II CSK 21/05

Wyrok z dnia 15 grudnia 2005 r., II CSK 21/05

Kasy chorych były zobowiązane do zapłaty swym kontrahentom za

świadczenia zdrowotne przekraczające limity ustalone w umowie, udzielone

osobom ubezpieczonym w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia.

Sędzia SN Kazimierz Zawada (przewodniczący, sprawozdawca)

Sędzia SN Elżbieta Skowrońska-Bocian

Sędzia SN Hubert Wrzeszcz

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu

Opieki Zdrowotnej Ginekologiczno – Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii

Medycznej w P. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia W. Oddziałowi

Wojewódzkiemu w P. o zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie

Cywilnej w dniu 15 grudnia 2005 r. skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku

Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 16 lutego 2005 r.

uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu w

Poznaniu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania

kasacyjnego.

Uzasadnienie

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Kliniczny Akademii Medycznej w P. domagał się zasądzenia od

Narodowego Funduszu Zdrowia jako następcy prawnego W. Regionalnej Kasy

Chorych kwoty 2 142 550 zł z ustawowymi odsetkami oraz sumy 5759,08 zł tytułem

skapitalizowanych odsetek. Wyjaśnił, że dochodzona kwota 2 142 550 zł stanowi

wykraczające poza limity ustalone w umowach stron z dnia 15 grudnia 1999 r. i z

dnia 28 stycznia 2002 r. oraz aneksach do tych umów wynagrodzenie za

świadczenia stacjonarne wykonane w trzecim i czwartym kwartale 2002 r. oraz za

zabiegi brachyterapii wykonane w listopadzie i grudniu 2002 r.

Sąd Okręgowy wyrokiem z dnia 17 kwietnia 2004 r. oddalił powództwo,

powołując się na uregulowanie zawarte w art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z dnia 6 lutego

1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm. –

dalej: „ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym” lub „u.p.u.z.”). Apelacja

strony powodowej od tego wyroku, zarzucająca w szczególności naruszenie art. 4

ust.3 u.p.u.z. oraz art. 68 ust. 3 i art. 81 Konstytucji, została oddalona zaskarżonym

wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 16 lutego 2005 r.

W sprawie jest bezsporne, że świadczenia, za które strona powodowa

dochodzi wynagrodzenia, zostały wykonane i że spełniono je w przypadkach

bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, jak i to, że świadczenia te

wykraczały poza limity wyznaczone w umowach. Z dokonanych w sprawie ustaleń

wynika ponadto, że wcześniej strona pozwana, odpowiednio do swoich możliwości,

zależnych od wysokości składek przelewanych na jej konto przez Zakład

Ubezpieczeń Społecznych, finansowała, choć z opóźnieniem, świadczenia

ponadlimitowe. W ostatnich miesiącach 2002 r. strona pozwana otrzymała około

70 000 000 zł mniej niż to wynikało z przewidywanej na 2002 r. wysokości składek

osób należących do W. Regionalnej Kasy Chorych. Od 2003 r. wpływy do Kasy

zmalały jeszcze bardziej ze względu na wzrost liczby osób bezrobotnych, za które

Skarb Państwa zaprzestał płacenia składek już w 2002 r.

Strona powodowa jest wysoce wyspecjalizowaną placówką, tzw. szpitalem

trzeciego poziomu; wykonuje zabiegi związane z patologią ciąży, korygowaniem

wad rozwoju ciąży oraz przeprowadza operacje noworodków.

W toku procesu strona pozwana uiściła stronie powodowej kwotę 1 432 180 zł

za część wykonanych przez nią świadczeń ponadlimitowych, wyjaśniając, że

zapłata ta była wynikiem powstania rezerwy środków po zatwierdzeniu wykonania

planu finansowego na 2002 r.

W ocenie Sądu Apelacyjnego, Sąd Okręgowy trafnie oddalił powództwo.

Według mającej zastosowanie w sprawie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym, obowiązek władzy publicznej zapewnienia ochrony zdrowia

obywatelom był realizowany w drodze umów o świadczenia zdrowotne zawierane

przez kasy chorych ze świadczeniodawcami. Kontrakt łączący strony określał

maksymalną kwotę zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawcy. Kasa

chorych nie była zobowiązana do finansowania wykonanych świadczeń

zdrowotnych ponad sumę uzgodnioną przez strony w umowie.

