III UZP 3/02

Uchwała z dnia 28 maja 2002 r.

III UZP 3/02

Przewodniczący SSN Krystyna Bednarczyk, Sędziowie SN: Beata Gudowska,

Maria Tyszel (sprawozdawca).

Sąd Najwyższy, przy udziale prokuratora Prokuratury Krajowej Piotra Wi-

śniewskiego, w sprawie z wniosku Barbary B. przeciwko Ł. Regionalnej Kasie Cho-

rych o refundację kosztów leczenia, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 maja

2002 r. zagadnienia prawnego przedstawionego postanowieniem Sądu Apelacyjnego

w Łodzi z dnia 6 marca 2002 r. [...]:

Czy ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z Regio-

nalną Kasą Chorych, indywidualnie zakupiła endoprotezę stawu biodrowego, będącą

materiałem medycznym przysługującym bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z 6 lutego

1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 53 ze zm.)

może dochodzić zrekompensowania kosztów tego zakupu od Regionalnej Kasy Cho-

rych ?

p o d j ą ł uchwałę:

Osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z

Regionalną Kasą Chorych, zakupiła indywidualnie materiał medyczny przysłu-

gujący bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) może dochodzić od

Regionalnej Kasy Chorych zrekompensowania kosztów tego materiału.

U z a s a d n i e n i e

Postanowieniem z dnia 6 marca 2002 r. [...] Sąd Apelacyjny-Sąd Pracy i

Ubezpieczeń Społecznych w Łodzi przedstawił do rozstrzygnięcia Sądowi Najwyż-

szemu budzące poważne wątpliwości zagadnienie prawne o treści przytoczonej w

2

sentencji uchwały. Przedstawione zagadnienie powstało na tle następującego stanu

faktycznego:

Ubezpieczona Barbara B., na podstawie skierowania lekarza pierwszego

kontaktu, była hospitalizowana od 28 lutego do 17 marca 2000 r. w Klinice Chirurgii

Urazowej i Ortopedii Szpitala Klinicznego WAM w Ł. dla wykonania zabiegu wsta-

wienia endoprotezy stawu biodrowego. Przeprowadzenie zabiegu Szpital uzależnił

od indywidualnego kupienia przez nią (w firmie wskazanej przez Szpital), endoprote-

zy o właściwych dla niej parametrach. Zarząd Ł. Regionalnej Kasy Chorych decyzją z

dnia 29 sierpnia 2000 r., podtrzymaną decyzją z 26 września 2000 r., po ponownym

rozważeniu sprawy w myśl art. 148 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 6 lutego 1999 r. o po-

wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm., zwanej dalej

ustawą), odmówił ubezpieczonej refundacji poniesionych przez nią kosztów endopro-

tezy. W decyzjach stwierdzono, że Kasa nie dysponuje środkami na refundację, a

koszt endoprotezy jest wliczony w cenę zakontraktowanej hospitalizacji sugerując, by

ubezpieczona roszczenie skierowała wobec Szpitala, który w swej ofercie do Kasy

przedstawił najniższą w Ł. cenę leczenia pacjenta na oddziale ortopedycznym.

Sąd Okręgowy-Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Łodzi wyrokiem z

dnia 28 maja 2001 r. [...], uwzględniając odwołanie ubezpieczonej od decyzji Kasy

zmienił tę decyzję i „zobowiązał Ł. Regionalną Kasę Chorych do przyznania pomocy

finansowej na refundację kosztów zakupu endoprotezy”. Na podstawie wyjaśnienia

Komendanta Szpitala Klinicznego WAM z 19 czerwca 2000 r. Sąd ustalił, że koszt

leczenia wnioskodawczyni, z wyłączeniem kosztu endoprotezy, oceniono na 4.178 zł,

natomiast limit refundacyjny przyznany przez Ł. Regionalną Kasę Chorych dla tej

grupy pacjentów wyniósł tylko 3.200 zł. Z pisma Biura Skarg i Wniosków tejże Kasy z

