II CSK 350/06

Sygn. akt II CSK 350/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 17 stycznia 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Stanisław Dąbrowski (przewodniczący)

SSN Jan Górowski

SSN Dariusz Zawistowski (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa Specjalistycznego Samodzielnego Publicznego

Zakładu Opieki Zdrowotnej nad Dzieckiem i Młodzieżą w S.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w Warszawie

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 17 stycznia 2007r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 10 lutego 2006 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Sąd Okręgowy w S. wyrokiem z dnia 30 maja 2005 r. oddalił powództwo o

zapłatę 173 935,63 zł. wniesione przez Specjalistyczny Samodzielny Publiczny

Zakład Opieki Zdrowotnej nad Dzieckiem i Młodzieżą w S. przeciwko Narodowemu

Funduszowi Zdrowia.

Sąd ten ustalił, że świadczenia zdrowotne wykonywane przez stronę

powodową w latach 2001 i 2002 były finansowane przez […] Regionalną Kasę

Chorych, której następcą prawnym jest strona pozwana. Świadczenia zdrowotne

były udzielane na podstawie umów, które określały warunki i zasady dokonywania

tych świadczeń. W załącznikach do umów zostały określane limity poszczególnych

świadczeń. Strona powodowa już w trakcie ich realizacji informowała o udzieleniu

świadczeń ponad przyznany limit. Środki przekazane przez kasę chorych nie

wystarczyły na sfinansowanie wszystkich świadczeń zdrowotnych udzielonych

przez stronę powodową. Kasa chorych odmówiła pokrycia wydatków związanych z

udzieleniem przez stronę powodową ponadlimitowych świadczeń zdrowotnych. Ich

wartość w latach 2001 i 2002 wyniosła łącznie 173 958,63 zł.

Sąd Okręgowy uznając powództwo za bezzasadne przyjął, że działalność

kas chorych przy finansowaniu świadczeń zdrowotnych sprowadzała się do

pośredniczenia w przepływie środków finansowych pomiędzy ZUS i podmiotami

udzielającymi świadczeń zdrowotnych. Działalność ta była ściśle regulowana

przepisami prawa i mimo negocjowania warunków umów, wysokość kwot

przekazywanych poszczególnym zakładom opieki zdrowotnej była ograniczona

ilością środków wypłacanych przez ZUS. W umowach między kasami chorych

a świadczeniodawcami określane były maksymalne kwoty zobowiązań kas

chorych. Przepisy ustawowe zobowiązywały je nadto do przestrzegania zasady

równoważenia kosztów z przychodami oraz zasady, że suma zobowiązań kas

chorych wobec wszystkich świadczeniodawców musi mieścić się w planie

finansowym kas chorych. Odmowa renegocjacji umów i pokrycia świadczeń

ponadlimitowych nie wynikała zatem ze złej woli strony pozwanej, ale

z konieczności stosowania obowiązujących przepisów, które wyznaczały ramy

3

działalności kas chorych w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych. Z tych

względów powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Sąd Apelacyjny, po rozpoznaniu apelacji strony powodowej, oddalił ją

wyrokiem z dnia 10 lutego 2006 r. Sąd drugiej instancji podkreślił, że stosunek

pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą ma charakter zobowiązania

umownego i w tym kontekście należy należało ocenić, czy strona pozwana była

zobowiązana do zapłaty należności za dochodzono pozwem świadczenia

ponadlimitowe. W świetle przepisu art. 53 ust 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r.

o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym i warunków umów o świadczenie usług

zdrowotnych zawartych ze strona powodową, kasa chorych w zasadzie nie miała

obowiązku finansowania świadczeń ponadlimitowych.

Sąd Apelacyjny przyjął jednak jednocześnie, że określone w umowach limity

ilościowe świadczeń zdrowotnych nie stanowiły podstawy do odmowy finansowania

przekraczających te limity świadczeń, udzielonych w warunkach określonych w art.

7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (przypadki

natychmiastowego udzielenia świadczeń ratujących życie i zdrowie).

Sąd Apelacyjny ocenił, że strona powodowa, na której spoczywał ciężar dowodu,

zgodnie z regułą wyrażoną w art. 6 k.c., nie wykazała należycie, że ponadlimitowe

świadczenia zdrowotne, których dotyczyło żądanie pozwu, zostały udzielone przy

spełnieniu przesłanek określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

W tej sytuacji apelacja była pozbawiona uzasadnionych podstaw i podlegała

oddaleniu.

Skarga kasacyjna strony powodowej została oparta o podstawę naruszenia

przepisów postępowania (art. 3983

§ 1 pkt 2 k.p.c.). W jej ramach skarżący zarzucił

naruszenie art. 227 k.p.c. w zw. z art. 230 k.p.c. poprzez nieprzeprowadzenie

dowodu z dokumentacji medycznej dotyczącej wykonanych ponadlimitowych

świadczeń zdrowotnych oraz naruszenie art. 228 k.p.c. poprzez przyjęcie, że

udzielone przez stronę powodową świadczenia zdrowotne na oddziale intensywnej

terapii wymagały wykazania, że zostały udzielone w przypadkach ratowania życia

i zdrowia pacjentów, choć winny być uznane za nie wymagające dowodu w tym

zakresie, jako powszechnie znane.

