IV CSK 26/09

Sygn. akt IV CSK 26/09

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 maja 2009 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz

(przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Grzegorz Misiurek

SSN Henryk Pietrzkowski

w sprawie z powództwa S.J.

przeciwko Centrum Klinicznemu - Szpitalowi

o ustalenie i zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 13 maja 2009 r.,

skargi kasacyjnej powoda

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 23 lipca 2008 r., sygn. akt [...],

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu

Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Wyrokiem z dnia 30 października 2006 r. Sąd Okręgowy w G. oddalił

powództwo S.J. o zapłatę i ustalenie przeciwko Centrum Klinicznemu - Szpitalowi.

Podstawę rozstrzygnięcia stanowiły następujące ustalenia i rozważania.

Powód przebywał w pozwanym szpitalu w dniach od 3 stycznia do 27 lutego

2002 r. z ostatecznym rozpoznaniem klinicznym: zapalenie ucha środkowego

i perlak prawostronny. W dniu 14 stycznia 2002 r. przeprowadzono u niego

operację usunięcia zmian patologicznych w obrębie ucha środkowego. W pierwszej

dobie po operacji stwierdzono u powoda prawostronny kręcz szyi, polegający na

przymusowym odchyleniu głowy na lewy bark oraz ograniczeniu ruchomości szyi.

Ujawniono też wzmożone napięcie mięśnia mostkowo – obojczykowo – sutkowego

oraz mięśni karku po lewej stronie. Przeprowadzone badania nie ujawniły przyczyn

dolegliwości, a podjęte leczenie nie przyniosło rezultatu. Wykonany szesnastego

dnia po zabiegu rezonans magnetyczny nie ujawnił podwichnięcia w stawie

szczytowo – obrotowym. Na podstawie wyników rezonansu magnetycznego z dnia

18 grudnia 2002 r. rozpoznano u powoda zespół Grisela, stanowiący rzadką

jednostkę chorobową w postaci bolesnego, nieurazowego kręczu szyi

z podwichnięciem w stawie szczytowo – obrotowym. Poprawę stanu zdrowia

powoda (częściowe cofniecie kręczu oraz poprawę ruchomości kręgosłupa

szyjnego) przyniosła operacja przeprowadzona w Niemczech w sierpniu 2003 r.

Sąd Okręgowy, na podstawie opinii biegłych, ustalił, że w działalności

lekarzy pozwanego nie doszło do żadnych uchybień i błędów w sztuce lekarskiej

w zakresie działalności diagnostycznej, opieki medycznej, doborze badań

i w przeprowadzonej operacji. Przyjął, że u powoda pomimo prawidłowo

przeprowadzonego zabiegu operacyjnego doszło do rozwinięcia się rzadkiej

jednostki chorobowej, co jednak nie pozostawało w związku przyczynowym

z ewentualnymi wadami procesu leczniczego lub operacyjnego.

Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia i argumentację prawną Sądu

Okręgowego.

Nie podzielił zapatrywania powoda, jakoby zaniechanie wezwania na rozprawę

biegłych, którzy sporządzili opinię oraz zaniechanie dopuszczenia dowodu z opinii

innych biegłych było uchybieniem procesowym mającym wpływ na ustalenie

3

istotnych okoliczności faktycznych decydujących o rozstrzygnięciu o żądaniach

pozwu. Sąd drugiej instancji podniósł, że dowód z ustnego wysłuchania biegłych

nie jest bezwzględnie konieczny, jeżeli opinia pisemna jest jasna i jednoznacznie

odpowiada na postawione biegłym pytania, a potrzeba ustnego wysłuchania

biegłych zachodzi wtedy, gdy istnieje potrzeba wyjaśnienia powstających

wątpliwości związanych z jej ustaleniami i wnioskami. Ponadto wskazał,

że potrzeba powołania kolejnego zespołu biegłych zachodzi tylko wtedy, gdy

istnieją niewyjaśnione wątpliwości lub możliwość innej interpretacji okoliczności

poddanych ocenie.

Po uzupełnieniu postępowania dowodowego o dodatkową opinię biegłych

Zakładu Medycyny Sądowej AM w Krakowie Sąd Apelacyjny oddalił wniosek

powoda o uzupełnienie opinii stwierdzając, że wątpliwości i zastrzeżenia do niej

zgłoszone mają charakter pozorny i nie wskazują niekonsekwencji wymagających

wyjaśnienia, a sama opinia zawiera jednoznaczne odpowiedzi na postawione

biegłym pytania. Podzielając ustalenia i wnioski tej opinii Sąd przyjął,

że stwierdzony u powoda kręcz szyi, mimo że pozostający w faktycznym związku

z przeprowadzonym u pozwanego zabiegiem operacyjnym, jest zdarzeniem

wyjątkowym, niezawinionym przez osoby przeprowadzające zabieg. Uznał, że sam

zabieg, jak również podjęte po nim leczenie zachowawcze i rehabilitacyjne były

prawidłowymi działaniami medycznymi i w konsekwencji apelację powoda oddalił

wyrokiem z dnia 23 lipca 2008 r.

