V CSK 533/07

Sygn. akt V CSK 533/07

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 16 kwietnia 2008 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Grzegorz Misiurek

SSN Katarzyna Tyczka-Rote

w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Szpitala Specjalistycznego im. (...) - Centrum Medycyny Ratunkowej w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu w W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 16 kwietnia 2008 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 18 lipca 2007

r., sygn. akt I ACa (…),

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu do

ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

(...) Szpital Specjalistyczny im. (...) - Centrum Medycyny Ratunkowej w W.

domagał się od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia zapłaty kwoty 247 887,92 zł

z odsetkami tytułem zwrotu wartości świadczeń medycznych wykonanych ponad limit

ustalony w umowie.

2

Wyrokiem Sądu Apelacyjnego z dnia 18 lipca 2007 r. oddalona została apelacja

strony powodowej od wyroku Sądu Okręgowego w W., na podstawie którego roszczenie

strony powodowej zostało oddalone.

Według dokonanych ustaleń strony łączyła umowa z dnia 29 grudnia 2000 r.

zawarta na okres od l stycznia 2001 r. do 31 grudnia 2001 r., zgodnie z którą strona

powodowa jako świadczeniodawca przyjęła obowiązek udzielania bezpłatnych

świadczeń zdrowotnych, finansowanych przez stronę pozwaną, w zakresie hospitalizacji

pacjentów na poszczególnych oddziałach szpitalnych oraz ambulatoryjnych świadczeń

zdrowotnych objętych umową, realizowanych w szpitalnej izbie. Umową objęta została

określona liczba łóżek na poszczególnych oddziałach, liczba przewidywanych

świadczeń na rok 2001, jednostkowe wartości poszczególnych rodzajów świadczeń.

Strony ustaliły, że przekroczenie przez świadczeniodawcę miesięcznej przewidywanej

liczby poszczególnych świadczeń lub też stwierdzenie przez stronę pozwaną w czasie

trwania umowy faktu realizowania hospitalizacji na większej liczbie łóżek niż ustalone w

umowie stanowi podstawę do renegocjacji warunków umowy lub jej rozwiązanie po

jednomiesięcznym wypowiedzeniu przez stronę pozwaną. W uzasadnionych medycznie

wypadkach, na wniosek świadczeniodawcy, strona pozwana mogła wyrazić zgodę na

czasowe zwiększenie liczby łóżek ponad ustalone w umowie. Limity świadczeń ustalone

zostały z rozdzieleniem na świadczenia udzielane w przypadkach nagłych i świadczenia

udzielane na podstawie skierowania do leczenia szpitalnego.

Wobec tego, że roszczenie strony powodowej wynika z zakwestionowania przez

stronę pozwaną części udzielonych świadczeń, w sprawie przeprowadzony został

dowód z opinii biegłych, którzy po przeanalizowaniu 120 przypadków hospitalizacji

uznali, że w grupie 29 hospitalizacji ponownych (tj. dokonanych w okresie 30 dni po

wypisaniu ze szpitala) tylko w 4 przypadkach nie można było na podstawie dokumentacji

ustalić czy hospitalizacja miała miejsce, a jeśli nawet została przeprowadzona, to brak

jest dokumentacji wykazującej jej przyczyny. Na skontrolowanych 91 przypadków

hospitalizacji dokonanej w trybie nagłym tylko 2 przypadki nie kwalifikowały się do

takiego trybu. Biegli nie mogli zweryfikować 44 przypadków hospitalizacji nagłych ze

względu na nieprzedłużenie przez stronę powodową dokumentacji medycznej.

Sąd Okręgowy, którego stanowisko podzielił Sąd Apelacyjny, stwierdził, że „samo

ustalenie, że świadczenia były udzielane w przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia

nie było wystarczające dla uwzględnienia powództwa, bowiem strona powodowa

powinna była wykazać, że przekroczenie limitu łóżek było uzasadnione, co wymagało

