V CKN 189/00

Wyrok z dnia 24 stycznia 2001 r., V CKN 189/00

Zakład ubezpieczeń nie odpowiada za skutki nieszczęśliwego wypadku,

objęte ubezpieczeniem na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia

następstw nieszczęśliwych wypadków ogłoszonych zarządzeniem Prezesa

Państwowego Zakładu Ubezpieczeń z dnia 17 stycznia 1990 r. w sprawie

ogłoszenia ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych

wypadków i zbioru taryf składek za to ubezpieczenie (M.P. Nr 7, poz. 53), które

ujawniły się po upływie 24 miesięcy od dnia tego wypadku.

Przewodniczący: Sędzia SN Lech Walentynowicz

Sędziowie SN: Tadeusz Domińczyk (sprawozdawca), Henryk Pietrzkowski

Sąd Najwyższy po rozpoznaniu w dniu 18 stycznia 2001 r. na rozprawie

sprawy z powództwa Stanisława M. przeciwko Powszechnemu Zakładowi

Ubezpieczeń „Na Życie”, Spółce Akcyjnej, Inspektoratowi w D.G. o zapłatę, na

skutek kasacji powoda od wyroku Sądu Wojewódzkiego w Katowicach z dnia 18

czerwca 1998 r.

oddalił kasację, odstępując od obciążenia powoda kosztami postępowania

kasacyjnego.

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 27 lutego 1998 r. Sąd Rejonowy w Olkuszu zasądził od

pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń na Życie S.A., Inspektoratu w

D.G. na rzecz Stanisława M. kwotę 5400 zł z 35 % odsetkami od dnia 31 maja

1997 r. oraz orzekł o kosztach. Sąd ustalił, że powód uległ w marcu 1992 r.

nieszczęśliwemu wypadkowi, którego skutki ujawniły się w styczniu 1996 r. Od tej

daty, a ściśle od dnia 6 stycznia 1996 r., kiedy wyrokiem sądu powód został

zaliczony do III grupy inwalidzkiej, rozpoczął – wbrew twierdzeniu pozwanego –

bieg terminu przedawnienia jego roszczenia.

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Wojewódzki zmienił wyrok Sądu Rejonowego i

powództwo oddalił z tym uzasadnieniem, że stosownie do postanowień ogólnych

warunków ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków,

obowiązujących zarówno w dacie zaistnienia wypadku, jak i w dacie ujawnienia się

jego skutków, ustalenie stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego

powinno nastąpić niezwłocznie po zakończeniu leczenia, ale nie później niż z

upływem 24 miesięcy od dnia wypadku. Z takiego uregulowania Sąd Wojewódzki

wyprowadził wniosek, że wyłączone jest istnienie związku przyczynowego między

stwierdzonym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego a przebytym wypadkiem w

sytuacji, gdy oba te zdarzenia dzieli okres ponad 24 miesięcy. W konsekwencji

przyjął, że brak jest podstaw do uwzględnienia roszczenia.

W kasacji opartej na podstawie naruszenia prawa materialnego,

w szczególności przepisów art. 361 k.c. oraz § 37 ust. 2 ogólnych warunków

grupowego ubezpieczenia pracowniczego Typ „P” z 1996 r., powód domagał się

zmiany zaskarżonego wyroku i uwzględnienia powództwa oraz rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej powód

wywiódł, że powołany przepis ogólnych warunków uzasadnia twierdzenie, iż

„wypadek zaistniał w VII/97 kiedy ujawniła się padaczka, czyli spełniona została

wymagalna koniunkcja obu przesłanek”, tj. zdarzenia i jego następstwa w

rozumieniu § 4 powołanych ogólnych warunków.

