IV CSK 343/14

Sygn. akt IV CSK 343/14

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 25 lutego 2015 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Marian Kocon (przewodniczący)

SSN Jan Górowski (sprawozdawca)

SSN Anna Owczarek

Protokolant Izabela Czapowska

w sprawie z powództwa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. Oddziału

Wojewódzkiego w B.

przeciwko S. J. K., S. T. K., P. S. i N. Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w

K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 25 lutego 2015 r.,

skargi kasacyjnej pozwanego S. J. K.

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 18 grudnia 2013 r.,

oddala skargę kasacyjną i zasądza od pozwanego S. J.

K. na rzecz powoda kwotę 5 400 (pięć tysięcy czterysta) złotych

tytułem kosztów postępowania kasacyjnego.

UZASADNIENIE

2

Sąd Okręgowy w B. wyrokiem z dnia 29 maja 2013 r. zasądził od pozwanych

N. Spółka z o.o. z siedzibą w K., S. J. K., S. T. K. i P. S. solidarnie na rzecz

powoda Narodowego Funduszu Zdrowia kwotę 948 836,24 zł z ustawowymi

odsetkami od dnia 21 grudnia 2010 r. do dnia 3 stycznia 2011 r. oraz od dnia

8 października 2011 r. do dnia zapłaty i orzekł o kosztach postępowania.

Sąd ustalił, że pozwana N. sp. z o.o. (przed przekształceniem w dacie

zawierania umowy Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej N.- K. & S. Spółka

Jawna z siedzibą w K.) utworzyła 16 NZOZ-ów działających na terenach

poszczególnych województw, w tym Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej N.

Ziemia P. w B. działający w województwie p. Jednostki te działały w oparciu o

ówcześnie obowiązującą ustawę z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408), jako wyodrębniony organizacyjnie zespół,

którego przedmiotem działalności jest udzielenie świadczeń zdrowotnych na

obszarze określonym w statucie.

Po przeprowadzeniu postępowania konkursowego nr […] strony w dniu 31

grudnia 2008 r. podpisały umowę nr […], w której jako świadczeniodawca figuruje

Niepubliczny Zakład Zdrowotnej N. Ziemia P. Umowa została zawarta na okres od

dnia 1 stycznia 2009 r., a jej przedmiotem było udzielenie przez świadczeniodawcę

świadczeń opieki zdrowotnej z rodzaju „świadczenia zdrowotne kontrolowane

odrębnie" w zakresach określonych w załączniku nr I do umowy.

W dniach 20 lipca 2010 r. - 6 września 2010 r. powód - działając w oparciu

o przepis art. 64 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz.U. z 2008 r.,

Nr 164, poz. 1027, dalej: „u.ś.o.z.") - przeprowadził u pozwanego, kontrolę

w zakresie udzielanych świadczeń zdrowotnych kwalifikowanych odrębnie w latach

2009-2010, w odniesieniu do żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach

domowych ze szczególnym uwzględnieniem organizacji i sposobu udzielenia

świadczeń pod względem wymagań określonych w umowie oraz dokumentacji

medycznej dotyczącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych. Według protokołu pokontrolnego, nieprawidłowości w zakresie

3

wykonywania umowy, doprowadziły do nienależnego przekazania przez Fundusz

świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych w kwocie 1 235 760,24 zł.

Na należność główną składała się kwota 443.344,00 zł dotycząca świadczeń,

które zgodnie z wynikami kontroli zostały wykonane przez innych

świadczeniodawców i niezasadnie przedstawione powodowi do rozliczenia oraz

kwota 463.056,00 zł związana z nieprawidłowościami w objęciu opieką

pacjentów do żywienia dojelitowego i pozajelitowego w warunkach domowych, bez

kwalifikacji szpitalnej. Do tego wystąpienia pokontrolnego pozwany wniósł

zastrzeżenia, których zasadność powód częściowo uznał, korygując kwotę

dotyczącą wartości nienależnie przekazanych pozwanemu środków finansowych do

kwoty 1 121 692,00 zł.

Strona pozwana w dniu 20 grudnia 2010 r. złożyła zażalenie na czynności

Dyrektora NFZ skarżąc między innymi wezwanie do zapłaty kwoty 1 164 128,24 zł.

oraz nieuwzględnienie całości zastrzeżeń pozwanego do wystąpienia

pokontrolnego. Prezes NFZ nie uwzględnił tego odwołania, a następnie pismem

z dnia 15 listopada 2010 r. powód w oparciu o § 36 ust. 1 pkt 5 i 7 rozwiązał

ze stroną pozwaną umowę […] bez zachowania okresu wypowiedzenia, powołując

się na nieprawidłowości, które wykazało postępowanie kontrolne.

