IV CSK 240/07

Wyrok z dnia 23 listopada 2007 r., IV CSK 240/07

Jeżeli istnieje konieczność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił,

obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej informacji o powziętych

podejrzeniach, o konieczności poszerzenia diagnostyki w warunkach

szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich

może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń.

Sędzia SN Jan Górowski (przewodniczący)

Sędzia SN Barbara Myszka (sprawozdawca)

Sędzia SN Zbigniew Strus

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Jarosława Z. przeciwko Dariuszowi

W. o zapłatę, po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 23

listopada 2007 r. skargi kasacyjnej powoda od wyroku Sądu Apelacyjnego w

Gdańsku z dnia 14 listopada 2006 r.

uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu w

Gdańsku do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie

o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Jarosław Z. wnosił o zasądzenie od Dariusza W. kwoty 100 000 zł tytułem

zadośćuczynienia za doznaną krzywdę, kwoty 18 095 zł tytułem zwrotu kosztów

związanych z wywołaniem rozstroju zdrowia oraz renty z tytułu utraty zdolności do

pracy zarobkowej w wysokości po 500 zł miesięcznie. Ponadto wnosił o ustalenie,

że pozwany będzie ponosił odpowiedzialność za mogące się ujawnić w przyszłości

skutki zdarzenia z dnia 11 stycznia 2003 r.

Wyrokiem z dnia 24 kwietnia 2006 r. Sąd Okręgowy w Bydgoszczy oddalił

powództwo, przyjmując za podstawę orzeczenia następujący stan faktyczny.

W dniu 11 stycznia 2003 r. po godz. 20 powód udał się na spotkanie z matką

do mieszkania rodziców. Wychodząc poślizgnął się na oblodzonych betonowych

schodach i upadł. Poczuł silny ból i stracił przytomność. Znalazła go matka, która

wezwała pogotowie ratunkowe. Lekarzem dyżurnym w pogotowiu był pozwany.

Wezwanie zostało przyjęte o godz. 21.35, z tym że w karcie zlecenia wyjazdu

pogotowia wypadek opisano jako wypadnięcie z okna i niemożność poruszania się.

Karetka z pozwanym i sanitariuszem Pawłem K. wyjechała o godz. 21.46, przybyła

na miejsce o godz. 22.00, a powróciła o godz. 22.30. Na miejscu pozwany zbadał

powoda i w karcie zlecenia wyjazdu wpisał, że powód będąc pod wpływem alkoholu

upadł ze schodów i skarży się na ból kręgosłupa lędźwiowego. W rubryce

rozpoznanie wpisał uraz kręgosłupa lędźwiowego, a w uwagach, że pacjent nie

wyraził zgody na proponowaną hospitalizację. Pod wpływem alkoholu powód w

mniejszym stopniu odczuwał dolegliwości bólowe i dlatego – pomimo zaleceń

pozwanego – odmówił zgody na przewiezienie go do szpitala. Pozwany powiedział

wówczas obecnej rodzinie, że jeżeli stan zdrowia powoda pogorszy się, mają

ponownie zadzwonić po pogotowie.

Dnia następnego o godz. 10.25 w pogotowiu przyjęto ponowne wezwanie do

powoda i wysłano karetkę z lekarzem dyżurnym, którym w dalszym ciągu był

pozwany. Tym razem powód wyraził zgodę na hospitalizację i został przewieziony

do Szpitala Powiatowego w W. Stamtąd, po konsultacji chirurgicznej, niezwłocznie

przewieziono go karetką do Kliniki Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego

w B., gdzie w dniu 13 stycznia 2003 r. został poddany operacji.

Powód jest obecnie od pasa w dół sparaliżowany i porusza się na wózku

inwalidzkim; ze względu na stan neurologiczny odbywa rehabilitację, nie może

dłużej przebywać w jednej pozycji.