14 lipca 2000 r. wynika, że limit ten w innych szpitalach ortopedycznych określono na

5000 zł. Sąd, kwalifikując endoprotezę stawu biodrowego jako przedmiot ortope-

dyczny, uznał, że: „Zgodnie z art. 47 ustawy z dnia 6 lutego 1997 roku o powszech-

nym ubezpieczeniu zdrowotnym (...) zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne, środki

pomocnicze i lecznicze środki techniczne przysługuje bezpłatnie, za częściową od-

płatnością lub odpłatnie. Jednocześnie Kasa Chorych może wprowadzić limit cen dla

między innymi przedmiotów ortopedycznych o takim samym zastosowaniu ale róż-

nych cenach”.

Strona pozwana nie przedstawiła żadnych dowodów potwierdzających, istnie-

nie takiego limitu dla protezy zakupionej przez powódkę. „Wobec tego bezzasadne

3

są twierdzenia Kasy Chorych, że koszt leczenia ustalony w umowie ze Szpitalem

WAM nie obejmuje ceny zakupu protezy. Pogląd, iż organem właściwym do refunda-

cji jest sam Szpital, nie znajduje oparcia w obowiązujących przepisach, w myśl któ-

rych to Kasa Chorych jest instytucją samorządową reprezentującą ubezpieczonych

(art. 66 ustawy), a do jej zadań należy przeprowadzenie bieżącej realizacji umów o

udzielanie świadczeń zawartych z zakładami opieki zdrowotnej, a w szczególności

sposobu korzystania ze świadczeń przez ubezpieczonych, dostępności i jakości

świadczeń oraz zasad organizacji ich udzielania (art. 61).

Tymczasem z uzasadnienia zaskarżonej decyzji wynika, że ŁRKCh zawarła w

imieniu ubezpieczonych umowę o udzielenie dla tychże ubezpieczonych świadczeń

na warunkach wyłączających ze swej istoty odpowiednią jakość tych świadczeń. Nie-

zrozumialy jest dla Sądu limit w wysokości 3.200,00 zł skoro faktyczny koszt leczenia

wynosi ponad 6.000,00 zł, a inne szpitale ustaliły limit 5.000,00 zł. Nie ma żadnego

znaczenia fakt, iż w tym przypadku uzgodnione warunki są wynikiem ”dampingowej”

oferty Szpitala WAM, bez względu na to, co kryje się pod tym pojęciem. Skoro usta-

lony limit jest oczywiście niemożliwy do realizacji ŁKRCh nie powinna zawierać w

ogóle umowy na takich warunkach bądź też niezwłocznie po stwierdzeniu praktyk

stosowanych w tym Szpitalu skorzystać z uprawnień wynikających z ustawy o ubez-

pieczeniu zdrowotnym, tak aby ubezpieczeni nie byli narażeni na opłacanie świad-

czeń, które zgodnie z ustawą przysługują im bezpłatnie. Nie jest bowiem rzeczą

ubezpieczonych - jak trafnie podniesiono w odwołaniu - ustalanie treści umów po-

między Kasą Chorych a zakładem opieki zdrowotnej, gdyż to Kasa Chorych repre-

zentuje interesy ubezpieczonych i zawiera dla nich umowy”.

Sąd Apelacyjny w uzasadnieniu swego postanowienia podkreślił też, że „w

przedstawionym stanie faktycznym dostrzega sytuację, w której dwie instytucje, w

których jedna jest instytucją ubezpieczeniową, ustawowo zobowiązaną do realizacji

zadań z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i reprezentacji interesu ubezpieczonych,

a druga zakładem opieki zdrowotnej zobowiązanym do realizacji należnych usług

medycznych - nawzajem zrzucają na siebie odpowiedzialność za konsekwencje fi-

nansowe zawartej między nimi umowy o treści nie gwarantującej należnych świad-

czeń medycznych, a ubezpieczony sam pokrył koszty materiału, który przysługuje

mu bezpłatnie”. Sąd zwrócił także uwagę, że w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o po-

wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym „trudno dopatrzyć się przepisu, który by bez-

4

pośrednio regulował sytuację, jaka zaistniała w sprawie i przewidywał tryb postępo-

wania w takim przypadku”.

