V CSK 396/06

Sygn. akt V CSK 396/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 stycznia 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz

SSN Krzysztof Pietrzykowski

w sprawie z powództwa Międzynarodowych Centrów D. Polska Spółki z o.o.

w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 4 stycznia 2007 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 9 lutego 2006 r.,

oddala skargę kasacyjną i zasądza od strony powodowej na

rzecz strony pozwanej kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) zł

tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Międzynarodowe Centrum D. Polska – spółka z o. o. w W. domagała się od

pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia zapłaty kwoty 324.956,95 zł z

odsetkami tytułem zwrotu wartości świadczeń medycznych z zakresu dializoterapii

wykonanych ponad limit ustalony w umowie.

Wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 9 lutego 2006 r. oddalona została

apelacja strony powodowej od wyroku Sądu Okręgowego, na podstawie którego

roszczenie strony powodowej zostało oddalone.

Rozstrzygnięcie powyższe oparte zostało na następujących ustaleniach

i wnioskach:

Powód jest niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej, działającym w formie

spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, udzielającym na terenie całego kraju

świadczeń zdrowotnych z zakresu hemodializy. W roku 2002 zorganizował w Z.

Centrum D. na bazie Szpitala Klinicznego i złożył stronie pozwanej ofertę przejęcia

części kontraktu, jaki łączył stronę pozwaną ze Szpitalem Klinicznym, a mianowicie

obejmującego 1.130 zabiegów hemodializy. Strona pozwana pismem z dnia 13

lutego 2003 wyraziła zgodę na taką cesję pod warunkiem zapewnienia ciągłości

świadczeń w okresie od 13 lutego do 31 marca 2003 r. W umowie, którą strony

zawarły w dniu 19 marca 2003 r. ustalono, że we wspomnianym okresie dla 104

pacjentów wykonanych zostanie 1.130 zabiegów o wartości 429.000 zł. Strona

powodowa zdawała sobie sprawę, że ustalona liczba zabiegów jest

niewystarczająca. Zgodziła się jednak na zawarcie umowy gdyż stwarzało to

szansę na zwrot funduszy i możliwość zawierania dalszych umów z możliwością ich

renegocjacji. Przed zawarciem umowy ordynator oddziału hemodializy otrzymał

zalecenie niepowiększania liczby pacjentów. Nie posiadał jednak wiedzy co do

liczby zabiegów wynikających z kontraktu, który strona pozwana wcześniej zawarła

ze Szpitalem Klinicznym, nie wiedział również o wielkości środków, którymi mógł

dysponować od 13 lutego 2003 r. do dnia 19 marca 2003 r. tj. w okresie od

rozpoczęcia usług medycznych do zawarcia umowy między stronami. W lutym

3

2003 r. wykonanych zostało 941 zabiegów, a w marcu 2003 r. – 1299 zabiegów,

łącznie 2.240.

Sąd Apelacyjny - mając na względzie twierdzenia strony powodowej, według

której stronę pozwaną obciąża obowiązek zapłaty za usługi medyczne wykonane

ponad ustalony w umowie limit z tego względu, że były to zabiegi ratujące życie -

uznał, że wprawdzie „zabiegi hemodializy są zabiegami ratującymi życie, ale można

je przewidzieć i planować”.

Skarga kasacyjna strony powodowej oparta została na podstawie naruszenia

prawa materialnego: art.7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej, dalej jako ustawa o z.o.z.” (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz art.

30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dalej

jako „ustawa o zawodzie lekarza” (t. jedn. Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz.1943 ze zm.)

w zw. z art. 56 k.c. przez ich błędną wykładnię polegającą na uznaniu, że

świadczenia udzielane przez powoda nie stanowią świadczeń ratujących życie

i zdrowie, wymagających udzielenia natychmiastowej pomocy; art. 3531

k.c. w zw.

z art. 58 ust. 1 i 3 k.c. przez ich niewłaściwe zastosowanie w następstwie

stwierdzenia, że zawarta przez strony umowa była ważna w części dotyczącej

zobowiązania się strony powodowej do wykonania usług pozalimitowych na własny

koszt w sytuacji gdy takie postanowienie umowne jest sprzeczne z art. 7 ustawy

o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza;

W ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania strona powodowa

zarzuciła naruszenie art.278 § 1 k.p.c. przez niewezwanie biegłego w celu

wyjaśnienia kwestii, czy świadczenia z zakresu dializoterapii są świadczeniami

ratującymi życie, wymagającymi natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej.

Strona skarżąca wnosiła o „uchylenie kwestionowanego wyroku w całości”.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zasadniczą przyczyną sporu pomiędzy powodem a stroną pozwaną są

niejasne regulacje prawne. Z jednej strony wynika z nich, że zakład

opieki zdrowotnej powinien spełnić określone świadczenia zdrowotne.