W skardze kasacyjnej strona powodowa powołała się na naruszenie art. 68

ust. 3 Konstytucji przez jego niezastosowanie, naruszenie art. 4 ust. 3 u.p.u.z. przez

przyjęcie, że instytucje ubezpieczenia zdrowotnego utworzone w celu zapewnienia

świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego nie są zobowiązane do uiszczania

szpitalom należności za zrealizowane świadczenia zdrowotne ponad limit określony

w umowie łączącej obie strony, oraz naruszenie art. 81 Konstytucji przez przyjęcie,

że roszczenia będące przedmiotem postępowania w sprawie mogą być

dochodzone jedynie na podstawie przepisów ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym, które ma na względzie art. 68 ust. 2 Konstytucji. (...)

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W opracowaniach z dziedziny prawa konstytucyjnego podkreśla się, że przy

formułowaniu tej części przepisów rozdziału II Konstytucji, zatytułowanego

„Wolności, prawa i obowiązki człowieka i obywatela”, która została zamieszczona

pod nagłówkiem „Wolności i prawa ekonomiczne, socjalne i kulturalne”, ścierały się

dwie tendencje: jedna do formułowania przysługujących jednostkom konkretnie

ujętych praw o charakterze ekonomicznym, socjalnym i kulturalnym – niosąca za

sobą ryzyko nadmiernego skrępowania władzy ustawodawczej, druga

opowiadająca się, w obawie przed wspomnianym ryzykiem, za określaniem we

wskazanej materii jedynie zasad polityki państwa. Przyjęte ostatecznie rozwiązania

są wyrazem kompromisu. Znalazł on wyraz także w art. 68 Konstytucji.

Artykuł 68 ust. 1 Konstytucji statuuje, powiązane z zasadą godności człowieka

(art. 30) i prawem do życia (art. 38), prawo do ochrony zdrowia, którego podmiotem

jest każdy człowiek, a adresatem władze publiczne. Z kolei art. 68 ust. 2,

konkretyzując niejako częściowo wspomniane prawo do ochrony zdrowia, stanowi,

że obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne

zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków

publicznych, a warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. Innymi słowy,

art. 68 ust. 1 Konstytucji przyznaje każdemu człowiekowi konstytucyjne prawo

podmiotowe do ochrony zdrowia, a art. 68 ust. 2 przyznaje każdemu obywatelowi

konstytucyjne prawo podmiotowe do równego dostępu w granicach określonych

ustawami do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych

(por. wyroki Trybunału Konstytucyjnego z dnia 23 marca 1999 r., K 2/98, OTK

Zb.Urz. 1999, nr 3, poz. 38, i z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A Zb.Urz.

2004, nr 1, poz. 1).

Trzy dalsze ustępy art. 68 Konstytucji, uwzględniając sposób ich ujęcia,

wyrażają natomiast niewątpliwie jedynie zasady polityki państwa, w szczególności

powołany w skardze kasacyjnej art. 68 ust. 3 określa jako taką zasadę zapewnienia

przez władze publiczne szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom

ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. W związku z

takim charakterem art. 68 ust. 3 zbyteczne było objęcie go art. 81 Konstytucji,

zastrzegającym możliwość dochodzenia praw w nim wymienionych wyłącznie w

granicach określonych w ustawie, ponieważ zasady polityki państwa z istoty swej

nie mogą być źródłem bezpośrednich roszczeń jednostek (por. uchwała składu

siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2000 r., III CZP 4/00, OSNC

2000, nr 11, poz. 195).