3

udowodnienia, że hospitalizacja wszystkich pacjentów znajdujących się w danym dniu

na oddziale była konieczna, jak również, że niezbędne było wykazanie przekroczenia

ustalonego limitu świadczeń nagłych". Sąd Apelacyjny uznając, że strona powodowa nie

wykazała konkretnych przypadków hospitalizacji ponad limit podniósł, że sporządzona

przez stronę powodową lista przypadków, które jej zdaniem bezzasadnie zostały

zakwestionowane przez stronę pozwaną, nie może stanowić dowodu przekroczenia

ustalonego limitu świadczeń. Okoliczność, że biegli stwierdzili, że świadczenia będące

przedmiotem ich badań udzielone zostały w warunkach zagrożenia życia i zdrowia

pacjenta nie oznacza, że świadczenia te udzielane były ponad limity. Sposobem

udowodnienia, że świadczenia te miały charakter ponadlimitowy - podkreślił Sąd

Apelacyjny - „było wykazanie ilości pacjentów znajdujących się danego dnia na oddziale,

ilości zakontraktowanych łóżek oraz terminów przyjmowania poszczególnych pacjentów,

a co za tym idzie - określenie, w którym momencie wyczerpaniu uległ umówiony limit".

Skoro strona powodowa nie wykazała tych okoliczności, powództwo nie mogło zostać

uwzględnione.

Skarga kasacyjna strony powodowej oparta została na podstawie naruszenia

prawa materialnego: art.7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej, dalej jako ustawa o z.o.z." (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) oraz art. 30

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, dalej jako

„ustawa o zawodzie lekarza" (t. jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm.) przez

ich błędną wykładnię prowadzącą do uznania, że stronie powodowej nie należy się

wynagrodzenie za świadczenia udzielone pacjentom w stanie zagrożenia życia i zdrowia

zakwestionowane przez stronę pozwaną z powodu przekroczenia limitu łóżek; art. 4 ust.

3 i 53 ust. 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,

dalej jako: „u.p.u.z." (Dz. U. Nr 28 poz. 153 ze zm.) w związku z art. 58 k.c. przez

nieuznanie nieważności postanowień umowy łączącej strony w części określającej limity

łóżek w sytuacji nieustalenia dziennych limitów przyjęć pacjentów oraz braku uzgodnień

w zakresie niezbędnych przedsięwzięć organizacyjnych na wypadek wyczerpania limitu

ustalonego w umowie; art. 354 i 56 k.c. „przez nieuwzględnienie faktu, że pozwany

zupełnie nie współpracował z powodem przy wykonywaniu umowy i pozostawiał bez

odpowiedzi wszystkie pisma powoda informujące o przekroczeniach limitów łóżek na

oddziałach i konieczności renegocjacji warunków umowy"

W ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania strona powodowa

zarzuciła naruszenie art. 233, 232 w zw. z art. 6 k.c., art. 405 i 410 § 2 k.c., a także art.

4

328 § 2 k.p.c. W skardze kasacyjnej pojawił się także - bez wskazania przepisów prawa

- zarzut sprzeczności istotnych ustaleń sądu z treścią zebranego w sprawie materiału, a

także zarzut nierozpoznania przez Sąd istoty sprawy.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zasadniczą przyczyną sporu pomiędzy powodem a stroną pozwaną są niejasne

regulacje prawne. Z jednej strony wynika z nich, że zakład opieki zdrowotnej powinien

spełnić określone świadczenia zdrowotne. Tak w szczególności stanowią przepisy

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. ustawy o z.o.z. które przyznając pacjentom tych

zakładów szereg praw nakładają na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia im

opieki medycznej. Z drugiej strony - według przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o

p.u.z. - świadczenia zdrowotne były (i są nadal) udzielane ubezpieczonym w ramach

środków finansowych posiadanych przez b. Kasy Chorych (aktualnie Oddziały NFZ).

Powszechnie też wiadomo, że Kasy Chorych nie dysponowały odpowiednią ilością

środków finansowych aby zabezpieczyć uzasadnione potrzeby zakładów opieki

zdrowotnej.

Taki stan rzeczy nakłada na sądy rozpatrujące spory na tle zawartych umów

między kasami chorych (obecnie NFZ) a świadczeniodawcami konieczność szczególnie

wnikliwego rozważenia racji obu stron i, pomimo ułomności znajdujących tu

zastosowanie przepisów, poszukiwania rozstrzygnięcia uwzględniającego granice

wyznaczone przez normy prawne.