Powód łączył dochodzone roszczenie z faktem niewłaściwego wykonania

przez stronę pozwaną umowy podnosząc, że kontrola ujawniła nieprawidłowości

w tym zakresie. Analiza raportów statystycznych realizacji świadczeń oraz

dokumentacji medycznej 125 pacjentów w zakresie żywienia dojelitowego

i pozajelitowego dokonana przez powoda wykazała, że w przypadku 66 pacjentów

świadczenia faktycznie wykonywane były przez innych świadczeniodawców spoza

obszaru właściwości P. Oddziału Funduszu, którzy nie posiadali umowy

z powodem dotyczącej tego rodzaju świadczeń. Świadczenia udzielane były m. in.

przez NZOZ N. G., NZOZ N. M., NZOZ N. O. oraz NSZOZ N. W., których

założycielem była strona pozwana. Świadczeniodawcy ci nie posiadali z powodem

zawartych umów, zaś świadczenia były udzielane poza obszarem właściwości

powoda w domach pacjentów, nadto świadczeń tych udzielały osoby nie ujęte

w potencjale wykonawczym NZOZ N. Ziemia P. Wartość tych świadczeń po

korekcie wynosiła dochodzoną kwotę 443 344 zł.

4

Inny rodzaj stwierdzonych nieprawidłowości dotyczył braku kwalifikacji

pacjentów, którym świadczeń udzielał NZOZ N. Ziemia P. do żywienia

pozajelitowego lub dojelitowego. Wymaganie takiej kwalifikacji dokonanej w szpitalu

było warunkiem koniecznym według obowiązujących przepisów - załącznika nr 4 i 3

do Zarządzeń Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 82/2008/DSC z 2008 r. i

68/2009/DSOZ z 2009 r. do udzielenia tych świadczeń, gdyż stanowiły, że

kwalifikacja leczenia żywieniowego w warunkach domowych odbywa się w szpitalu.

Kontrola wykazała, że w 32 przypadkach świadczenie zostało wykonane

pomimo nie posiadania przez pacjentów kwalifikacji szpitalnej, co według oceny

Sądu pierwszej instancji dawało podstawę do oceny wydatkowania na rzecz

pozwanej nienależnych środków finansowych za te świadczenia. Sąd pierwszej

instancji zgodził się z argumentacją powoda, że poprawna kwalifikacja do leczenia

żywieniowego w warunkach domowych ma miejsce wtedy, gdy pacjent posiada

kartę informacyjną leczenia szpitalnego, poświadczającą przeprowadzenie

kwalifikacji do leczenia żywieniowego dojelitowego lub pozajelitowego w szpitalu,

lub skierowanie do leczenia żywieniowego w warunkach domowych wystawione

przez lekarza wypisującego pacjenta ze szpitala wraz z kartą zawierającą wypisy

o zastosowanym leczeniu żywieniowym w trakcie hospitalizacji. Sąd pierwszej

instancji zauważył, że strona pozwana wątpliwości interpretacyjne zgłosiła, co do

zasad kwalifikacji tego typu leczenia dopiero podczas zastrzeżeń do wystąpienia

pokontrolnego; nie miała ich natomiast jeszcze w trakcie kontroli, kiedy w ich toku,

w dniu 21 lipca 2010 r. złożyła powodowi oświadczenie, iż następuje ono po

kwalifikacji szpitalnej w karcie wypisowej ze szpitala.

Sąd Okręgowy uznał, że stroną umowy jest świadczeniodawca, nie zaś

organ założycielski, ponieważ w myśl art. 5 pkt 41 lit. a u.ś.o.z. (w brzmieniu

obowiązującym w okresie udzielania kontrolowanych przez powoda usług),

świadczeniodawcą jest między innymi zakład opieki zdrowotnej wykonujący

zadania określone w jego statucie. Natomiast zakład opieki zdrowotnej, zgodnie

z art. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (jedn. tekst:

Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, dalej: „u.z.o.z,"), jest wyodrębnionym organizacyjnie

zespołem osób i środków majątkowych utworzonym i utrzymanym w celu udzielania

świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia, przy czym jak wynika z art. 2 ust. 2 tej

5

ustawy, zakład opieki zdrowotnej może być odrębną jednostką organizacyjną,

częścią innej jednostki organizacyjnej lub jednostką organizacyjną podległą innej

jednostce organizacyjnej.

Wyraził pogląd że niezależnie od tego, iż umowę z Funduszem podpisuje

posiadający osobowość prawną właściciel, ZOZ jako świadczeniodawca musi

spełniać wymagania przedstawione w ofercie, i on jest faktycznym realizatorem

(oferentem, a następnie świadczeniodawcą) i w sprawie był nim NZOZ N. Ziemi P.,

a nie spółka będącą jego organem założycielskim. Poza tym, nie miał wątpliwości,

że w świetle art. 553 k.s.h. obecna forma prawna strony pozwanej w postaci spółki

z o.o. jest następcą prawnym spółki jawnej i przysługują jej wszystkie prawa i

obowiązku spółki przekształcanej.

Sąd pierwszej instancji podniósł, że łącząca strony umowa określała

precyzyjnie nie tylko świadczeniodawcę i jego potencjał osobowy, przy pomocy

którego miał realizować świadczenia, ale również zakres terytorialny działania.

