III CK 626/04

Wyrok z dnia 9 czerwca 2005 r., III CK 626/04

Przekroczenie przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej liczby

świadczeń jednego rodzaju, a wykonanie innych świadczeń w mniejszym

rozmiarze niż umówiony, nie uzasadnia odmowy zapłaty przez organizatora

opieki zdrowotnej, jeżeli łączna wartość wykonanych świadczeń nie

przekracza kwoty maksymalnej.

Sędzia SN Zbigniew Strus (przewodniczący, sprawozdawca)

Sędzia SN Kazimierz Zawada

Sędzia SA Andrzej Struzik

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Fundacji Szpitalnictwa i Przekształceń w

Ochronie Zdrowia "H.-M." w W. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia, Ś.

Oddziałowi Wojewódzkiemu w K. o zapłatę, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie

Cywilnej w dniu 9 czerwca 2005 r. kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu

Apelacyjnego w Krakowie z dnia 18 maja 2004 r.

uchylił zaskarżony wyrok w części zasądzającej świadczenie główne i odsetki

oraz w części orzekającej kosztach procesu i w tym zakresie sprawę przekazał

Sądowi Apelacyjnemu w Krakowie do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach procesu w postępowaniu kasacyjnym.

Uzasadnienie

Sąd Apelacyjny zmienił wyrok oddalający powództwo i zasądził kwotę 30 001 zł z

odsetkami ustawowymi na rzecz powoda – cesjonariusza wierzytelności Zespołu

Zakładów Opieki Zdrowotnej w O.Ś., wynikających z wykonania w latach 2000-2001

świadczeń zdrowotnych wartości przekraczającej o 2 008 054,34 zł kwoty

wynikające z umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Ustalono, że w tym

okresie strony związane były dziesięcioma umowami o udzielania świadczeń w

zakresie opieki ambulatoryjnej, leczenia stacjonarnego, świadczeń

stomatologicznych, specjalistycznych badań diagnostycznych, rehabilitacji,

ambulatoryjnej opieki rehabilitacyjno-specjalistycznej i zaopatrzenia w przedmioty

ortopedyczne, lecznicze środki techniczne i pomocnicze.

W umowach tych, według ustaleń Sądu Apelacyjnego, zawarte były

postanowienia co do minimalnej liczby porad, przedmiotowy i podmiotowy zakres

świadczeń oraz wskazywano maksymalny poziom finansowania świadczeń

zdrowotnych, określający wysokość zobowiązania kasy chorych. Sąd Apelacyjny

stwierdził, że świadczenia zostały udzielone na zasadach, w warunkach i przy

zastosowaniu procedur przewidzianych umowami, a zarzut strony pozwanej

sprowadzał się do twierdzenia, że nie jest obowiązana do zapłaty za świadczenia

udzielone poza ustalone w umowach limity. Ponadto wskazał, że zarzut

niewłaściwego wykonywania umowy dotyczył świadczeń objętych kontrolą kasy

chorych, która obejmowała inne umowy niż te, z których wynikają roszczenia.

Rozważając znaczenie postanowień umowy określających maksymalny poziom

świadczeń kasy chorych, Sąd podkreślił, że umowy nie stanowiły jedynej podstawy

ustalania treści stosunku zobowiązaniowego polegającego na realizacji

ustawowego obowiązku zapewnienia ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych,

dlatego ich wykładni należy dokonywać w świetle założeń systemowych tego

ubezpieczenia, choćby doprowadziła ona do konkluzji odbiegającej od dosłownego

brzmienia tekstu. W rozpoznawanej sprawie zakres obowiązków stron był

determinowany ustawowymi uprawnieniami pacjentów wynikającymi ze stosunku

ubezpieczenia zdrowotnego. Sąd Apelacyjny wywiódł z niego roszczenia pacjentów

w zakresie tzw. świadczeń standardowych, w stosunku do świadczeniodawcy. Sąd

drugiej instancji nie pomijał w rozważaniach ograniczeń finansowych. Rozwiązanie

kolizji dóbr uwzględniło nakaz udzielania świadczeń zdrowotnych „wszystkim

potrzebującym” oraz prognozę ich liczby określoną w sposób ścisły. Prognostyczny

charakter tych liczb nie wytrzymuje konfrontacji z rzeczywistą sumą indywidualnych

roszczeń pacjentów, dlatego odnośne postanowienia umowne dotyczące liczby

świadczeń i całkowitej sumy należności świadczeniodawcy, służące racjonalizacji

wydatków, Sąd uznał za niewiążące zakład opieki zdrowotnej. Przeciwne

stanowisko reprezentowane przez pozwany Fundusz prowadzi do przerzucenia

całego ryzyka na świadczeniodawcę, a byłoby to sprzeczne z celem unormowania

zawartego w art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm. – dalej: "u.p.u.z."). Sąd

Apelacyjny zastrzegł, że brak tego związania dotyczył kosztów usług racjonalnych

oraz wynikających z ustawowego nakazu wykluczającego odmowę świadczeń.

Kasację od tego wyroku Narodowy Fundusz Zdrowia oparł na podstawie

naruszenia prawa materialnego – art. 4 ust. 3 oraz art. 53 ust. 3 i 4 pkt 4 u.p.u.z.

oraz art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej

(Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm. – dalej: "u.z.o.z.") i art. 6 k.c. Wnosił o zmianę

zaskarżonego wyroku i „oddalenie powództwa” lub o uchylenie tego wyroku i

przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu .

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Nie można odmówić trafności zarzutom opartym na art. 4 ust. 3. u.p.u.z., który

określał zakres świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym („w

ramach środków finansowych posiadanych przez kasy chorych”), a więc treść

prawa ubezpieczonych. Niedobór środków na opiekę zdrowotną w skali ogólnej,

wynikający z kilku przyczyn (demograficznych, ekonomicznych, organizacyjnych i

moralnych) wymaga ograniczania zakresu świadczeń zdrowotnych znanych nauce i

praktyce medycznej lub wyboru świadczeń najbardziej efektywnych. Świadomość

braku środków na zapewnienie potrzebującym wszelkich znanych metod leczenia

stanowiła motyw unormowania konstytucyjnego (art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji), że

władze publiczne zobowiązane zostały do utrzymywania systemu opieki zdrowotnej

finansowanego ze środków publicznych opartego na zasadach równości dostępu i

solidarności przejawiającej się w stosowaniu jednakowych, medycznie

uzasadnionych procedur wobec potrzebujących bez względu na udział w

kształtowaniu przychodów tego systemu. Na marginesie należy dodać, że

zastrzeżenie „niezależnie od ich sytuacji materialnej” wyklucza stosowanie praktyk

„dokupowania” przez ubezpieczonych lepszych lub przynajmniej kosztowniejszych

procedur w placówkach finansowanych przez organizatora publicznej opieki

zdrowotnej; drugie zdanie wskazanego przepisu dodaje zastrzeżenie, że warunki i

zakres udzielania świadczeń określa ustawa.

Zasadniczymi aktami normatywnymi w okresie, którego dotyczy spór były ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i ustawa o zakładach opieki

zdrowotnej. W zakresie odpłatności art. 6 u.z.o.z. odsyła do zasad określonych w

przepisach odrębnych, jeśli chodzi o świadczenia spełniane na rzecz grupy

podstawowej, tj. uprawnionych z tytułu ubezpieczenia. Dla rozpoznawanej sprawy

istotne były postanowienia zawarte w art. 19 ust. 1 pkt 1 u.z.o.z., stanowiącym, że w

sytuacji ograniczonych możliwości spełnienia świadczeń pacjent ma prawo do

korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej

kolejność dostępu do tych świadczeń, oraz art. 7 nakazującego, w formie

niedopuszczającej wyjątku, udzielania pomocy osobie zgłaszającej się do zakładu

opieki zdrowotnej ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zawierała wprawdzie

sformułowania o prawie ubezpieczonych do korzystania ze świadczeń opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 31 i nast.), jednak

nieusprawiedliwione jest zapatrywanie, że prawo to obejmuje wszystkie możliwe i

medycznie uzasadnione procedury, w tej samej ustawie znajdowały się bowiem

przepisy określające zasady działania kasy chorych, zwłaszcza zasady

finansowania świadczeń. Przepis art. 53 ust. 3 pkt 2 u.p.u.z. stanowił, że suma kwot

zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych

umów musi się mieścić w planie finansowym kasy chorych, natomiast w art. 4 ust. 3

potwierdzano związanie kas chorych wielkością posiadanych środków finansowych

i zakazano obniżania poziomu świadczeń ze względu na niedobór środków.

W świetle tych zasad i powszechnie znanego niedoboru środków w skali

globalnej nie można podzielić zapatrywania Sądu Apelacyjnego jakoby medyczne

uzasadnienie dla wykonanych świadczeń rodziło wprost obowiązek kasy chorych

zapłaty świadczeniodawcy ponad maksymalną kwotę jej zobowiązania określonego

w umowie (art. 53 ust. 4 pkt 4 u.p.u.z.), w takim bowiem wypadku wszystkie w

zasadzie świadczenia zdrowotne podlegałyby zapłacie, a kasy chorych pełniłyby

funkcję gwaranta, do czego jednak brak środków oraz podstawy prawnej.

Spór w rozpoznawanej sprawie nie ogniskuje się wokół jeszcze jednego

postanowienia zawieranych umów, dotyczącego liczby i rodzaju świadczeń, dlatego

na marginesie należy zaznaczyć, że ta część umowy jest usprawiedliwiona

organizatorskimi zadaniami kasy chorych (obecnie Narodowego Funduszu Zdrowia)

i stanowi instrument kontroli pokrycia przez świadczeniodawcę prognozowanych

wszystkich potrzeb populacji objętej opieką zdrowotną oddziału Funduszu.

Nieprzestrzeganie przez świadczeniodawcę umówionych proporcji w rażących

wypadkach wskazujących na nieusprawiedliwione pomijanie pewnego sektora

opieki zdrowotnej może być podstawą rozwiązania umowy, jednakże bieżącym

wykonywaniem świadczeń kieruje świadczeniodawca, a nie pozwany organizator

opieki zdrowotnej, którego zakres odpowiedzialności określa umówiona kwota

maksymalna (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2005 r., III

CK 626/04, nie publ.). Niedobór środków nie dopuszcza wykładni umowy, według

której świadczeniodawca nie otrzymałby zapłaty za wykonane świadczenia

zdrowotne ponad umówione liczby, mimo że spełniając je nie przekroczył kwoty

maksymalnej, natomiast obowiązek zapłaty ponad tę kwotę wymaga wykazania

przesłanek określonych w art. 7 u.z.o.z. i w tym zakresie ciężar dowodu spoczywa

na świadczeniodawcy, wywodzącego skutek prawny (roszczenie) ze zdarzenia

znajdującego się poza umową. Przeciwny pogląd Sądu Apelacyjnego nie zasługuje

na aprobatę, został oparty na wadliwie przyjętej przesłance „świadczeń

uzasadnionych” i nieprawidłowej wykładni art. 6 k.c.

Uznając kasację za usprawiedliwioną, Sąd Najwyższy orzekł, jak w sentencji (art.

39313

§ 1 k.p.c.).