Rozpoznając przedstawione zagadnienie Sąd Najwyższy wziął pod uwagę co

następuje:

W pełni zasadne jest stwierdzenie Sądu Apelacyjnego, że jedyną okoliczno-

ścią bezsporną w sprawie jest fakt, że „endoproteza stawu biodrowego, jako materiał

medyczny zastosowany w szpitalu przysługuje ubezpieczonemu bezpłatnie, w myśl

art. 36 ustawy” oraz, że przyznanie przez Sąd pierwszej instancji „pomocy finansowej

nie jest tożsame z refundacją indywidualnie nabytego materiału medycznego bowiem

art. 46 ustawy taką pomoc przewiduje tylko na zasadach określonych w przepisach o

pomocy społecznej a więc dla osób najbiedniejszych w wysokości minimalnej.”

Występujący w sprawie prokurator Prokuratury Krajowej wniósł o podjęcie

uchwały „odzwierciedlającej stanowisko, że w razie zawarcia przewidzianej w art. 4

ust. 2 w związku z art. 57 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym

umowy, której postanowienia uniemożliwiają ubezpieczonemu uzyskanie należnych

mu bezpłatnie materiałów medycznych, o których mowa w art. 36 tej ustawy, może

on dochodzić zwrotu kwoty wydatkowanej przez niego na nabycie tych materiałów

zarówno od właściwej kasy chorych jak i zakładu opieki zdrowotnej”. Zdaniem proku-

ratora, ich odpowiedzialność jest odpowiedzialnością in solidum.

Truizmem jest stwierdzenie, że z systemu ubezpieczeń społecznych obowią-

zującego przed dniem 1 stycznia 1999 r., powołaną wyżej ustawą wyodrębniono

ubezpieczenie zdrowotne, którego istotą jest to, że osoba podlegająca temu ubez-

pieczeniu obowiązkowo z mocy ustawy (a także dobrowolnie) ma - na podstawie art.

4 ust. 4 ustawy w związku z jego ust. 1 - obowiązek wnoszenia do instytucji powoła-

nej do realizowania tego ubezpieczenia, czyli do Kasy Chorych składki w wysokości

ustalonej ustawą i w zasadzie od każdego źródła przychodu, jeśli ma ich więcej niż

jedno (art. 8 w związku z art. 19 i 22 ustawy). Stosownie do art. 31 ust. 1 tej ustawy

osobom ubezpieczonym przysługują, na zasadach w niej określonych, świadczenia

zdrowotne mające na celu: 1) zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom, 2)

wczesne wykrycie chorób, 3) leczenie oraz 4) zapobieganie niepełnosprawności i jej

ograniczanie. W ust. 2 art. 31 wymienia się świadczenia, które w celu realizacji tych

zadań zapewnia ubezpieczonemu Kasa Chorych. Podkreślić należy, że przepis ten

5

nie zawiera zamkniętego katalogu świadczeń, na co wskazuje użyty w nim zwrot „w

szczególności” oraz jego wyraźna korelacja z art. 31a, wymieniającym te świadcze-

nia, które ubezpieczonemu w Kasie Chorych nie przysługują. Nie ulega więc wątpli-

wości w świetle art. 31 ustawy, że to Kasa Chorych ma zapewnić ubezpieczonym

uzyskanie świadczeń zmierzających do celów wymienionych w tym przepisie, a

przez „zapewnienie” należy rozumieć nie tylko werbalne stworzenie „teoretycznych”

możliwości uzyskania świadczenia, lecz także ich sfinansowanie. To bowiem Kasa

Chorych, stosownie do art. 4 ust. 2 ustawy „w celu zapewnienia ubezpieczonym

świadczeń (...) gromadzi środki finansowe, zarządza nimi oraz zawiera umowy ze

świadczeniodawcami”.