W dniu 21 lipca 2003 r. powód skierował do Sądu Okręgowego w Bydgoszczy

pozew o odszkodowanie przeciwko spółce "P.-M.", sp. z o.o. w W., w której

zatrudniony był pozwany, jako podstawę żądania wskazując nieudzielenie mu

pomocy przez lekarza pogotowia ratunkowego w dniu 11 stycznia 2003 r. Ze

względu na ogłoszenie upadłości pozwanej spółki postępowanie w sprawie zostało

postanowieniem z dnia 16 września 2004 r. zawieszone. Z opinii Zakładu Medycyny

Sądowej P. Akademii Medycznej w S. wynika, że w czasie wizyty w dniu 11

stycznia 2003 r. pozwany przeprowadził niezbędne badania i rozpoznał uraz

kręgosłupa lędźwiowego, co znalazło potwierdzenie w karcie informacyjnej Kliniki

Neurochirurgii Wojskowego Szpitala Klinicznego w B., gdzie rozpoznano

wieloodłamowe złamanie trzonu 1 kręgu lędźwiowego z przesunięciem do kanału

kręgowego. Stwierdzony przez pozwanego stan zdrowia powoda nie zagrażał jego

życiu, ale zagrażał jego zdrowiu, zachodziła bowiem potrzeba pilnego poszerzenia

diagnostyki ze szczególnym uwzględnieniem obrażeń kręgosłupa i zawartości

struktur kanału kręgowego, a następnie odpowiedniego leczenia. W ocenie

biegłych, powód był wprawdzie w stanie nietrzeźwości, jednak jego odmowa

hospitalizacji była świadoma, nie było zatem podstaw do dopuszczalnego w

literaturze przedmiotu poświęcenia prawa do samostanowienia na rzecz ratowania

życia i zdrowia. Ponieważ strony nie kwestionowały tej opinii, Sąd Okręgowy przyjął

wynikające z niej wnioski na użytek ustaleń.

Sąd Okręgowy podkreślił, że, zgodnie z art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia

1996 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.; następnie

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jedn. tekst:

Dz.U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204 z zm.; obecnie jedn. tekst: Dz.U. z 2005 r. Nr 226,

poz. 1943 ze zm. – dalej: „u.z.l.”), lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić

innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w

ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Powód świadomie odmówił zgody na

hospitalizację, a stan, w jakim się znajdował, zagrażał wprawdzie jego zdrowiu, ale

nie zagrażał życiu. W tej sytuacji, skoro nie zachodziły okoliczności przewidziane w

art. 33 i 34 u.z.l., pozwany nie mógł przymusowo przewieźć powoda do szpitala.

Uprzedził jednak rodzinę o potrzebie ponownego wezwania karetki pogotowia w

razie pogorszenia stanu zdrowia powoda lub zmiany podjętej decyzji. Zdaniem

Sądu Okręgowego, nie można przypisać pozwanemu winy w rozumieniu art. 415

k.c., gdyż jego zachowanie nie było bezprawne. Powód nie wykazał zresztą, by

między pozostawieniem go w mieszkaniu przez dalsze 12 godzin po odjeździe

karetki pogotowia a obecnym stanem zdrowia zachodził normalny związek

przyczynowy.

Apelacja powoda została przez Sąd Apelacyjny w Gdańsku oddalona

wyrokiem z dnia 14 listopada 2006 r. Sąd Apelacyjny zaaprobował ustalenia

faktyczne Sądu pierwszej instancji i uznał je za własne. Podkreślił, że powód,

chociaż pozostawał pod wpływem alkoholu, miał zachowaną zdolność rozumienia

sytuacji i świadomość podejmowanych decyzji dotyczących jego osoby. Pozwany

natomiast wykonał wszystkie należące do niego czynności, poinformował bowiem

powoda o postawionej diagnozie i konieczności hospitalizacji w celu pogłębionych

badań oraz dalszego leczenia. Co więcej, poinformował też najbliższych członków

rodziny, że jeżeli powód zmieni swoją decyzję, mają ponownie wezwać pogotowie.

Pozwany wypełnił tym samym obowiązek wynikający z art. 31 u.z.l., gdyż na etapie

udzielania pierwszej pomocy trudno przyjmować, by konieczne było informowanie o

wynikach leczenia oraz rokowaniu; obowiązek taki powstałby dopiero po

pogłębionej diagnozie. Nie można również przyjąć, by pozwany naruszył art. 32 ust.

2 i 7 u.z.l., powód był bowiem zdolny do świadomego wyrażenia zgody, możliwe

było porozumienie się z nim i nie było podstaw do zastąpienia jego zgody zgodą

innych osób. Powód zatem nie udowodnił, zdaniem Sądu Apelacyjnego, że

działanie pozwanego sprowadzające się do zaniechania przewiezienia go do

szpitala w czasie interwencji karetki pogotowia w dniu 11 stycznia 2003 r. było

bezprawne.

W skardze kasacyjnej powód – powołując się na obie podstawy określone w

art. 3983

§ 1 k.p.c. – wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy

do ponownego rozpoznania. W ramach pierwszej podstawy wskazał naruszenie art.