Należy zatem uznać za chybione twierdzenia strony skarżącej, zmierzające do

wykazania, że art. 68 ust. 3 Konstytucji sam, z wyłączeniem zasad określonych w

art. 68 ust. 2, czyli z pominięciem jakichkolwiek warunków ustawowych, w tym

zawartych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, przyznawał

ubezpieczonym kobietom ciężarnym oraz dzieciom, na rzecz których spełnione

zostały wskazane w pozwie świadczenia, uprawnienie do tych świadczeń w ramach

opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, i już z tego tylko powodu

wynagrodzenie za te świadczenia, choć przekraczające limit ustalony w umowie

zawartej zgodnie z ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, powinno

być zapłacone przez poprzednika prawnego strony pozwanej. Także zatem w

odniesieniu do kobiet ciężarnych i dzieci mających obywatelstwo polskie ma

zastosowanie art. 68 ust. 2 Konstytucji o równym dostępie na warunkach i w

zakresie określonym ustawą do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze

środków publicznych.

W okresie objętym sporem właściwe przepisy w rozumieniu art. 68 ust. 2

Konstytucji zawierała przede wszystkim ustawa o powszechnym ubezpieczeniu

zdrowotnym. Według art. 4 ust. 3 u.p.u.z. w brzmieniu obowiązującym w tym czasie,

świadczenia zdrowotne powinny być udzielane ubezpieczonym w ramach środków

finansowych znajdujących się w dyspozycji kasy chorych oraz odpowiadać

aktualnej wiedzy i praktyce medycznej; Do dnia 27 września 2001 r. przepis ten

przewidywał ponadto, aby wymienione świadczenia nie przekraczały granic

koniecznej potrzeby. Z kolei art. 53 u.p.u.z. w brzmieniu obowiązującym w tym

okresie stanowił, m.in., że kasy chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń

ze świadczeniodawcami mającymi odpowiednie uprawnienia, umowy te zaś

określają w szczególności rodzaj i zakres udzielanych świadczeń oraz maksymalną

kwotę zobowiązania kasy wobec świadczeniodawcy.

Od początku stosowania omawianej ustawy wyłaniał się problem zgodności

świadczeń wykonywanych przez kontrahenta kasy chorych z warunkami zawartej z

nią umowy. Warunki te oparte na prognozach formułowanych bez dostatecznego

doświadczenia dotyczącego funkcjonowania nowo wprowadzonych rozwiązań

ustawowych (zob. np. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 29 czerwca

2004 r., I ACa 1/04, "Apelacja. Sąd Apelacyjny w Warszawie" 2005, nr 2, poz. 14),

często nie odpowiadały realiom, w których umowa była wykonywana, w rezultacie

liczba spełnionych świadczeń i wysokość żądanego wynagrodzenia za nie

wykraczała poza limity ustalone w umowie. Istotnym czynnikiem sprzyjającym

rozbieżnościom w tym zakresie były również przepisy art. 7 ustawy z dnia 30

sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm. –

dalej: „u.z.o.z.”) i art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U.

z 1997r. Nr 28, poz. 152 ze zm. oraz pierwszy jednolity tekst: Dz.U. z 2002 r. Nr 21,

poz. 204 ze zm. – dalej: „u.z.l.”), nakładające na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy

obowiązek udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, w którym zwłoka w

jej udzieleniu mogłaby spowodować zagrożenie dla życia lub zdrowia. Problem

niezgodności liczby świadczeń spełnionych i wysokości wynagrodzenia za nie z

limitami ustalonymi w umowie rozwiązywały częściowo klauzule umowne

przewidujące finansowanie na określonych warunkach świadczeń ponadlimitowych

(por. np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, "Izba

Cywilna" 2005, nr 3, s. 52, i z dnia 10 marca 2005 r., I CK 578/04, nie publ.) oraz

zmiany umowy przez strony (por. np. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada

2003 r., IV CK 189/02, nie publ.). Dochodziło też, jak wynika z akt rozpoznawanej

sprawy, do dobrowolnego finansowania przez kasę chorych z środków

rezerwowych tzw. nadwykonań przez świadczeniodawców.

W przypadkach, w których problem omawianej niezgodności nie został

rozwiązany we wskazany sposób, spory między stronami o zapłatę wynagrodzenia

za świadczenia spełnione niezgodnie z warunkami umowy stały się przedmiotem

rozbieżnych rozstrzygnięć Sądu Najwyższego.

