IV CSK 60/07

Sygn. akt IV CSK 60/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 30 maja 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Iwona Koper (przewodniczący)

SSN Marian Kocon (sprawozdawca)

SSN Katarzyna Tyczka-Rote

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej

w T.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.-

Oddziałowi Wojewódzkiemu w L.

o zasądzenie,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 30 maja 2007 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 18 października 2006 r., ,

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania oraz orzeczenia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Sąd Apelacyjny wyrokiem z dnia 18 października 2006 r. oddalił apelację

powodowego Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej od wyroku

Sądu Okręgowego w L. z dnia 18 października 2006 r., w którym ten Sąd oddalił

powództwo przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia Oddziałowi

Wojewódzkiemu w L. o zapłatę 2505216,71 zł. U podłoża tego rozstrzygnięcia

Sądu Apelacyjnego legło stanowisko, że powód nie wykazał, iż wyszczególnione w

przedłożonym zestawieniu świadczenia zdrowotne są tymi, o których mowa w art. 7

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.:

Dz.U.2007 r., nr 14, poz. 89; dalej: ustawy o zakładach opieki zdrowotnej).

Ponadto, że wykonane one zostały po wyczerpaniu limitu na poszczególnych

oddziałach. Sąd Apelacyjny akceptował przy tym nieuwzględnienie przez Sąd

pierwszej instancji wniosku strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii

biegłego na okoliczność wykonania wyszczególnionych w zestawieniu świadczeń

pozalimitowych w warunkach przymusu z art. 7 ustawy o świadczeniach

zdrowotnych.

Skarga kasacyjna powoda – oparta na obu podstawach z art. 3983

k.p.c. –

zawiera zarzut naruszenia art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, art. 30

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.:

Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm., dalej: ustawy o zawodzie lekarza), 46,

58 k.c., a także 225, 233, 328 217 k.p.c., i zmierza do uchylenia zaskarżonego

wyroku oraz przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Sąd Apelacyjny akceptując nieuwzględnienie przez Sąd pierwszej instancji

wniosku strony powodowej o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na

okoliczność wykonania wyszczególnionych w przedłożonym zestawieniu świadczeń

pozalimitowych w warunkach art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30

ustawy o zawodzie lekarza wyszedł z założenia, że świadczeniodawca nie może

w ogóle uzyskać zapłaty za świadczenia, które nie zostały uzgodnione i wprost

określone w jego umowie z NFZ. Stanowisko to oparte jest na przywiązaniu

3

zasadniczego znaczenia do umowy, określającej zasady udzielania świadczeń oraz

zakwestionowaniu poglądu, że obowiązek NFZ sfinansowania świadczeń

ponadlimitowych wynika z mocy samego prawa. Zakłada ono, że art. 7 ustawy

o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza nie stanowią

wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku obligacyjnego między

świadczeniodawcą i NFZ w sytuacji, w której świadczeniodawca udzielił świadczeń

zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie (por. wyroki Sądu Najwyższego

z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25 marca 2004 r., II CK 207/03

oraz z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04). Zwolennicy tego stanowiska

wskazują, że skoro NFZ zawsze byłby zobowiązany ex lege do pokrywania

należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi medyczne,

niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej umowy,

czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie

umów traciłoby sens.

Skład Sądu Najwyższego rozpoznający skargę kasacyjną nie podziela

powyższego stanowiska. W orzecznictwie Sądu Najwyższego dominuje stanowisko

oparte na założeniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe

jest prawnie zasadne wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach

określonych w art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy

o zawodzie lekarza, gdyż przepisy te są źródłem bezwzględnego obowiązku

lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia interwencji medycznych w opisanych

tam sytuacjach. Określone w umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie

dotyczą bowiem przypadków, gdy zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia

świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawowy

obowiązek natychmiastowego udzielenia świadczeń nie może więc być limitowany

umową. Obowiązek zapłaty przez NFZ za świadczenia ponadlimitowe udzielone

w warunkach „przymusu ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in.

w wyrokach z dnia 5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III

CK 365/03) z dnia 15 grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z dnia 21 grudnia 2004 r.

(ICK 320/04), z dnia 28 czerwca 2005 r. (I CK 821/04 oraz z dnia 4 stycznia

2007 r., (V CSK 396/06).

4

Reasumując, z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz art. 30

ustawy o zawodzie lekarza wynika obowiązek udzielania przez zakład opieki

zdrowotnej, w szczególnych zdefiniowanych w tych przepisach okolicznościach,

świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym w NFZ. Stosunek prawny jaki powstaje

z umowy zawartej pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą jest z mocy prawa

uzupełniony o obowiązek sfinansowania przez NFZ świadczeń tego rodzaju.

Sąd Apelacyjny zatem z naruszeniem art. 7 ustawy o zakładach opieki

zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza aprobował stanowisko Sądu

pierwszej instancji, że przeprowadzenie wnioskowanego przez skarżącą dowodu

z opinii biegłego jest bezprzedmiotowe, gdyż dla właściwej oceny podstawowej dla

rozpoznawanej sprawy okoliczności, czy pacjenci byli leczeni w warunkach

zagrożenia życia i zdrowia zachodziła potrzeba zasięgnięcia opinii tego biegłego,

bez którego specjalistycznej wiedzy, ocena Sądu nie mogła być właściwa.

Biorąc pod uwagę, że zarzuty podniesione w kasacji okazały się

usprawiedliwione Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39815

k.p.c., orzekł jak

w wyroku.