415, 361 § 1, art. 445 § 1 k.c., art. 32 ust. 2 i 7, art. 33 ust. 1, art. 34 ust. 1 i 7 i art.

35 ust. 1 u.z.l. przez przyjęcie, że działania i zaniechania pozwanego nie noszą

znamion bezprawności oraz że między tymi działaniami i zaniechaniami a doznaną

przez niego szkodą nie zachodzi normalny związek przyczynowy, a także art. 82

k.c. przez jego niezastosowanie polegające na uznaniu, że był w stanie odmówić

wyrażenia zgody na hospitalizację, mimo iż znajdował się w stanie wyłączającym

świadome powzięcie decyzji i wyrażenie woli. W ramach drugiej podstawy podniósł

zarzut obrazy art. 233 § 1 k.p.c. przez dowolne przyjęcie, że nie wykazał przesłanek

odpowiedzialności pozwanego oraz wysokości doznanej szkody i

zadośćuczynienia, a ponadto art. 378 § 1 i art. 328 § 2 w związku z art. 391 k.p.c.

przez nierozpoznanie sprawy w granicach apelacji i zaniechanie należytego

uzasadnienia orzeczenia.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

(...) W procesie leczenia wola pacjenta wyznacza zakres i warunki ingerencji

medycznej, zgoda pacjenta na leczenie staje się zatem zasadniczym elementem

umocowującym aksjologicznie i prawnie działania lekarzy. W nauce prawa

podkreśla się nawet, że zasada voluntas aegroti suprema lex staje się nadrzędną w

stosunku do zasady salus aegroti suprema lex, prawo bowiem do samostanowienia

pacjenta w procesie leczenia powinno być w pełni respektowane. Z kolei Sąd

Najwyższy w postanowieniu z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05 (OSNC

2006, nr 7-8, poz. 137), stwierdził, że jednym z przejawów autonomii jednostki i

swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o sobie

samym, w tym do wyboru metody leczenia; refleksem tego prawa jest instytucja

zgody na wykonanie zabiegu medycznego.

Zgodnie z art. 32 ust. 1 u.z.l., lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić

innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w

ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Z kolei art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z

dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze

zm.; obecnie jedn. tekst: Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. – dalej: „u.z.o.z.”)

stanowi, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych

świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy po uzyskaniu odpowiedniej informacji.

Trzeba jednak podkreślić, że warunkiem legalności działania lekarza jest

zgoda pacjenta odpowiednio poinformowanego, którą w doktrynie nazywa się

zgodą uświadomioną, poinformowaną czy objaśnioną. Zgoda taka wymaga –

oczywiście – uprzedniego, odpowiedniego poinformowania pacjenta. Zgodnie z art.

31 ust. 1 u.z.l., lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi przystępnej informacji o

stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach

diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich

zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Tylko

wyjątkowo, gdy przemawiają za tym względy medyczne lub takie jest życzenie

pacjenta, lekarz może nie udzielić informacji, o której mowa, lub ograniczyć jej

zakres (art. 31 ust. 3 i 4 u.z.l.). O obowiązku udzielania pacjentowi informacji jest

również mowa w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej;

art. 19 ust. 1 pkt 2 stanowi, że pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie

zdrowia, a art. 18 ust. 3 pkt 1 przyznaje pacjentowi uprawnienie do wglądu w

dokumentację medyczną.

Uprawnieniu pacjenta do uzyskania informacji odpowiada po stronie lekarza

obowiązek jej udzielenia. Zakres tego obowiązku był przedmiotem rozważań Sądu

Najwyższego w związku z potrzebą wyrażenia zgody na poddanie się zabiegowi

operacyjnemu. W wyroku z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79 (OSNCP 1980,

nr 4, poz. 81), Sąd Najwyższy uznał, że spoczywający na lekarzu obowiązek

wyjaśnienia pacjentowi konsekwencji zabiegu operacyjnego ma na celu takie

zapoznanie pacjenta ze stanem jego zdrowia i następstwami tego zabiegu, ażeby

pacjent podejmował decyzje o wyrażeniu zgody na ten zabieg z pełną

świadomością, na co się godzi i czego się może spodziewać. Sąd Najwyższy

podkreśliłł, że zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od

rodzaju zabiegu, w szczególności od tego czy w danym wypadku za jego

przeprowadzeniem przemawiają bezwzględne czy względne wskazania, czy też

chodzi jedynie o zabieg kosmetyczny (zob. np. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28

sierpnia 1972 r., II CR 296/72, OSNCP 1973, nr 5, poz. 86, z dnia 14 listopada 1972

r., I CR 463/72, "Nowe Prawo" 1975, nr 4, s. 585, z dnia 28 sierpnia 1973 r., I CR

