II CSK 275/15

Sygn. akt II CSK 275/15

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 marca 2016 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Anna Kozłowska (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)

SSN Irena Gromska-Szuster

w sprawie z powództwa Szpitala Klinicznego

w P.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - Oddziałowi Wojewódzkiemu w P.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 17 marca 2016 r.,

skargi kasacyjnej strony pozwanej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 16 grudnia 2014 r.,

1. oddala skargę kasacyjną;

2. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3600 (trzy

tysiące sześćset) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania

kasacyjnego.

UZASADNIENIE

2

Powód Szpital Kliniczny w P. domagał się zasądzenia od NFZ –Oddziału

Wojewódzkiego w P. kwoty 14.864.251,01 zł z odsetkami od odpowiednich kwot

wyszczególnionych w pozwie. Powód cofnął pozew co do kwoty 156.174,72 w

zakresie, w którym strony zawarły porozumienie, a pozwany wyraził zgodę na

cofnięcie. Ostatecznie powód podtrzymywał żądanie pozwu w odniesieniu do pkt 1,

2 i 5 pozwu, a w pozostałym zakresie cofnął powództwo ze zrzeczeniem się

roszczenia.

Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 13.524.668

zł z odsetkami; umorzył postępowanie co do kwoty 492.299,37 (obejmującej

skutecznie cofnięcie pozwu), a w pozostałym zakresie oddalił powództwo.

Zasadnicze ustalenia faktyczne dokonane przez Sąd Okręgowy

są następujące.

Powodowy Szpital zawarł z NFZ kilka umów dotyczących świadczeń

medycznych w 2010 r. W umowach tych m.in. postanowiono, że jednostką

rozliczeniową, dla której ustalono cenę, był punkt rozliczeniowy. W spornym okresie

świadczeń kontrakty przyznawane były na określoną ilość punktów, a nie na ilość

świadczeń. Powód nie zmieścił się w granicach maksymalnej wartości kontraktów

i wykonał świadczenia medyczne ponad limit. Według powoda, maksymalna

wartość kontraktów zaproponowana przez NFZ była zbyt niska, przede wszystkim

ze względu na stany zagrożenia zdrowia i życia w zakresie chorób nowotworowych

i powód domagał się ich podniesienia. Pozwany wyjaśniał natomiast, że limity

umów wynikają z planu finansowego i są ograniczone wysokością wpływów do NFZ.

Pozwany był na bieżąco informowany o ilościowym i rzeczowym zakresie

świadczeń, w tym też tych świadczeń, które obejmowały świadczenia

ponadlimitowe wskazane w pozwie. Powód wykazał, jakie były maksymalne

wartości umów zastrzeżone przez NFZ, a przekroczone ostatecznie przez Szpital

(m.in. leczenie - chemioterapia - o kwotę 13.529.688, z pominięciem tzw. substancji

czynnych). Powód wystawił odpowiednie faktury, zostały one jednak zwrócone

przez pozwanego, który powoływał się na postanowienia umowy stron.

3

W zakresie chemioterapii pozwany sfinansował w całości wydatki

na substancje czynne podawane pacjentom, natomiast odmówił sfinansowania

niezbędnej hospitalizacji towarzyszącej leczeniu chemioterapeutycznemu.

W ocenie Sądu Okręgowego, żądanie powoda było uzasadnione. Leczenie

szpitalne chemioterapii było świadczeniem ratującym życie i zdrowie w przypadku

jego zagrożenia. Zaprzestanie leczenia pacjentów z chorobami nowotworowymi lub

niepodjęcie leczenia w optymalnym momencie jest bowiem narażeniem pacjenta na

niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia. Leczenie nowotworów złośliwych

wymaga stałych interwencji, stanowi kompleks czynności, w których każda kolejna

jest niezbędna i konieczna do ratowania życia. Przerwanie lub niepodjęcie leczenia

cytostatykami w ustalonym terminie naraża chorego na ryzyko wznowienia lub

rozwoju komórek lekoodpornych, które nie poddadzą się potem leczeniu.

Chemioterapia jest leczeniem toksycznym, wiążących się z możliwością wielu

powikłań, toteż niezbędna jest tu kilkudniowa hospitalizacja, leczenie cytostatykami

jest obarczone bardzo dużym ryzykiem takich powikłań, a każdy pacjent – poddany

takiemu leczeniu – musi być ściśle monitorowany w zakresie funkcjonowania

narządów wewnętrznych. Musi zatem odbywać się w warunkach szpitalnych z racji

potrzeby kontroli i oceny wyników leczenia. Świadczenia powoda polegające na

szpitalnym leczeniu chemioterapii (wskazane w pozwie) były świadczeniem

ratującym życie, udzielonymi w ramach tzw. przymusu ustawowego, wynikającego

z obowiązującego w okresie wykonywania umowy art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia

1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 81, poz. 408 ze zm. – cyt. dalej

jako „ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r.”).