Jak bowiem wynika ze statutu NZOZ N. Ziemi P., zakresem jego działania było

województwo podlaskie. Umowa przewidywała zatem finansowanie świadczeń

udzielanych przez konkretnego świadczeniodawcę na konkretnym obszarze. Zatem

pozwany do P. Oddziału NFZ do rozliczenia mógł zgłosić jedynie świadczenia

wykonywanie bezpośrednio przy pomocy potencjału, który wykazał w umowie, na

terenie objętym działalnością P. Oddziału NFZ oraz zakresem działania

świadczeniodawcy. W rezultacie za sprzeczne z umową uznał zgłoszenie do

rozliczenia świadczeń wykonywanych przy pomocy NZOZ działających na terenie

innych województw, przy pomocy innego potencjału wykonawczego, dla których

wspólny był jedynie organ założycielski. Podkreślił stanowczo, że oferta powoda

dotyczyła realizacji świadczeń odrębnie kontraktowanych, żywienia pozajelitowego i

dojelitowego w warunkach domowych tylko na terenie województwa p. W rezultacie

doszedł do wniosku, że w zakresie kwestionowanych przez powoda świadczeń na

kwotę 443.344 zł strona pozwana przedstawiła do rozliczenia świadczenia

nieodpowiadające powyższym wymaganiom, a zatem naruszające warunki

zawartej pomiędzy stronami umowy. Zwrócił uwagę, że jak wynika z § 1 umowy

stron świadczeniodawca był zobowiązany ją wykonywać zgodnie z warunkami

udzielania świadczeń określonymi w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej ze

6

środków publicznych, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r., w

sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz.U.

Nr 81, poz. 484, dalej: „rozp."), odrębnych przepisach oraz zgodnie z

zarządzeniami Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wydawanymi na podstawie

art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 u.ś.o.z.

Sąd Okręgowy wskazał, że zgodnie z zasadami zawartymi w załączniku nr 5

do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29.08.2009 r. w sprawie świadczeń

gwarantowanych z zakresu ASO (Dz.U. Nr 139, poz. 1142) żywienie dojelitowe

w warunkach domowych polega na podawaniu substancji odżywczych w sposób

inny niż doustnie przez przetok^ odżywczą lub zgłębnik wprowadzony do żołądka,

dwunastnicy lub jelita cienkiego. Jako niezasadne ocenił stanowisko strony

pozwanej, że zarządzenie Prezesa NFZ z nr 68/2CI09/DSOZ znosiło wymaganie

kwalifikacji szpitalnej do leczenia żywieniowego w warunkach domowych. Podniósł,

że przeczy temu treść załącznika Nr 3 do tego zarządzenia wskazująca na taką

konieczność.

Odnosząc się do zarzutu strony pozwanej, że brak kwalifikacji szpitalnej do

leczenia żywieniowego jest skutkiem zaniedbania lekarzy pracujących w szpitalu,

którzy nie wypełniali właściwie swoich obowiązków w zakresie wystawiania

dokumentacji wskazał, iż świadczeniodawca mógł udzielać świadczeń zdrowotnych

w określonych warunkach, a w tym przypadku podstawowym wymaganiem

było uzyskanie kwalifikacji szpitalnej, zatem w przypadku jej braku pozwany

świadczeń takich nie mógł udzielić, bądź udzielając powinien, wystąpić od razu

o sanowanie tego braku w trakcie leczenia, aby nie działać na szkodę pacjenta.

Tymczasem, strona pozwana nie wykazała, aby dokonywała jakichkolwiek działań

zmierzających do sanowania tego braku przed udzielaniem świadczenia lub

w trakcie, zaś niedokładność prowadzenia dokumentacji medycznej wskazana

w pozwie wskazuje, iż było to niedopatrzenie ze strony pozwanej skutkujące

wykonywaniem świadczeń niezgodnie z postanowieniami umowy. W rezultacie

ocenił, że także żądanie zapłaty 463 056 zł było uzasadnione.

Sąd Okręgowy wskazał także, że podstawą zasądzenia kary umownej

w łącznej kwocie 42 436.24 zł były § 7 ust. 1 wiążącej strony w 2009 r. umowy i § 6

7

ust. 1 wiążącej strony w 2010 r. umowy - w związku z § 29 i § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c

rozporządzenia. Za podstawę solidarnej odpowiedzialności pozwanych uznał art.

553 i art. 574 k.s.h.

Apelację pozwanych Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 grudnia 2013 r.

oddalił. Zaaprobował i uznał za własne ustalenia Sądu pierwszej instancji, w tym co

do związania stron węzłem umownym od dnia 31 grudnia 2008 r. i wypowiedzenia

umowy przez Fundusz w dniu 15 listopada 2010 r., po uprzednim wezwaniu do

zapłaty kwoty nienależnie wypłaconych przez powoda świadczeń wraz z karą

umowną. Podzielił w zasadzie także argumentację prawną Sądu pierwszej instancji

i wskazane podstawy odpowiedzialności pozwanych.

Przychylił się jednak do stanowiska prezentowanego przez stronę pozwaną,

że stroną umowy zawartej z powodem była spółka jawna, nie zaś prowadzony

przez tę spółkę NZOZ N. Ziemia P. Podniósł jednak, że pogląd ten nie powoduje, iż

