V CSK 220/07

Sygn. akt V CSK 220/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 listopada 2007 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Barbara Myszka (przewodniczący)

SSN Lech Walentynowicz

SSA Michał Kłos (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa M.L.

przeciwko Centrum Medycznemu Samodzielnemu Publicznemu Szpitalowi

Klinicznemu […] i Powszechnemu Zakładowi Ubezpieczeń S.A. w Warszawie

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 9 listopada 2007 r.,

skargi kasacyjnej powoda od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]

z dnia 17 listopada 2006 r.,

1. oddala skargę kasacyjną i nie obciąża powoda kosztami

procesu pozwanego Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń

S.A. w Warszawie poniesionymi w postępowaniu

kasacyjnym;

2. przyznaje adw. W. W., prowadzącej indywidualną kancelarię

adwokacką, z tytułu zwrotu kosztów nieopłaconej pomocy

2

prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu

kasacyjnym kwotę 4.392 zł (cztery tysiące trzysta

dziewięćdziesiąt dwa złote), obejmującą należny podatek od

towarów i usług i sumę tę nakazuje wypłacić adw. W. W.-

z funduszów Skarbu Państwa - Sądu Apelacyjnego ".

Uzasadnienie

Powód wnosił o zasądzenie od pozwanych Centrum Medycznego -

Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego […] oraz Powszechnego Zakładu

3

Ubezpieczeń S.A. w Warszawie kwoty 250.000 zł. z tytułu zadośćuczynienia za

doznaną krzywdę, kwoty 150.000 zł. z tytułu odszkodowania oraz renty w

wysokości 1.000 zł. miesięcznie. U podstaw żądania leżało twierdzenie, że powód,

w wyniku niedotlenienia centralnego układu nerwowego w trakcie przeprowadzonej

w pozwanym szpitalu operacji kardiochirurgicznej, doznał utraty widzenia,

a ponadto w pozwanym szpitalu został zakażony wirusowym zapaleniem wątroby

typu B.

Wyrokiem z dnia 1 kwietnia 2005 r. Sąd Okręgowy w K. zasądził od

pozwanych na rzecz powoda kwotę 70.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia

1 kwietnia 2005 r. z tym zastrzeżeniem, że spełnienie świadczenia przez jednego

z pozwanych zwalnia drugiego, natomiast w pozostałym zakresie oddalił

powództwo.

Podstawę orzeczenia stanowiły następujące ustalenia i wnioski.

W dniu 29 października 2000 r. powód został przyjęty na Oddział

Intensywnej Terapii i Anestezjologii Szpitala […] z powodu silnych dolegliwości

stenokardialnych trwających od miesiąca. Podczas wykonywanych badań

stwierdzono cechy świeżego zawału mięśnia sercowego ściany przedniej i - wobec

ponownych dolegliwości bólowych w trakcie leczenia szpitalnego - w dniu 1

listopada 2000 r. przekazano powoda do pozwanego szpitala. W pozwanym

szpitalu przeprowadzono u powoda koronografię serca i na podstawie wyników

tego badania skierowano go do zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych.

Zabieg miał być wykonany w późniejszym terminie.

W dniu 16 lutego 2001 r., powód zgłosił się w pozwanym szpitalu, a w dniu

19 lutego 2001 r. poddany został operacji. Przed zabiegiem operacyjnym

asystujący przy operacji chirurg i anestezjolog przeprowadzili z powodem rozmowę,

w trakcie której poinformowali go o ryzyku jakie niesie za sobą planowana operacja.

Powód został poinformowany, że zabieg pomostowania naczyń wieńcowych jest

jedynym sposobem ratowania jego życia, lecz jest obciążony ryzykiem zgonu

i wystąpienia powikłań pooperacyjnych jak zawał okołooperacyjny, udar mózgu,

infekcje płucne i zaburzenia gojenia ran. Lekarze nie uprzedzili powoda

o możliwości zaburzeń widzenia lub utraty wzroku, gdyż w praktyce medycznej

takie powikłanie nie jest odnotowywane jako występujące po operacji. Powód nie

4

miał do lekarzy żadnych pytań. Wiedział, że będzie to zabieg na otwartym sercu

wiążący się z ryzykiem śmierci.

Po zabiegu operacyjnym powód zgłaszał zaburzenia ze strony narządu

wzroku, jednak nie został skierowany do konsultacji okulistycznej. Lekarze, mając

na uwadze nagminność zgłaszania przez pacjentów po operacji tego rodzaju

zaburzeń i ich przejściowy charakter, nie związany ze stanem chorobowym narządu

wzroku mówili, że zgłaszane zaburzenia miną. W dniu 12 marca 2001 r. okulista

zapisał w dokumentacji medycznej: „stan po ostrym niedokrwieniu siatk.". Wówczas

powód dowiedział się, że zmiany w obrębie wzroku mają charakter nieodwracalny

i brak możliwości ich skutecznego leczenia. Przyczyną zaburzeń widzenia powoda

jest neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego obu oczu w przebiegu jaskry

pierwotnej otwartego kąta. Ani przed operacją, ani po niej u powoda nie

rozpoznano jaskry. Choroba ta przez dłuższy czas rozwija się bezobjawowo.