Apelacja pozwanego została oddalona. Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia

faktyczne Sądu Okręgowego.

W sprawie sporne między stronami było to, czy przypadki udzielenia przez

powoda świadczeń opieki zdrowotnej, obejmującej podawanie chorym na

nowotwory cytostaków (tzw. chemioterapia) mogły być zakwalifikowane do stanów

nagłych w rozumieniu art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008, nr 164

poz. 1027 ze zm.; cyt. dalej jako „ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.”). Powód

4

wykazał taką właśnie kwalifikację oferowanych świadczeń. Świadczą o tym

przytoczone przez Sąd Apelacyjny środki dowodowe, w tym opinia biegłego lekarza

- specjalisty medycyny onkologicznej P. Ł. i zeznań kilku lekarzy - specjalistów z

zakresu chorób nowotworowych. Lekarze ci podnosili konieczność szybkiego

podejmowania czynności leczniczych, zostało zatem udowodnione, że powód

udzielił świadczeń w warunkach nagłych, w stanie zagrożenia życia pacjentów

i pogarszającego się ich stanu zdrowia wymagających niezwłocznej pomocy

medycznej. Pozwany bezpodstawnie negował możliwość domagania się przez

powoda zwrotu kosztów leczenia szpitalnego związanego ze stosowaną

chemioterapią. Leczenie takie (szpitalne) mieści się także w kategorii przypadków

nagłych, o których wspominane są w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. Nie

można podzielić stanowiska pozwanego, że terapia stosowana u chorych na

nowotwory z założenia jest leczeniem planowym i mogła być podejmowana

w warunkach braku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta.

Sąd Apelacyjny uznał za nieuzasadnione podnoszone w apelacji zarzuty

naruszenia art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia

8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. z 2013,

poz. 757; dalej cyt. jako „ustawa z dnia 8 września 2006 r.”). Prawidłowe było

stanowisko Sądu Okręgowego, że szpitalowi służy uprawnienie do żądania

sfinansowania udzielonego świadczenia, jeżeli wykaże, iż nastąpiło to w sytuacji

zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, a uprawnienie to wynika ze stosunku

obligacyjnego, jaki łączy pozwany Fundusz ze świadczeniodawcą.

W skardze kasacyjnej pozwanego – NFZ podnoszono zarzuty naruszenia

art. 278 § 1 k.p.c. w zw. z art. 386 § 4 k.p.c., a także zarzuty naruszenia art. 7

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r., art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2011 r., nr 277, poz. 1634 cyt. dalej

jako „ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r.”), art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych i art. 3

pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego

wyroku oraz wyroku Sądu Okręgowego i przekazania sprawy temu Sądowi do

ponownego rozpoznania.

5

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W rozpoznawanej sprawie nie była przedmiotem sporu treść łączącej strony

umowy o świadczenie medyczne wykonywane przez powoda w 2010 r. Z ustaleń

dokonanych przez Sądy meriti wynika, że pozwany NFZ sfinansował - zgodnie

z umową - w całości substancje czynne podawane chorym na nowotwory

pacjentów w ramach leczenia ich chemioterapią. Odmówił natomiast pokrycia

kosztów niezbędnej hospitalizacji towarzyszącej podawaniu tych substancji

i prezentował stanowisko, że taki sposób leczenia nie wymagał hospitalizacji.

Stosowana przez powoda terapia wobec chorych na nowotwory z założenia

stanowi bowiem leczenie planowe i nie może być uznana za leczenie podejmowane

w przypadku bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, a w takiej

sytuacji obowiązują strony postanowienia umowy o dokonywanie świadczeń

leczniczych. Stanowisko takie było podtrzymane przez pozwanego w skardze

kasacyjnej i odpowiednio szerzej umotywowane.

Zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r., zakład opieki zdrowotnej

nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje

natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie

zdrowia lub życia. Z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. wynika, że lekarz ma

obowiązek udzielać pomocy w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu

mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała

lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Natomiast według art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.. w sytuacjach

nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy

niezwłocznie. Z regulacji tych wynika ustawowy obowiązek udzielenia świadczenia

pacjentowi, w sposób bezzwłoczny (natychmiastowy), jeżeli wymaga tego stan

pacjenta (zagrożenie życia i zdrowia). Wskazane formuły ustawowe mają charakter

ogólny i powinny być uściślane m.in. w zależności od rodzaju i stanu chorobowego

zagrożenia życia i zdrowia pacjenta, a te z kolei mogą determinować rodzaj i zasięg

zastosowanej terapii medycznej. Rzecz jasna, decydujące oceny w tym

zakresie mogą być formułowane przy wykorzystaniu wiedzy medycznej

i doświadczenia diagnostyczno-terapeutycznego. Na świadczeniodawcy ciąży

6

obowiązek udowodnienia, że dochodzone przez niego od NFZ wynagrodzenie za

świadczenie ponadlimitowe obejmuje wynagrodzenie za świadczenie dokonane

w ramach określonych w art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1996 r. (zob. np. wyrok

Sądu Najwyższego z dnia 8 października 2008 r., V CSK 139/08, nie publ.).

Nie można podzielić stanowiska skarżącego, że doszło do naruszenia przez

Sąd Apelacyjny art. 278 § 1 k.p.c. w rezultacie „zastąpienia dowodu z opinii

biegłego dowodem z zeznań świadków w zakresie, w jakim konieczne okazało się

zasięgnięcie wiadomości specjalnych”, a także przez to, iż pojawiła się

„konieczność przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego z zakresu medycyny

ratunkowej” (s. 1, 2 skargi).

Po pierwsze, w postępowaniu został przeprowadzony dowód

z opinii biegłego P. Ł. (chirurga, specjalisty z zakresu chirurgii onkologicznej, k.

611 - 612 i k. 641-642 akt sprawy), który stwierdził m.in. to, że specyfika

charakteryzującą chorych na nowotwór złośliwy jest to, że nie mamy tu najczęściej

do czynienia z przypadkami bezpośredniego zagrożenia życia jak w kardiologii i

neurologii, ale nieudzielenie tym pacjentom pomocy na tyle szybko, na ile to

możliwe, pozbawia ich szansy na wyleczenie, a tym samym zagraża bezpośrednio

ich życiu.

Po drugie, z treści uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego wynika,

że przeprowadzono także dowody z zeznań wielu świadków, przeważnie lekarzy

specjalistów w różnych dziedzinach leczenia chorób nowotworowych

(ginekologicznych, pulmonologicznych, hematologicznych). Świadkowie ci

potwierdzili, że wykonywanie świadczeń z zakresu chemioterapii odbywało się

właśnie w warunkach zagrożenia życia i zdrowia pacjentów chorych na nowotwory.

Co więcej, zeznania te harmonizują z ogólnymi wnioskami opinii biegłego P. Ł. (k.

709 akt sprawy; s. 4 uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego). Sąd Okręgowy

podkreślił także znaczną dowodową wartość merytoryczną zeznań tych świadków -

lekarzy zajmujących się w praktyce leczniczej określonymi chorobami

nowotworowymi. W świetle postanowień art. 233 § 1 k.p.c. Sądy meriti mogły uznać,

że przeprowadzone dowody z zeznań wspomnianych świadków, dysponujących

znaczną wiedzą medyczną, pozwalają na przyjęcie stanu zagrożenia zdrowia

7

i życia pacjentów powodowego Szpitala objętych chemioterapią, której

towarzyszyła potrzeba szpitalnego leczenia tych pacjentów. Mógł też zatem

wykluczyć możliwość leczenia tych pacjentów w ramach sugerowanego przez

pozwany NFZ tzw. leczenia planowanego (pozaszpitalnego).

Należy także stwierdzić, że w świetle dokonanych przez Sądy meriti ustaleń

faktycznych (dotyczących zwłaszcza potrzeby stałego monitorowania stanu zdrowia

pacjentów w toku chemioterapii) nie można podzielić stanowiska skarżącego,

iż Sąd Apelacyjny niewłaściwie zastosował art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.,

art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. r. i art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym

Ratownictwie Medycznym. Trzeba ponadto zaznaczyć, że art. 19 ust. 4 ustawy

z 27 sierpnia 2004 r. nie był w ogóle wskazany w podstawach skargi (por. pkt 3

skargi), toteż nie może być brany pod uwagę w postępowaniu kasacyjnym.

Z przedstawionych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814

k.p.c.

orzekł jak w sentencji.

aj jw

eb