spółka jawna, mająca status strony umowy, mogła w dowolny sposób tj. z użyciem

różnych innych swoich zakładów umowę realizować. Podniósł, że pojęcie

świadczeniodawcy zostało zdefiniowane w art.5 pkt. 41 u.ś.o.z., przy czym status

ten - w brzmieniu ustawy obowiązującym w grudniu 2008 roku - przyznany został

także m.in. zakładom opieki zdrowotnej. Stan taki nastręczał problemy natury

jurydycznej, bowiem ustawodawca posługując się wielokrotnie w tekście ustawy

pojęciem świadczeniodawcy odnosił to oczywiście do definicji sformułowanej na

potrzeby ustawy, nie dostrzegając, iż mieści ona w sobie podmioty prowadzone w

różnych formach organizacyjnych, spośród których część nie mogła uczestniczyć w

obrocie cywilnoprawnym. Do dnia wejścia w życie ustawy z dnia z dnia 15 kwietnia

2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 217), która

zniosła ten problem i przyznała wprost podmiotowość leczniczą samodzielnym

publicznym zakładom opieki zdrowotnej, działalność zakładów uregulowana była

przepisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Zgodnie z art. 1 tej ustawy za zakład taki uznawano wyodrębniony

organizacyjnie zespół osób i środków majątkowych utworzony i utrzymywany

w celu udzielania świadczeń zdrowotnych i promocji zdrowia. Rozróżniane przy tym

były zakłady opieki zdrowotnej publiczne i niepubliczne, jednakże ustawa w żaden

8

sposób nie określała formy prowadzenia tych ostatnich, choć przecież niepubliczny

zakład opieki zdrowotnej (w przeciwieństwie do publicznego) nie został

wyposażony w zdolność sądową, ani osobowość prawną, co stanowiło też

przeszkodę do uznawania go za stronę czynności cywilnoprawnej, mogącą

następnie występować w postępowaniu sądowym (por. postanowienie Sądu

Najwyższego z dnia 13 kwietnia 2005 r., V CK 729/04, LEX nr. 277117).

Wyraził pogląd, że nie oznaczało to - wbrew odmiennemu zapatrywaniu

pozwanych - jakoby spółka uprawniona była do realizacji umowy przez inne swoje

zakłady (jako inne części przedsiębiorstwa) znajdujące się w jej strukturze

organizacyjnej. Rozstrzygające znaczenie w tej mierze miała treść umowy. Ta zaś -

wobec stanowczego brzmienia § 2 pkt 2 i 3 - nie pozostawia wątpliwości,

że świadczenia w poszczególnych zakresach miały być udzielane zgodnie

z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr. 2 („Harmonogram - zasoby)

i tylko w oparciu o potencjał tam opisany, rozumiany jako sprzęt i osoby

przewidziane do udzielania świadczeń. Co więcej, zapis § 2 pkt 9 przewidywał

obowiązek bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym

przeznaczonym do realizacji umowy.

Skoro zatem spółka ubiegając się o zawarcie umowy z Funduszem

przedstawiła potencjał do realizacji umowy w postaci zespołu osób i sprzętu

znajdujących się w NZOZ N. Ziemia P. i wprost określiła miejsce realizacji

świadczeń, a zostało to przez Fundusz zaakceptowane (zob. harmonogram -

zasoby, umieszczony w załączniku nr 4, segregator załączników - tom I), to

oznacza, że tylko w konkretnym miejscu i w oparciu o konkretną bazę mogła być

realizowana umowa. Podkreślił, że nie mógł ujść z pola jego widzenia fakt, że na

realizację umowy NFZ przekazuje środki publiczne, stąd oczywisty jest rygoryzm

już na etapie zawierania umowy przy określaniu bazy, w oparciu o którą

świadczeniodawca zamierza realizować umowę, bo w sposób niewątpliwy wpływa

to na skalę jego działalności i zakres wydatków. Wskazał, że nie do przyjęcia

byłaby sytuacja, w której spółka - prowadząca na terenie kraju kilkanaście

niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej - przedstawia do refundacji poza

zakresem zawartej umowy z wybranym oddziałom wojewódzkim NFZ świadczenia

9

realizowane przez zakłady znajdujące się w różnych województwach, kierując się w

tej mierze swym dowolnym uznaniem.

Podkreślił, że Sąd pierwszej instancji nie dopuścił się też naruszenia art. 29

u.ś.o.z. przez jego niewłaściwe zastosowanie i uznanie, że świadczeniobiorca nie

ma prawa wyboru świadczeniodawcy spośród wszystkich, którzy zawarli umowy

z Narodowym Funduszem Zdrowia. Uznał, że prawo takie świadczeniobiorcy

oczywiście przysługuje i Sąd pierwszej instancji to zauważył. W sprawie nie zostało

jednak wykazane przez stronę pozwaną, aby taka grupa świadczeniobiorców

w ogóle istniała. Podniósł, że żaden z pacjentów, na rzecz których wykonały

świadczenia inne NZOZ-y spółki nie był leczony w NZOZ Ziemia P., a jedynie

przedstawiony do rozliczenia P. Oddziałowi NFZ, tak jakby był tu leczony. W

efekcie pozwani w ramach NZOZ Ziemia P. otrzymali należności za świadczenia

realizowane przez inne zakłady spółki na terenie innych województw, co ewidentnie

było sprzeczne z umową.