Przeprowadzona operacja przyspieszyła rozwój istniejącej jaskry i to jest przyczyną

obecnego stanu zdrowia powoda. Tego, czy w danym przypadku operacja

przyczyni się do nagłego postępu choroby czy też nie, nie da się przewidzieć.

W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne Sąd pierwszej instancji uznał za

uzasadnione jedynie roszczenie, wynikające z zakażenia powoda wirusem

zapalenia wątroby. Z tego tytułu zasądzono na rzecz powoda kwotę 70.000 zł. Sąd

ten zarazem doszedł do wniosku, że powód nie udowodnił przesłanek

odpowiedzialności pozwanego za rozstrój zdrowia i krzywdę spowodowaną

zaburzeniem widzenia. Neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego obu oczu

związana jest ze schorzeniem samoistnym jakim jest jaskra niedokrwienna

otwartego kąta. Powód nie wiedział, że cierpi na jaskrę i nie podał jej w wywiadzie,

co z kolei było przyczyną zaniechania skierowania go na konsultację okulistyczną

przed operacją. Za nieudowodnione Sąd pierwszej instancji uznał również

roszczenia z tytułu odszkodowania w wysokości 150.000 zł.

Wyrokiem z dnia 17 listopada 2006 r., Sąd Apelacyjny oddalił apelację

powoda. Opierając się na dowodzie z opinii Instytutu Medycyny Pracy im. Prof. J.

Nofera w Łodzi Sąd Apelacyjny dodatkowo ustalił, że aktualny stan narządu wzroku

powoda jest związany z chorobą wieńcową, na którą powód leczył się od kilkunastu

lat oraz z powikłanym zawałem serca, który pogłębił istniejący stan. Sam zabieg

5

operacyjny nie miał istotnego wpływu na stan narządu wzroku, gdyż tego typu

powikłania - niezmiernie rzadkie - występują w przypadku poważnych komplikacji w

czasie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym. Zabieg mógł natomiast nasilić proces

zaniku nerwu wzrokowego. W przypadku powoda nie były wskazane żadne

konsultacje lekarskie, ponieważ nie leczył się ani nie był pod stałą opieką

specjalistyczną. Ewentualne skierowanie powoda już po operacji do konsultacji

okulistycznej nie gwarantowałoby innego stanu narządu wzroku, ponieważ obecnie

medycyna nie zna skutecznych metod leczenia, które mogłyby cofnąć lub

chociażby tylko powstrzymać ten proces. Sąd drugiej instancji uznał również, że

lekarze nie mieli obowiązku informowania powoda o możliwości wystąpienia

powikłań w obrębie narządu wzroku, zdarzają się one bowiem niezmiernie rzadko.

Sąd Apelacyjny podzielił także stanowisko Sądu pierwszej instancji, że

żądanie dotyczące zwrotu kosztów wynikłych z zachorowania na wirusowe

zapalenie wątroby nie zostało oparte na zaoferowanych dowodach. Czyniłoby to

jakiekolwiek ustalenia sądu w tej mierze dowolnymi. Orzeczenie o tych

roszczeniach nie było możliwe również przy uwzględnieniu treści art. 322 k.p.c.

Powód zaskarżył powyższy wyrok w części oddalającej apelację odnośnie

do zadośćuczynienia w kwocie 180.000 zł za rozstrój zdrowia polegający na utracie

wzroku oraz odnośnie do renty z tytułu zwiększonych potrzeb w kwocie 500 zł

miesięcznie. Zarzucił naruszenie prawa materialnego przez błędną wykładnię

przepisów art. 415, 445 § 1, 361 w zw. z art. 355 k.c. polegającą na przyjęciu, że

pomiędzy działaniami względnie zaniechaniami pozwanego a powstałą po jego

stronie szkodą nie zachodził związek przyczynowo - skutkowy, a w efekcie brak jest

podstaw do zasądzenia zadośćuczynienia, a nadto przez błędną wykładnię art. 444

§ 2 w zw. z art. 361 k.c., polegającą na przyjęciu, że brak podstaw do zasądzenia

na rzecz powoda renty z tytułu zwiększenia się jego potrzeb w związku

z zakażeniem wirusem HBV. W ramach drugiej podstawy powód podniósł zarzut

obrazy: art. 233 § 1 k.p.c. poprzez przekroczenie granic swobodnej oceny

dowodów, poprzez przyjęcie, że został w sposób należyty poinformowany

o skutkach zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych oraz art. 322 k.p.c. przez

błędną wykładnię, polegającą na tym, że mimo uznania, że ścisłe udowodnienie

wysokości żądanej renty nie jest możliwe lub jest utrudnione, Sąd oddalił w całości

6

apelację powoda w zakresie roszczenia o rentę z tytułu zwiększonych potrzeb

w związku z zakażeniem wirusem HBV.