W odpowiedzi na kasację strona pozwana wniosła o jej oddalenie wskazując

na upływ terminu przedawnienia roszczenia z art. 819 k.c.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Złożona problematyka umów ubezpieczenia i wynikających z nich roszczeń

uzasadnia przedstawienie kilku uwag natury ogólnej, poprzedzających ocenę

rozpoznawanej kasacji. Stosownie do treści art. 805 § 1 k.c., przez umowę

ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie

w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje

się zapłacić składkę. Kodeks cywilny nie definiuje pojęcia wypadku

ubezpieczeniowego, poprzestając na wskazaniu, że powinien on być przewidziany

w umowie i ma być zdarzeniem przyszłym, chyba że ubezpieczenie obejmuje okres

poprzedzający zawarcie umowy (art. 806 § 1 k.c.). Określenie cech kwalifikujących

zdarzenie jako wypadek ubezpieczeniowy pozostawione zostało postanowieniom

umownym i z reguły stanowi element ogólnych warunków ubezpieczeń, aktualnie –

w zakresie ubezpieczeń dobrowolnych – ustalanych przez zakład ubezpieczeń na

podstawie upoważnienia ustawowego wynikającego z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 28

lipca 1990 r. o działalności ubezpieczeniowej (jedn. tekst: Dz.U. z 1996 r. Nr 11,

poz. 62 ze zm.).

Kodeks cywilny różnicuje charakter należnych ubezpieczonemu świadczeń w

zależności od rodzaju ubezpieczenia – majątkowego lub osobowego; w pierwszym

przypadku określając je mianem odszkodowania, w drugim natomiast – umówionej

sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia. Ma to zasadnicze znaczenie przy

realizacji obowiązku ubezpieczenia. O ile przy ubezpieczeniu majątkowym

świadczenie ubezpieczeniowe jest wypadkową wartości przedmiotu ubezpieczenia i

sumy ubezpieczenia, o tyle przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie wyraża się

konkretną sumą pieniężną, z góry przewidzianą w umowie, a co za tym idzie ma

ściśle pieniężny charakter.

Ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, stanowiące odrębną

kategorię ubezpieczeń osobowych, w warunkach polskich funkcjonują jako

indywidualne lub grupowe, które są domeną zakładów pracy ubezpieczających

swoich pracowników. Z takiego ubezpieczenia korzystał powód, skoro powołał się

na ogólne warunki ubezpieczenia przyjęte przez swego pracodawcę, a ponieważ

jest poza sporem, że dochodzone roszczenie wiąże się z ubezpieczeniem, któremu

powód podlegał w 1992 r., to zasadność tego roszczenia podlega ocenie przy

uwzględnieniu obowiązujących wówczas ogólnych warunków ubezpieczenia

następstw nieszczęśliwych wypadków, ogłoszonych zarządzeniem Prezesa

Państwowego Zakładu Ubezpieczeń z dnia 17 stycznia 1990 r. w sprawie

ogłoszenia ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych

wypadków i zbioru taryf składek za to ubezpieczenie (M.P. Nr 7, poz. 53) ze

zmianami od dnia 1 października 1990 r. oraz od dnia 1 sierpnia 1991 r.

Nie może być zatem mowy o stosowaniu wielokrotnie powoływanych

w sprawie ogólnych warunkach ubezpieczenia pracowniczego typ „P”, z błędnym

wskazaniem, że pochodzą one z roku 1996, gdyż weszły w życie z dniem 1 stycznia

1993 r. (§ 41 ust. 1), a tylko ich edycja broszurowa opatrzona została datą „1996 r.”.

W powołanych ogólnych warunkach ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych

wypadków z 1990 r. nieszczęśliwy wypadek określony został jako zdarzenie

wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie

od swej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. W

takiej definicji nieszczęśliwego wypadku występują dwa stany faktyczne, z których

pierwszy stanowi przyczynę sprawczą, drugi natomiast jako skutek w postaci

trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci. Oba te zdarzenia nie

muszą być, i najczęściej nie są, zbieżne w czasie, zwłaszcza jeśli chodzi o

ujawnienie się uszczerbku na zdrowiu lub śmierci. Specyfika omawianego rodzaju

ubezpieczeń nie wyłącza wprawdzie takich przypadków, których samo zaistnienie

wyczerpuje pojęcie nieszczęśliwego wypadku, np. zawału serca lub udaru mózgu, o

czym mowa w § 6 omawianych ogólnych warunków ubezpieczenia, niemniej jednak

zjawiskiem typowym jest czasowa rozdzielność wskazanych zdarzeń, czego

wyrazem jest uregulowanie zawarte w § 34 ust. 3 powołanych warunków.

