III CSK 455/14

Sygn. akt III CSK 455/14

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 27 sierpnia 2015 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Dariusz Dończyk (przewodniczący)

SSN Anna Owczarek

SSN Maria Szulc (sprawozdawca)

Protokolant Bożena Kowalska

w sprawie z powództwa A. S.A. w U.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. - Oddziałowi Wojewódzkiemu

Narodowego Funduszu Zdrowia w K.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej

w dniu 27 sierpnia 2015 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 9 lipca 2014 r.,

1) oddala skargę kasacyjną;

2) zasądza na rzecz pozwanego od powoda kwotę 5400,- (pięć

tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania

kasacyjnego.

2

UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Apelacyjny oddalił apelację powódki od wyroku

Sądu Okręgowego w K. oddalającego powództwo o zasądzenie od Narodowego

Funduszu Zdrowia kwoty 3.970.287,27 zł tytułem zapłaty za wykonane w okresie

od stycznia do grudnia 2011 r. świadczenia opieki zdrowotnej ponad limit określony

w umowie w następstwie zgłoszenia się pacjentów w stanie nagłym w rozumieniu

art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027; dalej

u.ś.o.z.).

Ustalił, że powódka A. spółka z o.o. w U. prowadzi przedsiębiorstwo

podmiotu leczniczego pod nazwą Centrum Sercowo – Naczyniowe P. z siedzibą w

C. Zawarła z Narodowym Funduszem Zdrowia w W. na rok 2011 umowę o

udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie

chirurgii naczyń na kwotę 2.457.366 zł. Po wyczerpaniu limitu wykonywała

świadczenia opieki zdrowotnej i w styczniu 2013 r. złożyła u strony pozwanej

wniosek w trybie art. 19 ust. 5 u.ś.o.z. dołączając wykaz udzielonych świadczeń i

ich koszty ustalone na podstawie wycen świadczeń stosowanych przez Narodowy

Fundusz Zdrowia przy kontraktowaniu.

Sąd Okręgowy uznał, że nie ma przesłanek do zastosowania art. 19 u.o.ś.z.,

który ma charakter wyjątkowy, stanowi wyjątek od zasady powszechnego

ubezpieczenia zdrowotnego i dotyczy przypadków konieczności udzielania

świadczeń w trybie nagłym. Powódka nie wskazała takich dowodów, które

pozwoliłyby ustalić rzeczywiste koszty udzielonych świadczeń w rozumieniu tego

przepisu, a nadto brak podstaw do odwoływania się do umownie ustalonych

wartości świadczeń stanowiących podstawę kontraktu zawartego z pozwanym,

skoro w jej skład wkalkulowana jest marża i koszty stałe, które nie są elementami

uzasadnionego kosztu świadczenia.

Sąd Apelacyjny wyjaśnił, że powołane przez powódkę, oprócz art. 19 u.o.ś.z.,

przepisy art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.

U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.; dalej u.z.o.z.), art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia

3

1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2010 r. Nr 107, poz. 679;

dalej u.z.l.d.) i art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654; dalej u.d.l.), wprowadzając powinność ratowania

życia lub zdrowia w stanie jego poważnego zagrożenia, nie regulują kwestii

odpłatności za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej. Przyjmuje się,

że świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie traktuje się jako

wykonane bez zawarcia umowy i art. 19 u.o.ś.z. stanowi jedyną podstawę ich

finansowania. Wynagrodzenie za świadczenie udzielone świadczeniobiorcy

w stanie nagłym uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty, które z reguły nie

odpowiadają stawkom umownym zawierające różnorodne czynniki, w tym koszt

działania świadczeniodawcy. Pozew świadczeniodawcy powinien co najmniej

spełniać wymogi wniosku, o którym mowa w art. 19 ust.5 u.o.ś.z., natomiast

powódka przedstawiła wykaz świadczeń z krótkim uzasadnieniem wykazania stanu

„nagłości”, ale nie wskazała ewidencji kosztów konkretnych świadczeń

odpowiadających wymogom art. 19 ust. 4 zd. 2 u.o.ś.z. Przeprowadzenie dowodu

z opinii biegłego ma na celu zweryfikowanie roszczenia a nie jego

skonkretyzowanie, wobec czego twierdzenia powódki o braku możliwości

przedstawienia kosztu danego świadczenia pozwalały na pominięcie tego dowodu.