Istota sporu sprowadza się do kwestii: czy świadczeniodawca usług medycznych

może skutecznie żądać zapłaty za świadczenia nieobjęte treścią umowy, którą zawarł z

Narodowym Funduszem Zdrowia. W razie udzielenia odpowiedzi twierdzącej pozostaje

do rozstrzygnięcia kwestia, czy po stronie świadczeniodawcy powstaje roszczenie o

zwrot kosztów wszystkich wykonanych świadczeń, czy też tylko niektórych z nich,

wyróżnionych z powodu swego charakteru lub okoliczności, w jakich zostały udzielone.

W judykaturze prezentowane są zasadniczo trzy stanowiska. Według pierwszego

z nich, prezentowanego w niektórych orzeczeniach sądów powszechnych, które nie

znalazło akceptacji w judykatach Sądu Najwyższego można uzyskać zapłatę za

wszystkie świadczenia, udzielane pacjentom przez świadczeniodawcę, bez względu na

treść umowy z NFZ-em i bez względu na przewidziane w niej limity. Według drugiego

poglądu nie można w ogóle uzyskać zapłaty za świadczenia, które nie zostały

uzgodnione i wprost określone w umowie świadczeniodawcy z NFZ-em. Stanowisko to

oparte jest na przydaniu zasadniczego znaczenia umowie, określającej zasady

5

udzielania świadczeń oraz zakwestionowaniu tezy jakoby w relacjach między zakładami

opieki zdrowotnej i NFZ-em obowiązek sfinansowania świadczeń ponadlimitowych

powstał z mocy samego prawa. Według tej koncepcji przepisy art. 7 ustawy o z.o.z. i art.

30 ustawy o zawodzie lekarza nie stanowią - wbrew twierdzeniom zwolenników

pierwszego stanowiska wystarczającej podstawy do konstruowania stosunku

obligacyjnego między świadczeniodawcą i NFZ-em w sytuacji, w której

świadczeniodawcą udzielił świadczeń zdrowotnych ponad limit przewidziany w umowie

(por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia 28 stycznia 2004 r., IV CK 434/02, z dnia 25

marca 2004 r., II CK 207/03 oraz z dnia 15 października 2004 r., II CK 54/04.

Zwolennicy tego stanowiska kontestując pierwszy z przytoczonych poglądów wskazują,

że skoro Kasa Chorych (obecnie NFZ) zawsze byłaby zobowiązana ex legę do

pokrywania należności za wszystkie wykonane przez świadczeniodawców usługi

medyczne, niezależnie od tego, czy mieściłyby się one w ramach wcześniej zawartej

umowy, czy też dokonywane byłyby poza limitem określonym w umowie, to zawieranie

umów traciłoby sens.

Pośrednie stanowisko, które dominuje w orzecznictwie Sądu Najwyższego oparte

jest na zapatrywaniu, że żądanie zapłaty za udzielone świadczenia ponadlimitowe jest

prawnie zasadne tylko wtedy, gdy do wykonania tych świadczeń doszło w sytuacjach

określonych w art. 7 ustawy o z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza, skoro przepisy

te są źródłem bezwzględnego obowiązku lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej podjęcia

interwencji medycznych w opisanych tam sytuacjach. Według tej koncepcji określone w

umowach ilościowe limity świadczeń zdrowotnych nie dotyczą przypadków, gdy

zachodzi potrzeba natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na

zagrożenie życia lub zdrowia. Ustawowy obowiązek natychmiastowego udzielenia

świadczeń nie może więc być limitowany umową. Obowiązek zapłaty przez Kasy

Chorych (obecnie NFZ) za świadczenia ponadlimitowe udzielone w warunkach

„przymusu ustawowego”, został przyjęty przez Sąd Najwyższy m.in. w wyrokach z dnia

5 listopada 2003 r. (IV CK 189/02), z dnia 5 sierpnia 2004 r. (III CK 365/03) z dnia 15

grudnia 2004 r. (IV CK 361/04), z dnia 21 grudnia 2004 r. (I CK 320/04) oraz z dnia 28

czerwca 2005 r. (I CK 821/04).