Przepis art. 31 ust. 2 określający świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego,

które Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonym, wymienia wśród nich - zaopatrzenie

w leki i materiały medyczne (pkt 8). Skoro więc materiał medyczny jest środkiem do

realizacji jednego z wyżej przytoczonych celów, to na Kasie spoczywa obowiązek

jego udostępnienia osobie uprawnionej czyli ubezpieczonemu. Prezentowany w pi-

smach procesowych pogląd Ł. Regionalnej Kasy Chorych sprowadza się do tego, że

jej jedynymi obowiązkami wynikającymi z omawianego przepisu jest gromadzenie

środków finansowych i „zabezpieczenie dostępności świadczeń zdrowotnych po-

przez zawarcie, poprzedzonych konkursem ofert, cywilnoprawnych umów ze świad-

czeniobiorcami a ustalone w nich ceny usług są wynikiem negocjacji i obopólnej

zgody stron uczestniczących w negocjacjach” oraz, że skoro ustawa nie przewiduje

refundowania przez kasy indywidualnych kosztów leczenia, to „Kasa nie może od-

powiadać za działalność szpitala prowadzoną niezgodnie z przepisami prawa”. Po-

gląd ten jest nie do zaakceptowania. Przede wszystkim pominięto w nim treść art. 66

ustawy, zgodnie z którym Kasa jest instytucją reprezentującą ubezpieczonych co

oznacza, że skoro - stosownie do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecz-

nej z dnia 27 listopada 1998 r. w sprawie konkursu ofert na zawieranie przez Kasy

Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. Nr 148, poz. 978 ze zm.)

- przy rozstrzyganiu konkursu ofert Kasy są wyłącznymi reprezentantami ubezpie-

czonych, to na nich właśnie spoczywa obowiązek oceny ofert we wszystkich aspek-

tach. Taki też obowiązek nakłada na Kasy przepis art. 53 ust. 4 pkt 5 ustawy, według

którego umowy między Kasą Chorych a świadczeniodawcami powinny określać rów-

nież „zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji

umów”. Słusznie podkreślił Sąd pierwszej instancji, że niezrozumiały jest „limit w wy-

6

sokości 3.200 zł skoro faktyczny koszt leczenia wynosi ponad 6.000 zł a inne szpitale

ustaliły limit na 5.000 zł”. Wobec tak znacznych rozbieżności ofert, obowiązkiem Ł.

Regionalnej Kasy Chorych, jako wyłącznego reprezentanta osób w niej ubezpieczo-

nych, było spowodowanie przeprowadzenia przez komisję konkursową „kontroli w

celu potwierdzenia prawdziwości i prawidłowości danych zawartych w ofercie” sto-

sownie do § 12 powołanego wyżej rozporządzenia z 27 listopada 1998 r. W świetle

tych przepisów pozbawione znaczenia prawnego jest powoływanie się Kasy na to, że

endoproteza stawu nie jest przedmiotem ortopedycznym lecz materiałem medycz-

nym. Różnice w tym zakresie nie mają znaczenia dla rozstrzygnięcia przedstawione-

go zagadnienia. Sprawdzenie prawdziwości i prawidłowości danych zawartych w

ofercie powinno być elementem istotnym przy dokonywaniu jej oceny przez komisję

konkursową oraz przez Kasę, która zawarła umowę z oferentem ceny „dampingo-

wej”, nie zapewniającej ubezpieczonym świadczeń odpowiadających - w myśl art. 4

ust. 3 ustawy - aktualnej wiedzy i praktyce medycznej. Nie do zaakceptowania jest

też stanowisko Kasy, że zapewniła ubezpieczonym dostępność świadczeń, „o które

wnosi wnioskodawczyni, ponieważ „szczegółowymi warunkami konkursu ofert, jak i

zawartymi umowami (...) zobowiązała szpitale do zapewnienia ubezpieczonym (...)