W oparciu o powyższe podstawy kasacyjne powód wniósł o uchylenie

wyroku Sądu Apelacyjnego w zaskarżonej części i przekazanie sprawy temu

Sądowi do ponownego rozpoznania, ewentualnie o uchylenie wyroków Sądów obu

instancji w powyższym zakresie i orzeczenie co do istoty sprawy.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zasadność pierwszego z zarzutów podniesionych w ramach drugiej

podstawy kasacyjnej nie może podlegać badaniu ze względu na treść art. 3983

§ 3

k.p.c., który stanowi, że podstawą skargi kasacyjnej nie mogą być zarzuty

dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów. Usuwa się zatem spod oceny

Sądu Najwyższego kwestia, czy Sąd Apelacyjny zasadnie uznał, że powód został

prawidłowo poinformowany o skutkach mającej się odbyć operacji. Jak należy

jednak sądzić z całości wywodów zawartych w uzasadnieniu skargi kasacyjnej,

u podstaw tego zarzutu leży twierdzenie o braku pełnej informacji o możliwych

powikłaniach pooperacyjnych, w tym dotyczących narządu wzroku. Jest to zatem

zarzut zmierzający w istocie do twierdzenia o wadliwym zastosowaniu prawa

materialnego. Poprawność rozumowania Sądu Apelacyjnego na tej płaszczyźnie

będzie oceniona w ramach badania zasadności pierwszej podstawy apelacyjnej.

Wbrew zarzutom skarżącego, Sąd Apelacyjny nie naruszył przepisu art. 322

k.p.c., który dopuszcza odstępstwo od wymagania ścisłego udowodnienia

wysokości dochodzonego roszczenia czy to z braku dostatecznej liczby dowodów,

czy niemożności ich aktualnego przeprowadzenia. Jak przyjął Sąd Najwyższy

w wyroku z dnia 26 stycznia 1976 r., l CR 954/75, (niepubl.), z uprawnienia

zawartego w art. 322 k.p.c. sąd meriti może skorzystać dopiero wówczas, gdy po

wyczerpaniu wszystkich dostępnych dowodów okaże się, że ścisłe udowodnienie

żądania jest niemożliwe lub nader utrudnione. Analogiczne stanowisko wyrażone

zostało przez Sąd Najwyższy w wyrokach z dnia 4 kwietnia 2000 r., V CKN 3/00,

(niepubl.) oraz z dnia 21 grudnia 2000 r., IV CKN 209/00, (niepubl.). Art. 322 k.p.c.

mógłby zatem zostać naruszony gdyby powód oferował Sądowi materiał dowodowy

zbyt szczupły aby mógł prowadzić do ścisłego udowodnienia własnych twierdzeń,

lecz wystarczający dla zastosowania normy wyrażonej przez art. 322 k.p.c.

7

Tymczasem powód w ogóle na wskazane przez siebie okoliczności

w postępowaniu przed sądem pierwszej instancji nie oferował wniosków

dowodowych.

Naruszenie przepisów art. 415, 445 § 1 i 361 w zw. z art. 355 k.c. powód

upatrywał w przyjęciu, że pomiędzy utratą wzroku a działaniami i zaniechaniami

pozwanego nie zachodził związek przyczynowy. Z całości twierdzeń zawartych

w uzasadnieniu zarzutów wynika, że za zachowania sprzeczne z prawem, których

miał dopuścić się personel pozwanego szpitala, powód uznawał: niedostateczne

poinformowanie go przed operacją o możliwych powikłaniach oraz niedostateczną

diagnostykę przed i pooperacyjną.

Jak wynika z ustaleń Sądów meriti, powód został poinformowany przed

operacją o tym, że jest ona operacją ratującą życie i niesie za sobą ryzyko śmierci.

Bezspornie nie był informowany o możliwych powikłaniach w obrębie narządu

wzroku. Powstaje zatem zagadnienie, czy zakres udzielonych informacji odpowiada

prawu.