Podzielając to stanowisko rozważyć należało zarzut naruszenia art. 7 ustawy o

z.o.z. i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza przez ich niezastosowanie. Dla zastosowania

art. 7 ustawy o z.o.z. („Zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia

świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia

6

takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia) oraz art. 30 ustawy o

zawodzie lekarza (Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym

przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty

życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych

przypadkach niecierpiących zwłoki) koniecznym jest ustalenie, że pacjent „potrzebuje

natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia" bądź jest to „przypadek niecierpiący

zwłoki".

W rozpoznawanej sprawie - jak wynika z ustaleń oraz wywodów prawnych Sądu

Apelacyjnego - spór nie dotyczy kwestii, czy poszczególne przypadki hospitalizacji

należało kwalifikować jako „niecierpiące zwłoki" lub wymagające „natychmiastowego

udzielenia świadczenia", bo z samej nazwy strony powodowej zdaje się wynikać, że

strona powodowa niemal wyłącznie udziela świadczeń o takim charakterze (Sąd

Apelacyjny tego nie ustalił). Istota sporu tkwi w tym, w jaki sposób strona powodowa ma

wykazać, że udzieliła wspomnianych świadczeń ratujących zdrowie ponad limit ustalony

w umowie łączącej strony. W ocenie Sądu Apelacyjnego okoliczność, że biegli

stwierdzili, że świadczenia będące przedmiotem ich badań udzielone zostały w

warunkach zagrożenia życia i zdrowia pacjenta nie oznacza, że świadczenia te

udzielane były ponad limity. Sposobem udowodnienia, że świadczenia te miały

charakter ponadlimitowy - według Sądu Apelacyjnego - „było wykazanie ilości pacjentów

znajdujących się danego dnia na oddziale, ilości zakontraktowanych łóżek oraz

terminów przyjmowania poszczególnych pacjentów, a co za tym idzie - określenie, w

którym momencie wyczerpaniu uległ umówiony limit". Obciążenie strony takim

obowiązkiem, który sprowadzałby się do codziennego analizowania, czy ze względu na

liczbę hospitalizowanych pacjentów, każdy przypadek przyjęcia do szpitala jest

hospitalizacją w ramach limitu, czy ponad limit, nie znajduje usprawiedliwienia w treści

umowy łączącej strony. Stronę powodową nie można zatem obciążać – w celu

wykazania roszczenia - obowiązkiem przedstawienia dowodów wykazujących te

okoliczności. W konsekwencji za usprawiedliwiony uznać należało zarzut naruszenia art.

6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c.

Skarżący Szpital trafnie podniósł w skardze kasacyjnej, że postanowienia umowy

w części określającej limity łóżek - w sytuacji nieustalenia dziennych limitów przyjęć

pacjentów oraz braku uzgodnień w zakresie niezbędnych przedsięwzięć

organizacyjnych na wypadek wyczerpania limitu ustalonego w umowie - należało ocenić

w płaszczyźnie art. 58 k.c.

7

Poza rozważaniami Sądu Apelacyjnego pozostała także okoliczność, mająca

istotne znaczenie z punktu widzenia art. 354 i 56 k.c., że pozwany zupełnie nie

współpracował z powodem przy wykonywaniu umowy i pozostawiał bez odpowiedzi

wszystkie pisma powoda informujące o przekroczeniach limitów łóżek na oddziałach i

konieczności renegocjacji warunków umowy.

Już z tych względów skarga kasacyjna, jako uzasadniona (także z powodu

naruszenia art. 328 § 2 k.p.c.), podlegała uwzględnieniu.

Zarzuty sprzeczności istotnych ustaleń sądu z treścią zebranego w sprawie

materiału, a także nierozpoznania istoty sprawy, podniesione bez wskazania przepisów

prawa, a więc nie oparte na ustawowych podstawach kasacyjnych, a w przypadku

pierwszego z nich także niedopuszczalny ze względu na art. 3983

§ 3 k.p.c., należało

ocenić za bezzasadne. Za nieusprawiedliwiony ocenić należało także zarzut naruszenia

art. 405 i 410 § 2 k.c. zgłoszony w ramach naruszenia przepisów procesowych, bowiem

Sąd Apelacyjny przepisów tych nie stosował, ani też nie było podstaw, aby je

zastosować przy rozstrzyganiu sporu.

Z przytoczonych względów należało orzec, jak w sentencji (39815

§ 1 k.p.c.).