m.in. endoprotezy”. Nie są bowiem - jak już wyżej wspomniano - zapewnieniem sto-

sownym do art. 4 ust. 2 ustawy określonych w nim świadczeń, takie warunki kon-

kursu i zawarte na ich podstawie umowy, które wymuszają na ubezpieczonych party-

cypowanie w ponoszonych przez szpitale kosztach „niezbędnych do wykonania pro-

cesu tarepeutyczno-diagnostycznego, jakim jest hospitalizacja” - jak to określono w

pismach Kasy. Błędny jest zatem pogląd, że Kasa nie ponosi odpowiedzialności za

działalność szpitala „niezgodną z prawem”, skoro przyjmując wadliwą ofertę - wbrew

prawom ubezpieczonych, których reprezentuje - taką właśnie działalność zaakcepto-

wała.

Ma rację Sąd Apelacyjny, że w ustawie brak jest przepisu, „który by bezpo-

średnio regulował sytuację, jaka zaistniała w sprawie”, jednakże odpowiedzialność

Kasy wobec ubezpieczonych wynika wprost z tej ustawy. Stosunek prawny pomiędzy

Kasą Chorych a ubezpieczonymi nie jest stosunkiem cywilnoprawnym, dlatego od-

powiedzialność Kasy wobec nich nie jest rozpatrywana ani w płaszczyźnie odpowie-

dzialności: „ex contractu szpitala wobec Kasy”, ani też jej odpowiedzialności za inny

podmiot - „za niezgodną z prawem działalność szpitala.” Odpowiedzialność Kasy

Chorych, w razie niezapewnienia osobie podlegającej ubezpieczeniu zdrowotnemu

7

realizacji jej prawa do określonego świadczenia zdrowotnego, w sposób odpowiada-

jący aktualnej wiedzy i praktyce medycznej w granicach wskazanych w ustawie, jest

odpowiedzialnością ubezpieczyciela. Jedną z podstawowych zasad prawa ubezpie-

czeniowego jest to, że ubezpieczony, spełniający ustawowe warunki do uzyskania

świadczenia przewidzianego w systemie, któremu podlega z mocy ustawy lub też

dobrowolnie, może domagać się od organu ubezpieczającego (instytucji) realizacji

swego prawa. Istotą stosunku ubezpieczeniowego, także powszechnego ubezpie-

czenia zdrowotnego jest bowiem to, że obowiązkowi podlegania ubezpieczeniu i

opłacania składki przez ubezpieczonego odpowiada jego prawo żądania od ubezpie-

czyciela świadczeń na warunkach i w zakresie określonym w stosownej ustawie lub

umowie, a pobieranie składek przez organ do tego powołany rodzi po jego stronie

obowiązek udzielenia tych świadczeń, po spełnieniu ryzyka ubezpieczeniowego. O

tym, że sprawy o świadczenia przysługujące z powszechnego ubezpieczenia zdro-

wotnego są sprawami z zakresu ubezpieczeń ustawodawca przesądził w rozdziale 9

ustawy, regulującym zasady postępowania w indywidualnych sprawach, nadając

przepisem art. 147 Kasom Chorych prawo wydawania decyzji w sprawach dotyczą-

cych objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym oraz ustalenia prawa do świadczeń wraz z

możliwością zmiany (uchylenia) własnej decyzji (art. 148 ust. 2) oraz określając tryb

odwoławczy - w art. 147 ustawy w związku z art. 477 § 1 pkt 5 KPC. Oznacza to, że

dla dochodzenia prawa do świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym,

spełniającym ustawowe przesłanki do ich uzyskania, nie jest potrzebne ustanowienie