Zauważył, że w postępowaniu apelacyjnym zostały przedłożone zarządzenia

Prezesa NFZ z dnia 14 października 2008 r. (82/20 08/DS0Z) i z dnia 3 listopada

2009 r. (68/2009/DSOZ) w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji

umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Odnosząc się do

podnoszonej przez stronę pozwaną (k. 481) sprzeczności w brzmieniu załączników

3 i 4 do tego ostatniego zarządzenia (w zakresie wymogu kwalifikacji szpitalnej)

wskazał, że strony - wobec zawarcia umowy 30 grudnia 2008 r. związane były tylko

treścią zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 14 października 2008 r., bowiem następne

zarządzenie, jak o tym wprost stanowił jego paragraf 13, stosowane było do

postępowania w sprawie zawarcia lub zmiany umów o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej poczynając od umów zawieranych na 2010 rok, podczas gdy umowa

stron już uprzednio (w 2008 r.) została zawarta do 31.12.2011 r., więc podlegała

wymogom tylko pierwszego z tych zarządzeń.

W zarządzeniu tym wskazano (§ 9), że sposób i warunki udzielania

świadczeń określone zostały w załączniku nr 4 do tego zarządzenia, przy czym

świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy powinien spełniać (a więc

zapewnić, że spełni) wymagania określone w załączniku nr 3. Załącznik nr 4 w pkt

10

1.2. definiował żywienie dojelitowe jako rodzaj leczenia żywieniowego polegający

na podawaniu białka, tłuszczów, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych

i wody, przy użyciu diet innych niż naturalne i w sposób inny niż doustnie w domu

chorego, wraz z kompleksową opieką nad chorym, obejmującą szczegółowo tam

wymienione czynności. Z kolei załącznik nr 3, jako wymagany warunek do

udzielania świadczeń w zakresie leczenia żywieniowego w warunkach domowych,

a co za tym idzie i do pokrycia ich kosztów przez Fundusz, postawił wymaganie

kwalifikacji szpitalnej. Wskazał, że sformułowanie „kwalifikacja odbywa się

w szpitalu" nie może być rozumiane, jako czynność faktyczna polegająca li tylko na

założeniu np. gastrostomii, która sama w sobie nie wyłącza automatycznie

odżywiania doustnego i z użyciem tzw. diety kuchennej.

Wyraził pogląd, że wymaganie kwalifikacji szpitalnej ma charakter formalny,

gdyż w obszarze świadczeń medycznych formalizm tego rodzaju jest praktykowany

ze względu na zaangażowanie środków publicznych. Zauważył, że nikt nie neguje

potrzeby przedłożenia skierowania do leczenia specjalistycznego nawet w sytuacji,

gdy leczenie takie wydaje się oczywiste. Podkreślił, że przy zawieraniu umowy

świadczeniodawca był świadom istnienia tych wymagań formalnych i na nie się

godził. Za znamienne w tej kwestii uznał oświadczenie S. J. K. złożone do protokołu

kontroli w dniu 27 lipca 2001 r., którym potwierdził, że w pierwszym etapie chorego

zgłasza oddział szpitalny, opisując konieczność żywienia dojelitowego w

skierowaniu i karcie wypisowej ze szpitala, w drugim etapie weryfikacji wskazań

dokonuje lekarz NZOZ N.

Podkreślił, że w żadnym razie - przy brzmieniu umowy łączącej strony - nie

może być uznana za należyte wykonywanie umowy realizacja świadczeń podjęta

jedynie w oparciu o skierowania lekarzy pracujących w różnych placówkach

medycznych i zatrudnionych w NZOZ N. Ziemia P.

Za błędny uznał pogląd strony pozwanej (k. 124), że żaden akt Prezesa NFZ

nie obligował podmiotów szpitalnych do przeprowadzenia kwalifikacji w sytuacji,

gdy świadczeniobiorca przebywał w szpitalu. Wskazał, że takie wymaganie

wydawania kwalifikacji do leczenia żywieniowego wynika z § 16 zarządzenia

Prezesa NFZ z ll.06.2008r.32/2008/DS0Z w sprawie określenia warunków

11

zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (wymaganie karty

kwalifikacyjnej do żywienia jelitowego i pozajelitowego oraz załączenia

dokumentacji związanej z leczeniem żywieniowym do historii choroby pacjenta).

Podniósł, że także § 16 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia

2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki

zdrowotnej (Dz.U. Nr 247, poz. 1819) obowiązującego w latach 2009 i 2010

stanowił, że w karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego należy podać między

innymi zastosowane leczenie, w przypadku wykonania zabiegu - jego datę oraz

wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub

trybu życia. W rezultacie uznał, że bądź to skierowanie do poradni żywienia

dojelitowego, bądź zawarte w karcie informacyjnej pacjenta wskazania do

stosowania takiego żywienia stanowiło tzw. kwalifikację szpitalną, niezbędną do

udzielania świadczeń przez zakład strony pozwanej.

Dokonując analizy pod tym kątem 32 przypadków zakwestionowanych przez

pozwaną doszedł do wniosku, że takiej kwalifikacji w istocie nie było.

Poza tym, zwrócił uwagę, na zauważalny upływ czasu w tych wypadkach,

pomiędzy opuszczeniem przez każdego z tych pacjentów szpitala do chwili

podjęcia realizacji świadczeń przez zakład pozwanego i wykazaniem ich do

rozliczenia - od tygodnia do nawet kilku lat.