Powódka skargę kasacyjną oparła na podstawie naruszenia przepisów

prawa materialnego – błędnej wykładni i niewłaściwym zastosowaniu art. 19

u.o.ś.o.z., art. 7 u.z.o.z., art. 30 u.z.l.d. i art. 15 u.d.l. przez uznanie, że podmiot,

który podpisał umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia może domagać się

zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit wyłącznie w oparciu o art. 19 ust. 4

u.o.ś.z. odnoszącego się wyłącznie do podmiotów, które umowy o udzielanie

świadczeń zdrowotnych nie zawarły oraz naruszeniu art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji

przez dokonanie błędnej wykładni art. 19 ust. 4 u.o.ś.z. w sposób naruszający

zagwarantowane konstytucyjnie prawa obywateli do świadczeń medycznych.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Kluczowym zagadnieniem jest wykładnia zakresu podmiotowego art. 19

u.o.ś.z. i rozstrzygnięcie, czy jego ustęp czwarty przyznaje prawo do żądania

wynagrodzenia w wysokości uzasadnionych kosztów za świadczenie opieki

4

zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym wyłącznie tym podmiotom

leczniczym, które nie zawarły umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia

o udzielanie świadczeń zdrowotnych, czy obejmuje również tych

świadczeniodawców, którzy taką umowę zawarli.

Obowiązek udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanie nagłym na

wszystkie podmioty lecznicze, niezależnie od tego, czy zawarły umowę o udzielanie

świadczeń opieki zdrowotnej, nakładają przepisy art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia

2011 r. o działalności leczniczej (do dnia 1 lipca 2011 r. art. 7 ustawy z dnia

30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89

ze zm.), art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza o lekarza

dentysty, art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta

i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz art. 19 ust. 1 u.o.ś.z.

Konstrukcja omawianego przepisu w zakresie podmiotowym nie jest

jednorodna. Ustęp pierwszy nakazujący w stanach nagłych niezwłoczne udzielenie

świadczeniobiorcy świadczeń opieki zdrowotnej adresowany jest do wszystkich

świadczeniodawców, a więc zarówno tych, którzy zawarli umowę, jak i tych którzy

jej nie zawarli. Ustęp drugi i czwarty operuje pojęciem świadczeniodawcy, który

umowy nie zawarł i ogranicza zakres finansowania udzielanych świadczeń do

niezbędnych oraz prawo do wynagrodzenia za ich udzielenie do uzasadnionych

kosztów. Ustęp piąty i szósty reguluje tryb postępowania finansowania

wynagrodzenia, o którym mowa w ustępie czwartym. Ustęp trzeci natomiast odnosi

się do świadczeniodawcy, który zawarł umowę i nakłada na niego obowiązek

zapewnienia świadczeniobiorcy udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej w stanach

nagłych przez innego świadczeniodawcę w razie braku możności udzielenia

świadczeń określonych w umowie z przyczyn leżących po jego stronie.

Literalna wykładnia wskazuje zatem wprost, że ustawodawca nakładając

obowiązek udzielenia świadczenia w stanach nagłych na wszystkich

świadczeniodawców, w odniesieniu do zasad ich finansowania, nie wprowadził

jednolitej kategorii świadczeniodawcy a rozróżnia świadczeniodawców, którzy

zawarli umowę i świadczeniodawców, którzy jej nie zawarli i wprowadza odmienne

rozwiązania.

5

Ograniczenie świadczeń do niezbędnych i wynagrodzenia do uzasadnionych

kosztów dotyczy tylko tych świadczeniodawców, którzy umowy nie zawarli.

Ustawodawca w odniesieniu do tych świadczeniodawców, którzy umowę zawarli

nie wprowadził żadnej odrębnej regulacji finansowania świadczeń udzielonych

w stanach nagłych, bo z założenia powinny one być finansowane w ramach

zawartej umowy i stąd jedynie w ustępie trzecim unormował sytuację, w której taki

podmiot nie może wykonać świadczeń z przyczyn leżących po jego stronie.