Tak w szczególności stanowią przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. ustawy

o z.o.z. które przyznając pacjentom tych zakładów szereg praw nakładają

4

na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia im opieki medycznej. Z drugiej

strony – według przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o p.u.z. – świadczenia

zdrowotne były (i są nadal) udzielane ubezpieczonym w ramach środków

finansowych posiadanych przez b. Kasy Chorych (aktualnie Oddziały NFZ).

Powszechnie też wiadomo, że Kasy Chorych nie dysponowały odpowiednią ilością

środków finansowych aby zabezpieczyć uzasadnione potrzeby zakładów opieki

zdrowotnej.

Taki stan rzeczy nakłada na sądy rozpatrujące spory na tle zawartych umów

między kasami chorych (obecnie NFZ) a świadczeniodawcami konieczność

szczególnie wnikliwego rozważenia racji obu stron i, pomimo ułomności

znajdujących tu zastosowanie przepisów, poszukiwania rozstrzygnięcia

uwzględniającego granice wyznaczone przez normy prawne.

Istota sporu sprowadza się do kwestii: czy świadczeniodawca usług

medycznych może skutecznie żądać zapłaty za świadczenia nieobjęte treścią

umowy, którą zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia. W razie udzielenia

odpowiedzi twierdzącej pozostaje do rozstrzygnięcia kwestia, czy po stronie

świadczeniodawcy powstaje roszczenie o zwrot kosztów wszystkich wykonanych

świadczeń, czy też tylko niektórych z nich, wyróżnionych z powodu swego

charakteru lub okoliczności, w jakich zostały udzielone.

W judykaturze prezentowane są zasadniczo trzy stanowiska. Według

pierwszego z nich, prezentowanego w niektórych orzeczeniach sądów

powszechnych, które nie znalazło akceptacji w judykatach Sądu Najwyższego,

można uzyskać zapłatę za wszystkie świadczenia, udzielane pacjentom przez

świadczeniodawcę, bez względu na treść umowy z NFZ-em i bez względu na

przewidziane w niej limity. Według drugiego poglądu nie można w ogóle uzyskać

zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost określone w umowie

świadczeniodawcy z NFZ-em. Stanowisko to oparte jest na przydaniu

zasadniczego znaczenia umowie, określającej zasady udzielania świadczeń oraz

zakwestionowaniu tezy jakoby w relacjach między zakładami opieki zdrowotnej

i NFZ-em obowiązek sfinansowania świadczeń ponadlimitowych powstał z mocy

samego prawa. Według tej koncepcji przepisy art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy

5

o zawodzie lekarza nie stanowią – wbrew twierdzeniom zwolenników pierwszego

stanowiska - wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego

między świadczeniodawcą i NFZ-em w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił

świadczeń zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie (por. wyroki Sądu

Najwyższego z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r.,

II CK 207/03 oraz z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04. Zwolennicy tego

stanowiska kontestując pierwszy z przytoczonych poglądów wskazują, że skoro

Kasa Chorych (obecnie NFZ) zawsze byłaby zobowiązana ex lege do pokrywania

należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi medyczne,

niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy,

czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie

umów traciłoby sens.

Pośrednie stanowisko, które dominuje w orzecznictwie Sądu Najwyższego

oparte jest na zapatrywaniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia

ponadlimitowe jest prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych

świadczeń doszło w sytuacjach określonych w art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30

ustawy o zawodzie lekarza, skoro przepisy te są źródłem bezwzględnego

obowiązku lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia interwencji medycznych

w opisanych tam sytuacjach. Według tej koncepcji określone w umowach ilościowe

limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy zachodzi potrzeba

natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie

życia lub zdrowia. Ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń

nie może więc być limitowany umową. Obowiązek zapłaty przez Kasy Chorych

(obecnie NFZ) za świadczenia ponadlimitowe udzielone w warunkach „przymusu

ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in. w wyrokach z dnia

5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03) z dnia

15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z dnia 21 grudnia 2004 r. (ICK 320/04) oraz

z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04).

Podzielając to stanowisko rozważyć należało, zważywszy na zarzut

naruszenia art. 278 § 1 k.p.c. przez niewezwanie biegłego w celu wyjaśnienia

kwestii, czy świadczenia z zakresu dializoterapii są świadczeniami ratującymi życie,

wymagającymi natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej oraz zarzut