Sąd Apelacyjny wskazał, że odpowiedzialność pozwanych wynika § 28 rozp.,

którym unormowano, że w przypadku stwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ

przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych kwota

przekazanych środków podlega zwrotowi w terminie 14 dni od otrzymania

wezwania do zwrotu, przy czym w przypadku wyczerpania procedury (kontrolnej)

określonej w art. 64 u.o.ś.z. oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu przysługuje

prawo potrącenia nienależnie przekazanych środków wraz z odsetkami

ustawowymi z należności przekazanej świadczeniodawcy. Wyraził pogląd,

że w takiej sytuacji nie ma potrzeby odwoływania się do przepisów art. 410 k.c.

i 411 k.c., które regulują przypadki świadczenia nienależnego. Jego zdaniem, nie

można konstruować roszczeń w reżimie bezpodstawnego wzbogacenia wewnątrz

umownych stosunków zobowiązaniowych. Niezasadny zatem okazał

12

się sformułowany w apelacji zarzut naruszenia tych przepisów oraz art. 155 u.o.ś.z.

odsyłającego do kodeksu cywilnego w przypadkach nieuregulowanych ustawą.

Podniósł, że również umowa stron przewidywała możliwość nałożenia przez

Fundusz kary umownej w trybie i na zasadach określonych w rozporządzeniu

Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń

opieki zdrowotnej z racji niewykonania lub nienależytego wykonania umowy,

a zatem trafnie Sąd Okręgowy odwołał się do treści § 29 rozp. Wskazał,

że działanie świadczeniodawcy może bowiem stanowić w określonych

okolicznościach jednocześnie podstawę do sformułowania wezwania do zwrotu

nienależnych środków finansowych oraz podstawę do nałożenia kary umownej

z tytułu np. przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze

stanem faktycznym, na podstawie których NFZ dokonał płatności nienależnych

środków finansowych.

W skardze kasacyjnej opartej na zarzucie naruszenia prawa materialnego

pozwany zarzucił naruszenie:

1. punktu 2.1 ust. 6 załącznika Nr 3 do Zarządzenia nr 82/2008/DSC)

Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 14 października 2008r. w sprawie

warunków udzielania świadczeń w zakresie żywienia pozajelitowego i dojelitowego

w warunkach domowych przez dokonanie błędnej wykładni pojęcia „kwalifikacja"

i przyjęcie, że sformułowanie „kwalifikacja odbywa się w szpitalu" nie może być

rozumiane jako czynność faktyczna,

2. § 16 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia

2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki

zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 247 poz.1819), przez jego

zastosowanie i przyjęcie, że zawarte w karcie informacyjnej pacjenta wskazania do

stosowania żywienia dojelitowego stanowiło tzw. kwalifikację szpitalną,

3. § 16 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia

11.06.2008 r., 32/2008/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania umów w

rodzaju leczenie szpitalne, przez jego zastosowanie dla wykładni określenia

sformułowania „kwalifikacja odbywa się w szpitalu" w sytuacji, gdy przepisy tego

rozporządzenia określają warunki zawierania umów o świadczenia w rodzaju

13

leczenia szpitalne a zatem dotyczą wyłącznie świadczeń udzielanych w szpitalach,

a świadczenia udzielane przez pozwanego były realizowane w warunkach

domowych,

4. § 28 rozp., przez jego zastosowanie jako podstawy prawnej żądania

powoda, podczas gdy „nienależność przekazanych środków winna być oceniona

w kontekście art. 410 i 411 k.c., a to powinno prowadzić do oddalenia powództwa.

W konkluzji wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku oraz poprzedzającego

go wyroku Sądu Okręgowego w B. i oddalenie powództwa oraz orzeczenie o

kosztach postępowania, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i

przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach

postępowania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Z ustawowych obowiązków Narodowego Funduszu Zdrowia polegających na

zapewnieniu ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych na zasadzie bezpłatności lub

częściowej odpłatności, organizowaniu świadczeń i redystrybucji środków

finansowych nie można wywieść obowiązku zapłaty za każde świadczenie

udzielone ubezpieczonemu. Jego źródłem zawsze musi bowiem być stosunek

zobowiązaniowy wynikający z umowy, jednostronnej czynności prawnej, ustawy,

aktu administracyjnego lub innych zdarzeń prawnych, ponadto istotą systemu jest

limitowane zaspokajanie zmiennych, ale rzeczywiście istniejących, potrzeb

świadczeniobiorców. Podstawą świadczeń, wyznaczającą ich maksymalny zakres

przedmiotowy, jest bowiem - co do zasady - umowa zawierana pomiędzy NFZ

a zakładem jako świadczeniodawcą. Koszty świadczeń, wykraczających poza

obowiązki NFZ wynikające z umowy, powinny być pokrywane z własnych środków

pacjentów, a w ich braku finansowane w ramach systemu opieki społecznej,

(por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 30 marca 2012 r., III CSK 217/11, LEX nr

1224682).

