464/98, nie publ., z dnia 12 lutego 2002 r.,

I CKN 902/99, nie publ., z dnia 28 kwietnia 2005 r., III CK 571/04, nie publ., z dnia

24 maja 2007 r., V CSK 25/07, OSNC-ZD 2008, nr B, poz. 32, z dnia 7 listopada

2007 r., II CSK 344/07, M. Prawn. 2007, nr 24, s. 1339, z dnia 18 maja 2010 r.,

III PK 74/09, nie publ., z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 261/10, nie publ. i z dnia

2 grudnia 2011 r., III CSK 136/11, nie publ.).

W wyrażonej w art. 321 § 1 k.p.c. regule ne eat iudex ultra petita partium

mieści się zarówno zakaz orzekania o czymś więcej, jak i o czymś innym niż

obejmuje żądanie. Z przepisu tego można wywieść także zakaz orzekania przez

sąd bez żądania. Związanie sądu granicami żądania łączy się ściśle z zasadą

autonomii woli, zgodnie z którą każdy ma swobodę kształtowania swojej sytuacji

prawnej. Może więc swobodnie rozporządzać swoimi uprawnieniami podmiotowymi

i dochodzić ich na drodze sądowej albo zrezygnować z poszukiwania ochrony

prawnej. Z kolei z zasadą autonomii woli łączy się ściśle zasada dyspozycyjności,

zgodnie z którą strony mogą swobodnie rozporządzać przedmiotem procesu. Z racji

powiązania z zasadą autonomii woli zasada dyspozycyjności jest uważana za

podstawową zasadę procesu, wynikającą z samej jego istoty. Zasądzając od

skarżącej na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 30.596,45 zł

9

z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2008 r., Sąd Okręgowy naruszył tę

zasadę, a także fundamentalną zasadę nemo iudex sine actore.

Wadliwość prawna, jakiej dopuścił się Sąd Okręgowy dotyczyła przepisu,

który co do wyrażonej w nim reguły ne eat iudex ultra petita partium nie nasuwał

wątpliwości i podlegał jednolitej wykładni zarówno w orzecznictwie, jak i w doktrynie.

Naruszenie art. 321 § 1 k.p.c. było więc wynikiem oczywistego błędu Sądu

Okręgowego i miało charakter rażący. Było przy tym na tyle poważne,

że spowodowało niegodność zaskarżonego wyroku z prawem w części

zasądzającej kwotę 30.596,45 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 15 lipca 2009 r.

Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 42411

§ 2 w odnośnym

zakresie uwzględnił skargę; w pozostałej części, dotyczącej zasądzenia kwoty

3,18 zł ujętej w tabeli nr 9, skarga podlegała oddaleniu, gdyż w tym zakresie nie

doszło do naruszenia art. 321 § 1 k.p.c. Ze względu na to, że skarżąca uległa tylko

co do nieznacznej części swego żądania, Sąd Najwyższy na podstawie art. 100

zdanie drugie w związku z art. 391 § 1, 39821

i 42412

k.p.c. nałożył na Narodowy

Fundusz Zdrowia obowiązek zwrotu skarżącej wszystkich kosztów wywołanych

niniejszym postępowaniem, obejmujących opłatę od skargi w kwocie 1530 zł oraz

wynagrodzenie pełnomocnika w kwocie 1817 zł (§ 6 pkt 5 w związku z § 12 ust. 5

rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie

opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa

kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego

z urzędu, jedn. tekst: Dz. U. z 2013 r., poz. 490).