Treść i zakres koniecznej informacji o leczeniu regulują przepisy art. 19

ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U.

nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r.

o zawodach lekarza i dentysty t.j. Dz. U. z 2005 r., Nr 226, poz. 1943). Zgodnie

z treścią ostatnio przywołanego przepisu, lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi

lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o jego stanie

zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych,

leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo

zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Jak wynika z tego przepisu,

następstwa proponowanej metody leczenia objęte obowiązkiem informacji muszą

być tego rodzaju, aby dawały się przewidzieć. Na tle powyższego przepisu

w orzecznictwie Sądu Najwyższego wielokrotnie uznawano, że lekarz nie ma

obowiązku informowania o wszystkich możliwych, nawet rzadko występujących

powikłaniach (zob. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 28 sierpnia 1972 r., II CR

296/72, OSNCP 1973, nr 5, poz. 86; z dnia 14 listopada 1972 r., l CR 463/72, NP.

1975, nr 4, s. 585; z dnia 28 sierpnia 1973 r., l CR 441/73, OSNCP 1974, nr 7 - 8,

poz. 131; z dnia 7 marca 1974 r., l CR 43/74, NP. 1977, nr 1; z dnia 20 listopada

8

1979 r., IC CR 389/79, OSN 1980, nr 4, poz. 81). Podobnie zakres koniecznej

informacji definiowano w literaturze prawa medycznego, rozciągając obowiązek

informacji na następstwa definiowane jako: „zwykłe", „normalnie przewidywalne",

„przeciętne". Uznaje się również, że na zakres koniecznej informacji ma wpływ

charakter planowanego zabiegu. Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał, że zakres

udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu,

w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem

przemawiają wskazania bezwzględne (chodzi o zabieg ratujący życie), czy też

wskazania względne, lub jest to jedynie zabieg o charakterze kosmetycznym.

Zakres ten sięga najdalej w przypadku zabiegów przeprowadzanych wyłącznie dla

celów estetycznych. W sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność

operacji, a taki przypadek nastąpił w niniejszym stanie faktycznym, lekarz powinien

wyjaśnić pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa.

Podkreśla się wręcz, że lekarz nie powinien zapoznawać pacjenta z powikłaniami

rzadko się zdarzającymi, bowiem groziłoby to nadmierną informacją o ryzykach

wyjątkowych powiązanych ze skutkami dramatycznymi, ze szkodą dla informacji

o skutkach bardziej banalnych, lecz znacznie częstszych. Mogłoby to prowadzić do

braku należytej oceny ryzyka i nieuzasadnionej odmowy poddania się zabiegowi

medycznemu (zob. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 11 stycznia 1974 r., II CR

732/73, OSPiKA 1975, nr 1, poz. 6; z dnia 1 kwietnia 2004 r., II CK 134/03 niepubl.

i z dnia 26 kwietnia 2007 r., II CSK 2/07 niepubl.). W świetle wyżej przedstawionej

argumentacji należy uznać, że zakres udzielonej powodowi informacji o możliwych

powikłaniach planowanej operacji był zgodny z prawem.

Nie ma również podstaw by uznać, że Sąd Apelacyjny naruszył przywołane

w skardze przepisy prawa materialnego uznając, że pomiędzy sposobem

diagnozowania powoda przed i po operacji a doznaną przez niego szkodą brak

adekwatnego powiązania kauzalnego. Sądy obu instancji dysponowały materiałem

dowodowym, z którego jednoznacznie mogły wyprowadzić tezę, że nie było

żadnych wskazań dla zlecenia konsultacji okulistycznej. Jak wynika z opinii biegłej

okulisty, aktualny stan zdrowia powoda należy wiązać z chorobą wieńcową, na

którą leczył się od kilkunastu lat i przebytym, rozległym zawałem. Operacja nasiliła

jedynie proces zaniku nerwów wzrokowych. Co więcej, nie są znane skuteczne

9

metody, które mogłyby cofnąć lub powstrzymać zanik nerwu. Wcześniejsze

wdrożenie leczenia nie gwarantowałoby zatem innego stanu narządu wzroku.

W konsekwencji, zarzut naruszenia art. 361 § 1 k.c. należy uznać za pozbawiony

racji.

Sąd Apelacyjny nie naruszył również przepisu art. 444 § 2 w zw. z art. 361

k.c. poprzez uznanie, że nie ma podstaw do zasądzenia na rzecz powoda renty

z tytułu zwiększenia się jego potrzeb w związku z zakażeniem wirusem HBV.

Uzasadnienie tego zarzutu pozwala na uznanie, że - w istocie - skarżący

kwestionuje ocenę materiału dowodowego, ta zaś pozostaje poza kontrolą

kasacyjną.

Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814

k.p.c. orzekł jak

w sentencji. Z uwagi na sytuację majątkową i zdrowotną powoda należało odstąpić

od obciążenia go kosztami postępowania kasacyjnego na podstawie art. 39821

w zw. z art. 391 § 1 w zw. z art. 102 k.p.c. O wysokości kosztów nieopłaconej

pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu kasacyjnym

orzeczono na mocy § 13 ust. 4 pkt 1 w zw. z § 6 pkt 6 rozporządzenia Ministra

Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności

adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy

prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1348 ze zm.).

kg