Uregulowanie to jest uzasadnione, bo co do zasady dotyczy środków publicznych

przeznaczonych na finansowanie ochrony zdrowia świadczeniobiorców poza

umowami zawartymi z podmiotami leczniczymi; skoro podmiot leczniczy, który nie

zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o wykonanie świadczeń opieki

zdrowotnej, środków tych nie otrzymuje, to konieczne stało się unormowanie wprost

zasad finansowania tych świadczeń, których udzielenie go obciąża z mocy ustawy

i których nie pokrywa świadczeniobiorca.

Zachodzi jednak pytanie, jak należy kwalifikować świadczenia udzielone

w stanach nagłych przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę z Narodowym

Funduszem Zdrowia i który wyczerpał limit określony w umowie – czy jest to

świadczenie wykonane w ramach zawartej umowy, czy jest to świadczenie

wykonane bez zawarcia umowy.

Zagadnienie wynagrodzenia finansowania omawianych świadczeń

w wypadku przekroczenia limitu określonego w umowie było przedmiotem

wypowiedzi Sądu Najwyższego zarówno przed wejściem w życie ustawy

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

tj. 27 kwietnia 2004 r., jak i po tej dacie.

Zgodnie z pierwszym stanowiskiem, świadczeniodawcy przysługuje

wynagrodzenie także za ponadlimitowe świadczenia udzielone w stanach nagłych,

bo z uwagi na treść art. 54 k.c. zakres obowiązku finansującego obejmuje także

usługi, które świadczeniodawca był zobowiązany wykonać na podstawie przepisów

ustawy i koszty świadczeń należy włączyć do skutków, jakie wywołuje umowa, przy

czym jako podstawa obowiązku świadczeniodawcy powoływany był art. 7 u.o.o.z.

i 30 u.z.l. (wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, z dnia

6

15 grudnia 2004 r., IV CK 361/04, z dnia 13 lipca 2005 r., I CK 18/05, z dnia

13 lipca 2005 r., I CK 18/05, OSP 2006, nr 6, poz. 70, z dnia 14 listopada 2006 r.,

II CSK 190/06, z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 53/05, z dnia 12 marca 2009 r.,

V CSK 272/08 nie publ.).

Stanowisko przeciwne wskazywało, że przyznanie świadczeniodawcom

roszczenia o zapłatę wynagrodzenia za świadczenia spełnione w warunkach art. 7

u.z.o.z. i 30 u.z.l. ponad limit ustalony w umowach o udzielanie świadczeń

zdrowotnych oznaczałoby w istocie odmowę uznania doniosłości prawnej tych

umów i świadczenia te należy traktować jako wykonane bez zawarcia umowy w tej

części (wyroki z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, z dnia 28 stycznia 2004 r.,

IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03, z dnia 17 września 2004 r.,

V CK 58/04, z dnia 15 października 2004 r., I CK 218/04, z dnia 10 marca 2005 r.,

I CK 578/04, z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05 – nie publ.).

Dominujące jest pierwsze stanowisko, które Sąd Najwyższy podziela co do

tego, że źródłem obowiązku finansującego jest umowa zawarta ze

świadczeniodawcą z tym zastrzeżeniem, że analiza zagadnienia musi uwzględniać

przepisy ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków

publicznych.

Udzielanie świadczeń w stanach nagłych jest ustawowym obowiązkiem

świadczeniodawcy o charakterze bezwzględnym i koszt wykonania świadczenia,

którego umowa nie przewidywała ze względu na jego rodzaj lub wyczerpanie limitu,

nie może obciążać ani świadczeniodawcy, ani świadczeniobiorcy.

Brak ujęcia w art. 19 u.o.ś.z. świadczeniodawców, którzy zawarli umowę

przemawia za tym, że założeniem ustawodawcy było, iż świadczenia te będą

finansowane w ramach zawieranych umów. Ustalenie umowy jako źródła

obowiązku pozwanego nie przesądza jednak o rozmiarze jego świadczenia.