W kilku orzeczeniach został wyrażony pogląd, że świadczeniodawcy w żadnej

sytuacji nie przysługiwało wobec kasy chorych roszczenie o wynagrodzenie za

świadczenia niemieszczące się w limicie ustalonym w umowie (por. wyroki Sądu

Najwyższego z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05, nie publ., z dnia 10 marca

2005 r., I CK 578/04, z dnia 20 października 2004 r., I CK 218/04, nie publ., z dnia

15 października 2004 r., II CK 54/04, nie publ., z dnia 17 września 2004 r., V CK

58/04, nie publ., z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03, nie publ., z dnia 28 stycznia

2004 r., IV CK 434/02, nie publ, oraz z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 393/01, nie

publ.). W uzasadnieniach powołanych orzeczeń podkreślono w szczególności, że w

świetle ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, umowy o udzielanie

świadczeń zawierane przez świadczeniodawców z kasą chorych stanowiły

zasadniczy instrument realizacji konstytucyjnego obowiązku władzy publicznej

zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych, pozostawiający w zasadzie woli stron określenie rodzaju i

zakresu świadczeń udzielanych przez świadczeniodawców, warunków udzielania

tych świadczeń i zasad rozliczania się z ich wykonania. Przyznanie

świadczeniodawcom wobec kasy chorych roszczenia o zapłatę wynagrodzenie za

świadczenia wykraczające poza limit ustalony w umowie, w tym także za

świadczenia ponadlimitowe spełnione w sytuacjach objętych obowiązkiem

przewidzianym w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 ustawy u.z.l., oznaczałoby w istocie

odmowę uznania doniosłości prawnej wskazanych umów.

Według natomiast innych orzeczeń Sądu Najwyższego, świadczeniodawcy

przysługiwało wobec kasy chorych roszczenie o wynagrodzenie za świadczenia

ponadlimitowe spełnione na rzecz osób ubezpieczonych w okolicznościach, w

których zagrożone było zdrowie lub życie tych osób (art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.;

por. wyrok z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03, i z dnia 5 listopada 2003 r., IV

CK 189/02).

Odnosząc się do wskazanej rozbieżności, trzeba się zgodzić co do zasady z

poglądem negującym przysługiwanie świadczeniodawcy wobec kasy chorych

roszczenia o wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe. Odmienne

zapatrywanie oznaczałoby odmowę uznania mocy wiążącej umowy o udzielanie

świadczeń zawartej przez świadczeniodawcę z kasą chorych i tym samym

naruszałoby art. 3531

k.c. Od tej zasady należało jednak dopuścić wyjątek

dotyczący świadczeń ponadlimitowych spełnionych w przypadkach, w których art. 7

u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. nakładają na zakłady opieki zdrowotnej i lekarzy obowiązek

niezwłocznego udzielenia pomocy medycznej ze względu na zagrożenie życia lub

zdrowia. Za przysługiwaniem świadczeniodawcy względem kasy chorych

roszczenia o wynagrodzenie za świadczenia udzielone we wspomnianych

przypadkach, mimo że nie mieściły się one w ustalonych w umowie limitach,

przemawiały następujące argumenty.

Artykuł 4 ust. 3 u.p.u.z., stanowiąc, że świadczenia zdrowotne są udzielane

ubezpieczonym w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych,

nie pozwalał uchylić się od obowiązku przewidzianego w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.

z powołaniem się na sam brak wystarczających środków finansowych w kasie

chorych, gdyż podważałoby to w sposób oczywisty sens ustanowienia tych

przepisów. Uwolnienie kas chorych od finansowania świadczeń spełnionych w

przypadkach wynikającego z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. obowiązku udzielenia

niezwłocznej pomocy lekarskiej oznaczałoby, wobec jednoczesnego braku podstaw

do obciążenia opłatami przez publiczny zakład opieki zdrowotnej osoby uprawnionej

do świadczeń (art. 38 ust. 5 u.z.o.z.), obarczenie kosztami wskazanych świadczeń

samego świadczeniodawcy, a to byłoby trudne do pogodzenia z art. 68 ust. 2

Konstytucji nawet w odniesieniu do publicznych zakładów opieki zdrowotnej. W

wyroku z dnia 18 grudnia 2002 r., K 43/01 (OTK-A Zb.Urz. 2002, nr 2, poz. 96),

Trybunał Konstytucyjny uznał w pewnych sytuacjach za możliwe do pogodzenia z

art. 68 ust. 2 Konstytucji jedynie częściowe obciążenie publicznego zakładu opieki