6

naruszenia art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza przez ich

niezastosowanie - czy zabiegi hemodializy wchodzą w zakres świadczeń ratujących

życie i zdrowie, wymagających udzielenia natychmiastowej pomocy. Odpowiedź

zawiera – bez potrzeby przeprowadzania dowodu z opinii biegłego - wyjaśnienie

Krajowego Konsultanta Medycyny w dziedzinie nefrologii prof. St. Czekalskiego

(k. 37 akt), który stwierdził, że zabieg ten jest formą oczyszczenia pozaustrojowego

z substancji toksycznych i jest stosowany w sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia

pacjentów z ostrą niewydolnością nerek jak i u chorych leczonych przewlekle

hemodializoterapią. U tych ostatnich pacjentów regularnie powtarzane zabiegi

hemodializ stosowane przeciętnie 3 razy w tygodniu przez 4-6 godzin lub czasem

dłużej decydują o przeżyciu. W świetle takiego stwierdzenia nie może budzić

wątpliwości teza, że zabiegi hemodializy należy zaliczyć do świadczeń medycznych

ratujących życie. Dla zastosowania art.7 ustawy o z.o.z. („Zakład opieki zdrowotnej

nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje

natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie

zdrowia lub życia) oraz art.30 ustawy o zawodzie lekarza (Lekarz ma obowiązek

udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu

mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała

lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki)

nie wystarczy jednak ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym życie,

koniecznym bowiem jest ponadto ustalenie, że pacjent „potrzebuje

natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia” bądź jest to „przypadek

niecierpiący zwłoki”.

Świadczeniami, o których mowa w zacytowanych przepisach w zasadzie

objęte zostały stany nagłe, niespodziewane, nieprzewidywalne (np. pacjenci

z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych).

Takiego charakteru nie ma zabieg hemodializy, który z reguły stosowany jest

u pacjentów z ostrą niewydolnością nerek oraz osób przewlekle chorych, u których

zabiegi hemodializ są regularnie powtarzane. Zasadnie więc Sąd Apelacyjny nie

uwzględnił podnoszonego w apelacji zarzutu jakoby dializy mimo ich

przewidywalności należało kwalifikować jako stany nagłe. Potrzebną liczbę takich

zabiegów można z łatwością wyliczyć zwłaszcza, gdy – jak w przypadku umowy

7

zawartej przez strony – znana była liczba pacjentów objętych hemodializą,

a ponadto okres obowiązywania umowy wynosił niespełna dwa miesiące. Nie bez

znaczenia dla oceny analizowanej kwestii ma okoliczność, że na terenie objętym

działaniem pozwanego Oddziału NFZ w I kwartale 2003 r. spośród

27 świadczeniodawców aż 12 nie wykonało planu określonego w zawartych

umowach dotyczących hemodializy – na łączną kwotę 568.760 zł. (Szpital w Z. -

na kwotę 144.894 zł.). Pacjenci mieli zatem możliwość poddawania się zabiegom

hemodializy w innych placówkach, zaś strona powodowa nie miała obowiązku

przyjmowania nowych pacjentów.

Z poczynionych ustaleń wynika, że powód będąc profesjonalistą, działającym

jako spółka prawa handlowego, chcąc wejść w system ubezpieczeń zdrowotnych

z rozmysłem przyjął warunki strony pozwanej. Wiedział, że umowa na okres od

13 lutego 2003 r. do 31 marca 2003 r. zawarta została w granicach określonych

limitem świadczeń przejętych od Szpitala Klinicznego. Umowa nie mogła więc

zawierać innych uzgodnień, skoro zawarta została z pominięciem konkursu ofert.

W świetle tych okoliczności zarzut naruszenia art. 3531

k.c. w zw. z art. 58 § 1 i 3

k.c. przez ich niewłaściwe zastosowanie w następstwie stwierdzenia przez Sąd

Apelacyjny, że zawarta przez strony umowa była ważna w części dotyczącej

zobowiązania się strony powodowej do wykonania usług pozalimitowych na własny

koszt – ocenić należało jako bezzasadny. Na etapie zawierania umowy strony

dysponowały swobodą w podejmowaniu decyzji i wyrażeniu woli. Strona pozwana

nie nadużyła pozycji monopolisty na rynku świadczeń zdrowotnych, dla narzucenia

w umowie korzystnych dla siebie rozwiązań. W istocie wyraziła jedynie zgodę na

ofertę strony powodowej, która czyniła usilne zabiegi w celu przejęcia wcześniej

zawartego kontraktu, umożliwiającego powodowej Spółce działanie na rynku usług

medycznych, obejmującym teren Oddziału Ś. strony pozwanej. W świetle tej

okoliczności za nieuzasadniony ocenić należało także zarzut naruszenia art. 53 ust.

4 ustawy o p.u.z. w zw. z art. 56 k.c. przez błędną ich wykładnię polegającą na

uznaniu, że łącząca strony umowa wyczerpuje wszystkie elementy przedmiotowo

istotne, a więc także dotyczące organizacji udzielania świadczeń zdrowotnych.

W umowie zawartej na krótki okres, w której precyzyjnie określona została liczba

zabiegów w oparciu o ustaloną liczbę znanych pacjentów nie było konieczności

8

ustalenia niezbędnych przedsięwzięć organizacyjnych na wypadek wyczerpania

limitu.

Z przytoczonych względów należało orzec, jak w sentencji (39814

k.p.c. oraz

art. 98 § 1 i 2, art.108 § 1 w zw. z art. 391 § 1 i art. 39821

k.p.c.).