Zakres praw i obowiązków stron, zgodnie z art. 3531

k.c., ukształtowany

został nie tylko treścią umowy, ale i przepisami prawa, w tym ustawą

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz

wydanym na jej podstawie rozporządzeniem w sprawie ogólnych warunków umów

14

o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Rozporządzenie to, jak wskazuje się

w orzecznictwie i doktrynie, ma charakter aktu normatywnego należącego do

systemu źródeł prawa w rozumieniu art. 87 ust. 1 Konstytucji RP, bezwzględnie

obowiązującego, (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 17 grudnia 2010 r., III CSK

93/10, niepubl., z dnia 30 marca 2012 r„ III CSK 217/11, niepubl. i z dnia 6 grudnia

2012 r., IV CSK 159/12, LEX nr 1288708). Świadczeniodawca był także

zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń

określonymi przez Prezesa Funduszu na podstawie art. 146 ust 1 pkt 3 i art. 159

ust 2 u.ś.o.z. Miał też obowiązek udzielania świadczeń osobiście przez osoby

wykonujące zawody medyczne zgodnie z załącznikiem do umowy (§ 6 ust. 1 rozp.).

Ograniczenie co do miejsca wykonywania świadczenia wynikało z § 7 ust. 3 rozp.,

który to przepis uzależniał zmianę określonego w umowie udzielenia świadczeń od

pisemnej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu, a zgoda taka nie

została udzielona.

Poza tym, Sąd Apelacyjny trafnie podniósł, że w tej materii przesądzające

znaczenie miała treść umowy. Ta zaś - wobec stanowczego brzmienia § 2 pkt 2 i 3

nie pozostawiała wątpliwości, że świadczenia w poszczególnych zakresach miały

być udzielane zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2

i tylko w oparciu o potencjał tam opisany, rozumiany jako sprzęt i osoby

przewidziane do udzielenia świadczeń. W rezultacie, skoro spółka ubiegając się

o zawarcie umowy z Funduszem przedstawiła potencjał do realizacji umowy

w postaci zespołu osób i sprzętu znajdujących się w NZOZ N. Ziemia P. i wprost

określiła miejsce realizacji świadczeń województwo podlaskie, a warunki te zostały

przez Fundusz zaakceptowane, to w umowie w ten sposób zostało określone

konkretne miejsce wykonania świadczeń określonym sprzętem i przez wymienione

osoby. Niewątpliwie więc, sprzeczne z umową było zgłoszenie rozliczenia

świadczeń wykonanych przez inne zakłady spółki jawnej (NZOZ-y N.: G., M., W.,

O.). Trafnie Sądy meriti nie uznały argumentu pozwanych, jakoby wykonywanie

świadczeń przez lekarzy niezgłoszonych do harmonogramu było wynikiem

zwykłego przeoczenia, i w rezultacie nie mogło to niweczyć oceny wadliwości

wykonania umowy.

15

Sądy obydwu instancji nie dopuściły się także obrazy art. 29 u.ś.o.z., choć

oczywiście świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy

W sprawie jednak nie było wykazywane przez pozwanych, aby taka grupa

świadczeniodawców istniała. Trafnie Sąd Apelacyjny podniósł, że żaden

z pacjentów na rzecz których wykonały świadczenia inne Niepubliczne Zakłady

Opieki Zdrowotnej nie był leczony NZOZ Ziemia P. Z tego względu rzeczywiście

pozwani w ramach tego ostatniego Zakładu otrzymali należności za świadczenia

realizowane przez inne Zakłady spółki na terenie innych województw, co stanowiło

ewidentne naruszenie umowy stron.

Rozważając kwestię zakwestionowanych świadczeń z zakresu leczenia

żywieniowego wykonanych bez wymagalnej kwalifikacji szpitalnej Sądy meriti

trafnie odwołały się do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r.

w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ASO (Dz.U. Nr 139, poz. 1142

ze zm.) i jego załączników wskazując, że kwalifikacja do leczenia żywieniowego

w warunkach domowych odbywa się w szpitalu i miała charakter formalny a nie

faktyczny.

Bezpośrednio odnosząc się do skargi kasacyjnej podnieść należy,

że pierwszy z podniesionych zarzutów nie mógł zostać uwzględniony już z tego

względu, że Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia nie wydawał powołanego

w skardze kasacyjnej zarządzenia „w sprawie warunków udzielania świadczeń

w zakresie żywienia pozajelitowego i dojelitowego w warunkach domowych".

Wprawdzie wydał w dniu 14 października 2008 r. wiążące strony Zarządzenie Nr

82/2006/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów

w rodzaju „świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie", niemniej zawiera ono

treść przemawiającą za stanowiskiem Sądu Apelacyjnego. W załączniku nr 3 do

tego zarządzenia zawierającego warunki udzielania świadczeń w rodzaju:

świadczenia odrębnie kontraktowane, zawarte jest jednoznaczne wymaganie

„że kwalifikacja do leczenia żywieniowego w warunkach domowych odbywa się

w szpitalu".

Wbrew stanowisku skarżącego, wyrażenie „kwalifikacja odbywa się

w szpitalu" nie może być rozumiane w ten sposób, że jest to tylko czynność

16

faktyczna, gdyż odmienne rozumienie tego wyrażenia wynika z samego znaczenia

słowa kwalifikacja, które niewątpliwie oznacza wydanie (świadectwa) dokumentu

potwierdzającego nadawanie się pacjenta do tego typu leczenia i konieczności jego

przeprowadzenia. Jak strony rozumiały to wymaganie przekonuje oświadczenie

złożone przez S. K. do protokołu kontroli z dnia 27 lipca 2010 r., który potwierdził,

że na pierwszym etapie chorego zgłasza oddział szpitalny, opisując konieczność

żywienia dojelitowego w skierowaniu i karcie wypisowej ze szpitala.