zdrowotnej kosztami takiej opieki finansowanej ze środków publicznych. Zasadą

jednak w okresie, którego dotyczy spór, było ponoszenie kosztów świadczeń opieki

zdrowotnej przez kasy chorych jako ogniwo systemu finansów publicznych

odpowiedzialne za wykonanie przewidzianych w art. 68 ust. 2 Konstytucji zadań

władzy publicznej.

Roszczenie świadczeniodawcy, wynikające z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l.,

interpretowanych w zgodzie z art. 68 ust. 2 Konstytucji, wobec kasy chorych o

wynagrodzenie za świadczenia ponadlimitowe spełnione na rzecz ubezpieczonych

w przypadkach określonych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. nie podważało przyjętego

w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym rozwiązania opierającego

stosunek zobowiązaniowy pomiędzy świadczeniodawcą a kasą chorych na umowie

o udzielanie świadczeń. Zgodnie z art. 56 k.c., czynność prawna wywołuje nie tylko

skutki w niej wyrażone, lecz również te, które wynikają z ustawy. W zakresie

dotyczącym wynagrodzenia za świadczenia spełnione w przypadkach objętych

przepisami art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. treść stosunku zobowiązaniowego

powstałego w następstwie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń określały więc

te przepisy, a nie postanowienia wspomnianej umowy.

Artykuł 4 ust. 3 u.p.u.z., nie mogący sam ograniczać zastosowania przepisów

art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l., nie mógł też uzasadniać odmowy zapłaty przez kasę

chorych z powołaniem się na brak wystarczających środków finansowych

wynagrodzenia za ponadlimitowe świadczenia spełnione w przypadkach

wskazanych w tych przepisach. Możliwość odmowy zapłaty przez kasę chorych

wynagrodzenia za wspomniane świadczenia z powołaniem się na brak

wystarczających środków finansowych prowadziłaby do niedającego się pogodzić,

jak wyżej wyjaśniono, z art. 68 ust. 2 Konstytucji obarczenia kosztami tych

świadczeń samych świadczeniodawców. Poza tym należało mieć na względzie

przewidziany w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym mechanizm

wyrównywania finansowego pomiędzy kasami chorych (por. np. wyrok Naczelnego

Sądu Administracyjnego z dnia 7 czerwca 2002 r., II SA 3978/01, „Prawo

Gospodarcze” 2002, nr 7-8, s. 82).

Wreszcie nie wykluczały roszczenia świadczeniodawcy wobec kasy chorych o

wynagrodzenie za ponadlimitowe świadczenia spełnione w przypadkach

wskazanych w art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. przepisy ustawy z dnia 26 listopada

1998 r. o finansach publicznych (Dz.U. Nr 155, poz. 1014 ze zm.), obowiązujące w

czasie, którego dotyczy spór. Według tej ustawy, kasy chorych, podobnie jaki i ich

następca prawny – Narodowy Fundusz Zdrowia, należały do sektora finansów

publicznych (art. 5), a ich zadłużenie wchodziło w zakres państwowego długu

publicznego (art. 9). W myśl art. 28 ust. 2 tej ustawy, jednostki sektora finansów

publicznych dokonują wydatków zgodnie z przepisami dotyczącymi poszczególnych

rodzajów wydatków. Stąd w odniesieniu do kas chorych i ich następcy prawnego

wynikał nakaz uwzględnienia wydatków mających oparcie nie tylko w ustawie o

powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, ale i w innych ustawach (por. wyrok

Sądu Najwyższego z dnia 5 sierpnia 2004 r., III CK 365/03).

Podsumowując, podniesiony przez stronę powodową zarzut naruszenia art. 4

ust. 3 u.p.u.z. w związku z art. 7 u.z.o.z. i art. 30 u.z.l. uzasadniał uwzględnienie

skargi kasacyjnej.

Z przedstawionych przyczyn Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815

§ 1 k.p.c.

orzekł, jak w sentencji.