Według tego postanowienia, stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powinien

być ustalony niezwłocznie po zakończeniu leczenia, z uwzględnieniem zaleconego

przez lekarza leczenia usprawniającego, a w razie dłuższego leczenia – najpóźniej

w 24 miesiącu od dnia wypadku. Późniejsza zmiana stopnia trwałego uszczerbku

(polepszenie lub pogorszenie) nie daje podstawy do zmiany wysokości

świadczenia. Tak określony warunek ochrony ubezpieczeniowej oznacza w istocie

wyłączenie obowiązku świadczenia za wszelkie następstwa, które ujawnią się po

upływie 24 miesięcy od dnia, w którym nastąpiło zdarzenie mające charakter

przyczynowy. Byłoby bowiem nielogicznym twierdzenie, że uszczerbek na zdrowiu,

rozstrój zdrowia albo śmierć, przyczynowo związane z wcześniejszym wypadkiem

jako zdarzeniem w sensie ogólnym, ujawnione po raz pierwszy dopiero po upływie

24 miesięcy, podlegały odmiennym kryteriom oceny niż te, które uległy tylko

zmniejszeniu lub zwiększeniu. Oznaczałoby to bowiem przesunięcie daty

wymagalności świadczenia ubezpieczeniowego na nie dający się przewidzieć

okres, co pozostawałoby w sprzeczności z obowiązującymi w tym względzie

regułami, zwłaszcza w obrębie systemu ubezpieczeń.

Tymczasem w myśl art. 819 § 2 k.c., bieg przedawnienia roszczenia

o świadczenie do zakładu ubezpieczeń rozpoczyna się w dniu, w którym nastąpiło

zdarzenie objęte ubezpieczeniem. Wyrażenie „zdarzenie” ma zatem postać złożoną i

może być rozumiane tylko w taki sposób, że obejmuje zarówno zdarzenie, które jest

przyczyną sprawczą, jak i to, które objawia się jego następstwami. Każde z nich jest

jednak przedmiotowo odmienne, co ma rozstrzygające znaczenie na tle

dochodzenia roszczeń ubezpieczonego wobec ubezpieczyciela. Oznacza to, że

zakład ubezpieczeń nie odpowiada za skutki nieszczęśliwego wypadku, objęte

ubezpieczeniem na podstawie ogólnych warunków ubezpieczenia następstw

nieszczęśliwych wypadków ogłoszonych zarządzeniem Prezesa Państwowego

Zakładu Ubezpieczeń z dnia 17 stycznia 1990 r., które ujawniły się po upływie 24

miesięcy od dnia tego wypadku. Konsekwencją takiej oceny jest to, że trzyletniemu

terminowi przedawnienia w rozumieniu art. 819 § 1 i 2 k.c. podlegają tylko te

spośród roszczeń ubezpieczonego wobec ubezpieczyciela, które wynikają z

następstw nieszczęśliwego wypadku ujawnionych przed upływem 24 miesięcy od

dnia wypadku. Następstwa później ujawnione nie są objęte ryzykiem

ubezpieczeniowym.

W nawiązaniu do stanu faktycznego sprawy przedstawione stanowisko

oznacza, że przedmiotem roszczenia powoda są skutki wypadku nie objęte umową

ubezpieczenia. Uszczerbek na zdrowiu ujawnił się bowiem u niego najwcześniej w

dniu 24 lipca 1995 r., gdy tymczasem uległ on wypadkowi w dniu 11 marca 1992 r.

Z tych względów, na podstawie art. 39312

k.p.c. należało orzec, jak w

sentencji.