Zgodnie z art. 132 ust. 1 u.o.ś.z., podstawą udzielania świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest wyłącznie umowa

o udzielanie tych świadczeń, do której zawarcia stosuje się tryb ściśle określony

w ustawie. Zgodnie z ust. 4 tego przepisu, świadczenia nieokreślone w umowie

finansowane przez Fundusz udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie

7

w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie. Takim przypadkiem są stany

nagłe określone w ustawie, a więc zasady finansowania świadczeń udzielonych

w stanach nagłych określone w art. 19 ust. 4 u.o.ś.z. będą miały zastosowanie

zarówno w stosunku do podmiotu leczniczego, który nie zawarł umowy, jak

i podmiotu leczniczego, który umowę zawarł. Podmiot, który zawarł umowę

i wykonuje świadczenia ponad określony limit lub w niej nie przewidziane, a więc

świadczenia nieokreślone w umowie, może domagać się zwrotu uzasadnionych

kosztów ich udzielenia, a nie wynagrodzenia według stawek umownych. Słuszne

jest stanowisko skarżącej, że podmiot leczniczy nie może być obciążony kosztami

świadczeń udzielonych w stanach nagłych, ale to rozwiązanie ustawowe nie

nakłada na podmiot, który zawarł umowę, takiego obowiązku, a ogranicza

wynagrodzenie do zwrotu poniesionych uzasadnionych kosztów. Ustawodawca

dokonał zrównania pozycji prawnej podmiotów obciążonych jednakowym

ustawowym obowiązkiem udzielenia świadczeń w stanach nagłych w zakresie

finansowania tych świadczeń ze środków publicznych, przy czym zrównanie to

dotyczy jedynie sytuacji, w której podmiot, który zawarł umowę, wykonuje

świadczenia w niej nieokreślone; te świadczenia wykonane w stanach nagłych,

które mieszczą się w limicie umownym objęte są w zakresie wynagrodzenia

zasadami umownymi.

Reasumując stwierdzić należy, że podmiotowi leczniczemu, który zawarł

umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki

zdrowotnej, przysługuje roszczenie o wynagrodzenie za wykonanie

ponadlimitowych świadczeń w stanie nagłym w wysokości uzasadnionych kosztów

ich udzielenia.

Chybiony jest zarzut naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji, który skarżąca

uzasadnia ograniczeniem, wskutek błędnej wykładni art. 19 ust. 4 u.o.ś.z.,

zagwarantowanych konstytucyjnie praw obywateli do świadczeń medycznych.

Omawiany przepis Konstytucji jest normą programową i zapewniając

każdemu obywatelowi równy dostęp do świadczeń medycznych, odsyła co do

warunków i zakresu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej do przepisów ustawy.

Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

8

reguluje zarówno zakres tych świadczeń, jak i zasady ich finansowania.

Z uzasadnienia zarzutu wynika, że ograniczenie prawa i równości w dostępie do

leczenia skarżąca wiąże z możliwą odmową udzielania świadczeń przez podmiot

medyczny, który nie będzie chciał udzielić świadczenia w stanie nagłym

w warunkach przekroczenia limitu umownego z tego względu, że otrzyma jedynie

zwrot kosztów, a nie wygeneruje z tych świadczeń – jako podmiot gospodarczy –

zysku. Argumenty skarżącej nie odnoszą się do ograniczenia dostępu do

świadczeń medycznych, a mają charakter ekonomiczny i zmierzają do

nieuzasadnionego zróżnicowania podmiotów leczniczych udzielających świadczeń

w stanach nagłych w wykonaniu obowiązku ustawowego.

Zarzuty zgłoszone w ramach podstawy naruszenia prawa materialnego nie

są zasadne, a zaskarżony wyrok, mimo wyrażenia przez Sąd drugiej instancji

odmiennego poglądu odpowiada prawu. Z uwagi na brak zarzutów w ramach

drugiej podstawy kasacyjnej spod kontroli Sądu Najwyższego uchyla się kwestia

prawidłowości przeprowadzonego postępowania apelacyjnego w zakresie

określenia wysokości należnego powódce wynagrodzenia.

Z tych względów orzeczono jak w sentencji na podstawie art. 39814

k.p.c.,

o kosztach rozstrzygając zgodnie z art. 98 § 1 k.p.c., art. 108 § 1 k.p.c. w zw. z art.

391 § 1 i 39821

k.p.c. oraz § 6 pkt 7 i § 12 ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra

Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców

prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej

udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. z 2013 r.,

poz. 490).