441/73, OSNCP 1974, nr 7-8, poz. 131, z dnia 11 stycznia 1974 r., II CR 732/73,

OSPiKA 1975, nr 1, poz. 6, z dnia 7 marca 1974 r., I CR 43/74, "Nowe Prawo"

1977, nr 1, s. 109, z dnia 5 września 1980 r., II CR 280/80, OSPiKA 1981, nr 10,

poz. 170, z dnia 1 kwietnia 2004 r., II CK 134/03, "Izba Cywilna" 2004, nr 11, s. 45).

Przyjmował przy tym, że zakres ten sięga najdalej w przypadku zabiegów

operacyjnych przeprowadzanych wyłącznie dla celów estetycznych, natomiast w

sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność operacji, lekarz powinien

wyjaśnić pacjentowi tylko cel i rodzaj zabiegu oraz zwykłe jego następstwa; nie

musi, a nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien

zapoznawać go z nietypowymi następstwami, nie objętymi normalnym ryzykiem

podejmowanego zabiegu, które w szczególnych wypadkach powikłań mogą

wystąpić. Jeżeli operacja jest niezbędna do ratowania życia chorego, lekarz nie

powinien udzielać pacjentowi informacji o powikłaniach, które zdarzają się

niezmiernie rzadko, ponieważ mogłyby to wpłynąć ujemnie na psychikę chorego i

doprowadzić do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu

albo do zwiększenia ryzyka operacji.

Przedmiotem szerszych rozważań nie był dotychczas zakres informacji, jakich

lekarz powinien udzielić pacjentowi na etapie udzielania pierwszej pomocy. Nie

ulega wątpliwości, że pacjent powinien uzyskać niezbędne informacje o tym, co

wyznacza jego decyzję, nie mając pełnej orientacji może bowiem bagatelizować

dolegliwości i zrezygnować z poddania się terapii, na którą byłby skłonny się

zdecydować, gdyby miał pełny wgląd w dokonane rozpoznanie i jego

konsekwencje. Z tej przyczyny musi nasuwać zastrzeżenia pogląd Sądu

Apelacyjnego, że na etapie udzielania pierwszej pomocy nie zachodzi w ogóle

potrzeba informowania pacjenta o wynikach leczenia lub rokowaniu, gdyż

obowiązek taki powstaje dopiero po pogłębionej diagnozie. Ocenę tę można

zaaprobować jedynie w sytuacji, w której pacjent podporządkuje się zaleceniom

lekarza i wyrazi zgodę na przewiezienie go do szpitala w celu przeprowadzenia

badań i wdrożenia stosownego leczenia. Inaczej trzeba jednak postrzegać zakres

obowiązku informacji, jeżeli pacjent sprzeciwia się hospitalizacji. W takim wypadku

lekarz obowiązany jest udzielić mu pełnej informacji o powziętych podejrzeniach,

konieczności poszerzenia diagnostycznego w warunkach szpitalnych oraz o

ewentualnych konsekwencjach zdrowotnych, do jakich może doprowadzić odmowa

lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń.

Sąd Apelacyjny nie poczynił ustaleń umożliwiających ocenę, czy odmowa

wyrażenia zgody na hospitalizację była poprzedzona uświadomieniem skarżącemu

ewentualnych konsekwencji zdrowotnych takiej decyzji. Nie chodzi przy tym – jak

stara się wykazać skarżący – o brak zdolności do świadomego powzięcia decyzji i

wyrażenia woli, lecz o pełną świadomość ewentualnych skutków zdrowotnych

odmowy udania się do szpitala. O prawidłowym zastosowaniu prawa materialnego

można mówić dopiero wtedy, gdy ustalenia stanowiące podstawę wydania

zaskarżonego wyroku pozwalają na ocenę tego zastosowania, dlatego trzeba

stwierdzić, że brak wymaganych ustaleń uzasadnia zarzut niewłaściwego

zastosowania przepisu art. 415 k.c. (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 marca

2003 r., V CKN 1825/00, "Izba Cywilna" 2003, nr 12, s. 46). (...)

Z tych powodów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39815

§ 1 oraz art. 108 § 2

w związku z art. 39821

k.p.c. orzekł, jak w sentencji.