II CSK 501/06

Sygn. akt II CSK 501/06

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 15 marca 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Mirosław Bączyk (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Grzegorz Misiurek

SSN Henryk Pietrzkowski

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Szpitala Klinicznego […]

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 15 marca 2007 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 6 czerwca 2006 r., sygn. akt [...],

oddala skargę kasacyjną.

2

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy oddalił powództwo Samodzielnego Publicznego Zakładu

Opieki Zdrowotnej Szpitala Klinicznego (SPZOZ) wytoczone przeciwko

Narodowemu Funduszowi Zdrowia o zapłatę kwoty 544 230 zł, dokonując

następujących ustaleń faktycznych.

Strony zawarły w dniu 3 października 2002 r. umowę [...]9 o udzielenie w

okresie od dnia 16 września do dnia 31 grudnia 2002 r. świadczeń zdrowotnych z

zakresu lecznictwa szpitalnego, przysługujących osobom ubezpieczonym w b.

Branżowej Kasie Chorych. W umowie tej uzgodniono, m.in., sposób finansowania

świadczeń przez Kasę Chorych. Powód wyraził zgodę na włączenie do umowy

sporządzonych przez pozwaną ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń

zdrowotnych. W § 18 ust. 5 tych warunków stwierdzono, że świadczeniodawcy nie

przysługuje wobec Kasy Chorych jakiekolwiek roszczenie z tytułu wykonania

świadczeń zdrowotnych przekraczających wartość rocznej umowy, a zwłaszcza -

żądanie zwrotu poniesionych z tego tytułu wydatków. Umowa z dnia 3 października

2002 r. była wielokrotnie zmieniana aneksami. Ostatecznie następca prawny Kasy

Chorych (NFZ) zobowiązał się do zapłaty powodowi za okres od dnia 1 stycznia

2003 r. do 31 grudnia 2003 r. kwoty 7.257.231 zł. Powód wykonał świadczenia

przewidziane umowie z 2002 r., przy czym do przekroczenia limitów świadczeń

doszło na trzech oddziałach: Intensywnej Terapii, Kliniki Rehabilitacji i Medycyny

Fizykalnej oraz Kliniki Gastroenterologii. Ostatecznie powód otrzymał od

pozwanego (NFZ) kwotę 7.220.245 zł, natomiast łączny koszt świadczonych przez

powoda usług zdrowotnych w 2003 r. (z przekroczeniem limitów wynikających

z umowy) wyniósł 7.774.475 zł. Powód dochodził zatem od pozwanego zapłaty

różnicy tych sum (554.230 zł).

Uzasadniając oddalenie powództwa, Sąd Okręgowy stwierdził, że w umowie

z 2002 r. przewidziano ogólny limit pieniężny wynagrodzenia szpitala oraz limity

świadczeń zdrowotnych określonego rodzaju. Przekroczenie limitów tych

świadczeń nie rodziło obowiązku zapłaty przez pozwanego, ponieważ w umowie

nie przewidywano zapłaty za świadczenia ponadlimitowe. Podstawą roszczeń

3

strony powodowej nie mogą być też przepisy prawa obowiązujące w okresie

objętym sporem. Obowiązek taki nie wynika także z art. 7 ustawy z dnia 30 stycznia

1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz. 408 ze zm., cyt. dalej

jako „ustawa o zoz”). Między stronami doszło do renegocjacji umowy w zakresie

kwoty objętej pozwem. Sąd ten nie podzielił twierdzenia powoda, że w aneksie

z lutego 2004 r. doszło do częściowego uznania roszczenia powoda przez NFZ.

Sąd Apelacyjny oddalił apelację strony powodowej. Uznał, że Sąd Okręgowy

dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych. Powód nie wykazał, że Dyrektor NFZ

przyrzekł mu ustnie refundację świadczeń ponadlimitowych w dochodzonej kwocie.

Nie było podstaw do stwierdzenia, że pozwany uznał dochodzone roszczenie z tej

racji, iż przekazał powodowi kwotę 400.000 zł na podstawie aneksu z lutego

z 2004 r. Strony umowy o świadczenie usług medycznych zawierają te umowy

m.in. w oparciu o prognozowaną ilość świadczeń medycznych, a prognozy te

obejmują także przypadki świadczeń koniecznych, udzielanych w sytuacjach

niecierpiących zwłoki (art. 7 ustawy o zoz). Jeżeli prognozy takie okazały się

błędne, to nie ma podstaw do uznania, że „przypadki wykonania świadczeń

objętych tym przepisem wchodzą z mocy samego prawa do treści zawartej

umowy”. Podstawowym sposobem urealnienia umów jest zatem ich

renegocjowanie. W rozpoznawanej sprawie dochodziło do kilkakrotnych

renegocjacji i w ich konsekwencji doszło do podwyższenia górnego limitu

zobowiązania strony pozwanej. Limit ten ostatecznie ustalono na kwotę 7.257.231

zł i taką kwotę powód otrzymał od NFZ. Gdyby podzielić stanowisko, że ilościowe

limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków natychmiastowego

udzielenia takich świadczeń ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia, także nie

byłoby – według Sądu Apelacyjnego – podstaw do uwzględnienia żądania powoda.