dodatkowego przepisu „bezpośrednio regulującego” stosunek pomiędzy ubezpieczy-

cielem a ubezpieczonym, podobnie jak nie wymaga takiego przepisu dochodzenie

prawa do świadczenia ubezpieczeniowego, jakim jest emerytura lub renta w razie

odmowy jego przyznania lub też przyznania w niewłaściwej wysokości. Tak więc,

całkowicie pozbawiony podstaw prawnych jest pogląd Kasy, że „wydanie (...) pozy-

tywnej decyzji o indywidualnej refundacji kosztów (...) stanowiłoby naruszenie

prawa”. Odpowiedzialność Kasy za prawidłową realizację powszechnego ubezpie-

czenia zdrowotnego jest porównywalna z odpowiedzialnością organu rentowego za

prawidłowe działanie systemu świadczeń emerytalno-rentowych. Jeśli dochodzi do

zmiany decyzji organu rentowego czy to z jego własnej inicjatywy, czy też wskutek

orzeczenia sądowego, to zobowiązanie wypłacenia świadczenia powtarzającego się,

jakim jest emerytura i renta, przekształca się w obowiązek wypłacenia jednorazowej

kwoty, za okres od powstania prawa do świadczenia (z ustawowym jedynie ograni-

8

czeniem) do podjęcia bieżącej jego wypłaty. Podobnie, skoro Kasa nie spełnia obo-

wiązku zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych w pełnym zakresie wy-

nikającym z ustawy, wymuszając na nich ponoszenie kosztów wykraczających poza

przewidziane w niej ramy odpłatności, to prawo ubezpieczonego do uzyskania bez-

płatnego świadczenia zdrowotnego przekształca się w roszczenie o zwrot poniesio-

nego wydatku.

Zasadny jest pogląd, że art. 46 ustawy, przewidujący możliwość udzielania

ubezpieczonym pomocy finansowej, nie odnosi się do przedstawionego zagadnienia,

natomiast pozbawione znaczenia prawnego jest powoływanie się Kasy na to, że „nie

jest możliwe dokonanie przez Kasę Chorych refundacji bezpośrednio na rzecz pa-

cjenta, po wykonanym zabiegu, na podstawie imiennie wystawionej faktury”, bowiem

nie ma żadnych ani prawnych, ani aksjologicznych przesłanek do przyjęcia, że to

ubezpieczony, wymagający ze względu na swój stan zdrowia określonego świadcze-

nia zdrowotnego, uprawniony do bezpłatnego zabiegu (usługi), powinien przed nim

sprawdzić treść umowy pomiędzy Kasą a szpitalem, aby dowiedzieć się, na którym z

tych podmiotów spoczywa obowiązek zapewnienia leczenia w sposób zgodny z ak-

tualną wiedzą i praktyką medyczną, a w razie stwierdzenia, że umowa nie obejmuje

pełnego zakresu świadczenia, żeby jeszcze przed podjęciem leczenia ubiegał się w

Kasie o „refundację” jakichkolwiek środków koniecznych do jego prawidłowego prze-

biegu.

Sąd Najwyższy zwraca uwagę, że stosownie do art. 128 ust. 1 ustawy, kosz-

tami kas chorych są zarówno koszty świadczeń dla ubezpieczonych (pkt 1), jak i

koszty odszkodowań (pkt 5). Zwrot poniesionych przez ubezpieczoną - niezgodnie z

ustawą - części kosztów jej hospitalizacji nie może być utożsamiany z odszkodowa-

niem. Sąd Najwyższy pozostawił też poza swymi rozważaniami, zasady odpowie-

dzialności szpitala zarówno wobec Kasy, jak i ubezpieczonych (co sugerował Proku-

rator), bowiem problem ten wykracza poza zakres przedstawionego zagadnienia.

Mając powyższe na uwadze, na podstawie omówionych przepisów Sąd Naj-

wyższy orzekł, jak w sentencji uchwały.

========================================