4

W oparciu o te zarzuty strona powodowa wniosła o uchylenie zaskarżonego

wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Sąd Apelacyjny ocenił prawidłowo, że forma finansowania świadczeń

medycznych wykonywanych przez stronę powodową wynikała z umów zawartych

z kasą chorych. Umowy te określały rodzaj świadczeń, które miały być wykonane

oraz zasady ponoszenia kosztów świadczeń medycznych przez kasę chorych.

Postanowienia tych umów ustalone przez strony w ramach swobody kontraktowej

powinny być wykonywane zgodnie z ich treścią (art. 354 § 1 k.p.c.) i co do zasady

strona pozwana nie była zobowiązana do finansowania tego rodzaju świadczeń

medycznych, których zakres nie był przewidziany w ramach umowy łączącej strony.

Sąd Apelacyjny przyjął również trafnie, że limity ilościowe świadczeń

medycznych określone w umowie nie mogły stanowić bariery dla udzielania

pomocy w wypadkach nagłych, gdzie zagrożone było życie lub zdrowie pacjentów

i za tego rodzaju świadczenia ponadlimitowe stronie powodowej przysługuje

wynagrodzenie. Art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) nakładał na stronę powodową

obowiązek udzielania tego rodzaju świadczeń. Na stronie powodowej nie

spoczywał zaś obowiązek świadczenia usług medycznych, które miałaby

finansować ze swoich środków.

Nie można też pomijać, że obowiązek wykonania umowy zgodnie z jej

treścią winien uwzględniać również regulację zawartą w art. 56 k.c. Z brzmienia

tego przepisu wynika, że czynność prawna wywołuje nie tylko skutki w niej

wyrażone, lecz również te które wynikają z ustawy, z zasad współżycia

społecznego i ustalonych zwyczajów. Trafna była zatem ocena, że nie można

wyłączyć zasadności powództwa dla tych przypadków ponadlimitowych świadczeń

medycznych, które zostały zrealizowane w warunkach określonych w art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd drugiej instancji uznał jednak apelację strony

powodowej za nieuzasadnioną, z tej przyczyny, że w jego ocenie nie wykazała ona,

aby świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit, były udzielone przy spełnieniu

przesłanek określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej.

Ocena ta mogłaby zostać uznana za usprawiedliwioną jedynie wówczas,

5

gdyby poprzedzała ją właściwa ocena zaoferowanych przez stronę powodową

dowodów. Sąd Apelacyjny takiej oceny w istocie nie przeprowadził przyjmując, że

strona powodowa nie wnioskowała o przeprowadzenie dowodów, które pozwoliłyby

zweryfikować jej twierdzenia- na przykład dowodu z opinii biegłych. Uznał też, że

nie stanowiły dowodu w sprawie oświadczenia pisemne ordynatorów i kierowników

poradni, dotyczące charakteru udzielonych świadczeń medycznych. Stanowiły one

„prywatne świadectwa pisemne”, których obowiązujące prawo nie pozwala uznać

za dowody.

W skardze kasacyjnej zasadnie zarzucono, że Sąd Apelacyjny pominął

ocenę dokumentacji medycznej jako dowodu na okoliczność charakteru

wykonanych świadczeń ponadlimitowych. Nie można zaś wykluczyć, że treść tej

dokumentacji, biorąc pod uwagę zawarte w niej dane, jest wystarczająca dla

dokonania oceny, czy stwierdzone w niej przypadki udzielonych świadczeń

zdrowotnych miały miejsce w warunkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów.

Należy podzielić zatem ocenę skarżącego, że pominięcie przeprowadzenia dowodu

z dokumentacji medycznej w rozpoznawanej sprawie, stanowiło istotne uchybienie

procesowe mające wpływ na jej wynik. Nie można też odmówić racji skarżącemu,

że sąd drugiej instancji nie wziął pod uwagę treści art. 228 k.p.c. i nie ocenił, czy

charakter części ponadlimitowych świadczeń medycznych, przy samym

stwierdzeniu ich wykonania, wymagał istotnie dowodzenia, że były one

świadczeniami ratującymi życie lub zdrowie. Strona powodowa podnosiła zaś, że

niektóre świadczenia ponadlimitowe były udzielone na oddziale intensywnej terapii,

gdzie zazwyczaj udziela się pomocy medycznej w sytuacjach nagłych, pacjentom

znajdującym się w ciężkim stanie zdrowia.

Z tych przyczyn skarga kasacyjna była uzasadniona i zaskarżony wyrok

podlegał uchyleniu na podstawie art. 39815

§ 1 k.p.c.

db