Nie wykazał on bowiem, że świadczenia zdrowotne, przekraczające ustalony przez

strony limit tych świadczeń w 2003 r., są świadczeniami udzielonymi w warunkach

przewidzianych w art. 7 ustawy o zoz.

W skardze kasacyjnej powoda podniesiono zarzuty naruszenia art. 56 k.c.

w zw. z art. 7 ustawy o zoz i art. 56 k.c. w zw. z art. 7 ustawy o zoz i art. 30 ustawy

z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz.U. z 2003 r., nr

21, poz. 204 ze zm.; cyt. dalej jako „ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty”)

4

oraz art. 58 § 3 k.c. w wyniku niezastosowania tych przepisów w rozpoznawanej

sprawie. Skarżący wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy

do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W skardze kasacyjnej strony powodowej nie podnoszono zarzutów

naruszenia prawa procesowego. Nie kwestionowano też ustaleń faktycznych

dokonanych przez Sądy meriti. Sąd Najwyższy związany jest ustaleniami

dokonanymi przez Sąd Apelacyjny (art. 39814

k.p.c.).

Nie można zgodzić się ze stanowiskiem Sądu Apelacyjnego, że przypadki

wykonania świadczeń objętych art. 7 ustawy o zoz nie wchodzą z mocy samego

prawa (art. 56 k.c.) do treści umowy o świadczenie usług medycznych,

a podstawowym sposobem uregulowania takich umów jest ich renegocjowanie

(s. 11 uzasadnienia zaskarżonego wyroku). W orzecznictwie Sądu Najwyższego

kształtuje się odmienne, trafne stanowisko (por. np. ostatnio uzasadnienie wyroku

Sądu Najwyższego z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 53/03, nieopubl., oraz powołane

tam orzeczenia). W orzeczeniu tym stwierdzono m.in. to, że przepis art. 7 ustawy o

zoz oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i zawodzie

dentysty (t.j. Dz.U. z 2002 r. nr 21, poz. 204, ze zm. cyt. dalej jako „ustawa

o zawodzie lekarza i zawodzie dentysty”) nakładają wprost na lekarzy i zakłady

opieki zdrowotnej bezwzględny obowiązek udzielenia pomocy medycznej. Koszty

świadczeń udzielonych ubezpieczonym w warunkach takiego przymusu

ustawowego należy – zgodnie z art. 56 k.c. – włączyć do skutków, jakie wywołuje

umowa zawarta między kasą chorych a świadczeniodawcą i obciążyć nimi kasę

chorych, jako zarządzającą środkami publicznymi, z których powinny być one

pokryte.

Pozostaje jedynie kwestia, czy sytuacja opisana w dyspozycji art. 7 ustawy

o zoz została przez stronę powodową dostatecznie wykazana w toku

postępowania dowodowego (art. 6 k.c.).

Należy w pełni podzielić stanowisko Sądu Apelacyjnego, że strona

powodowa nie wykazała jednak tego, iż świadczenia zdrowotne, przekraczające

ustalony przez strony limit tych świadczeń w 2003 r., są świadczeniami udzielonymi

5

w warunkach określonych w art. 7 ustawy o zoz (s. 12 uzasadnienia zaskarżonego

wyroku). Za taki dowód nie można uznać w szczególności, znajdujące się w aktach

sprawy, ogólne „Rozliczenie umowy nr [...]4 z NFZ w 2003 r.” (k. 70 – 71 akt) z

zaznaczeniem, że powód wykonał świadczenie ponadlimitowe, m.in., wobec

pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii (w wysokości 294.200 zł). Trafnie zauważył

Sąd drugiej instancji to, że potrzebę natychmiastowego udzielenia świadczeń

zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia powodowy Szpital

powinien wykazać jednak w sposób bardziej szczegółowy, ponieważ w związku

z prowadzeniem odpowiedniej dokumentacji lekarskiej dla każdego pacjenta taki

obowiązek nie jest szczególnie trudny do wykonania. W skardze kasacyjnej powód

powołuje się na ten ogólny dowód („Rozliczenie umowy”) oraz zeznania świadków,

jednakże nie formułuje w tym zakresie odpowiednio zindywidualizowanych

zarzutów kasacyjnych, pozwalających na podważenie ustaleń faktycznych

dokonane przez Sądy meriti.

Nie uzasadniony zatem pozostaje zarzut naruszenia art. 7 ustawy o zoz

w zw. z art. 56 k.c. Bezprzedmiotowy jest zarzut naruszenia art. 30 ustawy

o zawodzie lekarza i lekarza dentyście, ponieważ przepis ten nie był w ogóle

stosowany przez Sąd Apelacyjny. Za bezprzedmiotowy należało uznać także zarzut

naruszenia art. 58 § 3 k.p.c., skoro w rozpoznawanej sprawie przepis art. 7 ustawy

o zoz w ogóle nie miał zastosowania i nie było podstaw do oceny skuteczności § 18

ogólnych warunków udzielania umów o udzieleniu świadczeń zdrowotnych z punktu

widzenia tego przepisu.

Z przedstawionych względów Sąd Najwyższy oddalił skargę kasacyjną jako

nieuzasadnioną (art. 39814

k.p.c.).