Wbrew zarzutowi skarżącego, Sądy meriti nie dopuściły się także obrazy

§ 16 zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 11 czerwca

2008 r. 32/2008/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania umów w rodzaju

leczenie szpitalne. Omawianej materii dotyczy tylko jego ustęp 3, z którego wynika,

że w przypadku rozliczania świadczeń związanych z leczeniem żywieniowym

świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji dodatkowej,

którą należy włączyć do historii choroby, co a contrario pozwala dojść do wniosku,

iż przed rozpoczęciem żywienia pozajelitowego lub dojelitowego w domu pacjenta

powinien on dysponować dokumentem szpitalnym kwalifikującym go do tego

leczenia.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r., w sprawie

rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej

oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247, poz. 1819 ze zm.) w powołanym

w skardze kasacyjnej § 16 ust. 2 stanowi, że w karcie informacyjnej z leczenia

szpitalnego należy podać: rozpoznanie choroby w języku polskim (pkt 1), wyniki

badań diagnostycznych i konsultacyjnych (pkt 2), zastosowane leczenie,

w przypadku wykonania zabiegu - jego datę, (pkt 3), wskazania dotyczące dalszego

sposobu leczenia, żywienia, pielęgnowania lub trybu życia (pkt 4), orzeczony przy

wypisie okres czasowej niezdolności do pracy, a w miarę potrzeby ocenę zdolności

do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia (pkt 5), adnotację o produktach

leczniczych i wyrobach medycznych, zapisanych na receptach wystawionych

pacjentowi (pkt 6), oraz terminy planowanych konsultacji (pkt 7). Wbrew więc

zarzutowi skarżącego, z unormowania tego (§16 ust. 2 pkt 4) wynika, że karta

informacyjna z leczenia szpitalnego może zawierać treść stanowiąca kwalifikację

szpitalną do żywienia pozajelitowego lub dojelitowego.

17

Niedopełnienie obowiązków wyżej zasygnalizowanych dawało podstawę do

oceny, że przekazanie przez Fundusz, za zakwestionowane świadczenia środki

budżetowe, były środkami finansowymi nienależnymi podlegającymi zwrotowi

w terminie 14 dni. zgodnie z § 28 ust. 1 rozp. Przepis ten wprost więc ustanawia

roszczenie dla Narodowego Funduszu Zdrowia, co do przekazanych środków,

jeżeli zostały wykorzystane na świadczenia zdrowotne wykonane w sposób

naruszający umowę. Unormowanie to, kwalifikuje więc kwoty przekazane, jako

nienależne i podlegające zwrotowi, a czynności naruszające stosunek prawny

nawiązany pomiędzy stronami, jako "wykonanie umowy niezgodnie z jej

postanowieniami". Jeśli do tego dodać, że rzeczywiście nie powinno się

konstruować roszczeń w reżimie bezpodstawnego wzbogacenia wewnątrz

umownych stosunków zobowiązaniowych, to możliwym do przyjęcia kierunkiem

wykładni omawianego unormowania jest, że stanowi ono samodzielne źródło

zobowiązania. Przemawia za tym także argument, wynikający z wykładni

systemowej, tj. to, że § 29 rozp. przewiduje możliwość zastrzegania w takim

wypadku w umowach o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej kar umownych.

Stosowanie, nawet posiłkowe w tym wypadku art. 410 i 411 k.c. efektu dla

skarżącego przynieść nie mogło, gdyż w odniesieniu do działań świadczeniodawcy

nie miały zastosowania art. 7 u.z.o.z. lub art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 277, poz. 1634). Przepisy te,

nakazując udzielanie świadczeń w przypadkach nie cierpiących zwłoki, mocą

ustawy modyfikują w istocie treść stosunku obligacyjnego, wynikającego z zawartej

pomiędzy stronami umowy i uzasadniają żądanie zapłaty za udzielone w tym trybie

świadczenia. Ich stosowanie ograniczone jest jednak do sytuacji natychmiastowej

potrzeby udzielenia pomocy medycznej, w razie zagrożenia życia lub zdrowia

człowieka lub w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (np. pacjenci z udarem

mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Korespondują

one bowiem z pojęciem stanu nagłego w rozumieniu w art. 5 pkt 33 u.ś.o.z.

W następstwie odesłania do art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r.

o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.)

za stan nagłego zagrożenia zdrowotnego na gruncie u.ś.o.z. przyjmuje się stan

polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów

18

pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne

uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający

podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Wymagań tych zasadniczo nie spełnia wykonanie czynności, wprawdzie

niezbędnych, ale podjętych w zaplanowanych wcześniej i uzgodnionych

z pacjentem terminach, gdy ponadto z innych przyczyn nie zachodzi konieczność

udzielenia świadczeń przez tego świadczeniodawcę. Działanie w warunkach

nagłych ze swej istoty ma w zasadzie charakter jednorazowy (nawet gdy mieści

w sobie szereg czynności), nie zaś charakter ciągłej opieki medycznej z bliżej

nieokreślonym terminem jej zakończenia.

W tym stanie rzeczy, na podstawie art. 39814

k.p.c. należało orzec jak

w sentencji.