We wniesionej od powyższego wyroku skardze kasacyjnej, opartej na drugiej

podstawie kasacyjnej (art. 3983

§ 1 pkt 2 k.p.c.), powód zarzucił naruszenie art. 235

k.p.c. w związku z art. 217 § 2 k.p.c. i 286 k.p.c. poprzez uznanie, iż prawidłowe

było oddalenie przez Sąd pierwszej instancji wniosku dowodowego powoda

o wezwanie biegłych na rozprawę celem złożenia dodatkowych ustnych wyjaśnień

co do opinii oraz naruszenie przepisu art. 217 § 2 k.p.c. w związku z art. 286 k.p.c.

poprzez oddalenie wniosku powoda o dopuszczenie dowodu z uzupełniającej opinii

biegłych Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Krakowie celem

wyjaśnienie zgłoszonych zarzutów co do opinii. W konkluzji powód wniósł

o uchylenie zaskarżonego wyroku w części oddalającej apelację oraz przekazanie

sprawy do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o kosztach postępowania.

4

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

Jako uzasadnienie wniosku o przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania

skarżący wskazywał potrzebę wykładni art. 286 k.p.c. w kontekście zasady

bezpośredniości wyrażonej w art. 235 k.p.c. oraz konieczność sprecyzowania

w drodze wykładni zawartego w art. 286 k.p.c. sformułowania „w razie potrzeby”

przez wyjaśnienie, w jakich wypadkach zachodzi potrzeba dopuszczenia dowodu

z uzupełniającej opinii biegłych, zwłaszcza zaś, czy taką potrzebę zawsze

uzasadniają zgłoszone przez stronę zastrzeżenia co do treści opinii. Wbrew jednak

próbom uzasadnienia w ten sposób potrzeby przyjęcia skargi kasacyjnej do

rozpoznania, wskazywane przez skarżącego zagadnienie prawne w istocie nim nie

jest. Nie ma możliwości jednoznacznego wyjaśnienia, czy w każdej sprawie istnieje

obowiązek przeprowadzenia przez sąd konkretnego dowodu, w tym dowodu

z opinii biegłego sądowego lub zespołu biegłych, bądź też, czy należy

przeprowadzić dowód z ustnej opinii biegłych, czy wystarczy poprzestać na opinii

pisemnej. Jak bowiem wskazał Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 23 września

2005 r., I UK 103/05, rozbieżność w praktyce sądowej nie wynika z trudności

interpretacyjnych przepisów regulujących postępowanie dowodowe, lecz

z odmienności stanów faktycznych. Przeprowadzenie dowodu lub jego pominięcie

dyktowane jest potrzebą procesową, o której decydują okoliczności faktyczne.

Przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania podyktowane zostało zatem jej

oczywistą zasadnością w ustalonym – nie dość precyzyjnie – stanie faktycznym,

a więc przesłanką określoną w art. 3989

§ 1 pkt 4 k.p.c.

Nie ulega wątpliwości, że do rozstrzygnięcia niniejszej sprawy,

wymagającego wiadomości specjalnych z zakresu medycyny, niezbędne było

przeprowadzenie dowodu z opinii zespołu biegłych lekarzy sądowych.

Zarówno Sąd Okręgowy jak i Sąd Apelacyjny dopuściły dowód z opinii Zakładu

Medycyny Sądowej. Sąd pierwszej instancji przeprowadził dowód z opinii zespołu

biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej w Bydgoszczy przy Uniwersytecie

Medycznym w Toruniu oraz dopuścił, na podstawie art. 286 k.p.c., dowód z opinii

uzupełniającej i uznał tę opinię za wyczerpującą i wystarczającą do rozstrzygnięcia

sprawy, oddalając w konsekwencji wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii innego

zespołu biegłych. Ocenę tę podzielił Sąd Apelacyjny, pomimo tego jednak z urzędu

5

dopuścił dowód z opinii kolejnego zespołu biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej

w Krakowie, natomiast oddalił wniosek powoda o sporządzenie przez ten zespół

opinii uzupełniającej. Wnioski obu zespołów biegłych były zbieżne.

Trafnie uznał Sąd Apelacyjny, że dopuszczania dowodu z kolejnej opinii

biegłych sądowych nie może usprawiedliwiać jedynie oczekiwanie strony na to,

że opinia będzie dla niej korzystna. Wielokrotnie w tej kwestii wypowiadał się Sąd

Najwyższy (por. m.in. wyrok z dnia 15 lutego 1974 r., II CR 817/73, z dnia 18 lutego

1974 r., II CR 5/74, Biul. SN 1974, nr 4, poz. 64, z dnia 15 listopada 2001 r., II UKN

604/00). Potrzeba powołania innego biegłego powinna wynikać z okoliczności

sprawy, a nie z samego nie zadowolenia strony z treści dotychczasowej opinii

(por. wyrok SN z dnia 4 sierpnia 1999 r., I PKN 20/99, OSNAPiUS 2000, nr 22,

poz. 807). Również okoliczności sprawy i treść opinii powinny decydować

o potrzebie jej ustnego bądź pisemnego uzupełnienia. Treść opinii jednak musi być

niewątpliwie zrozumiała także dla osób nie posiadających specjalistycznej wiedzy,

a uzasadnione wątpliwości powinny być przez biegłych wyjaśnione.

Jak wskazano, wnioski wynikające z opinii obu zespołów biegłych były

zbieżne, co nie oznacza jednak, że wyjaśniały one wszelkie wątpliwości odnośnie

do przyczyny dolegliwości powoda. Opinie te nie są całkowicie zgodne, gdy chodzi

o okoliczności powstania u powoda kręczu szyi i rozwinięcia się zespołu Grisela.

Z opinii uzupełniającej, dopuszczonej przez Sąd Okręgowy, wynika na przykład, że

przyczyna bądź przyczyny kręczu szyi zaistniały prawdopodobnie w okresie

operacyjnym, a okoliczność nie stwierdzenia podwichnięcia w stawie szczytowo-

obrotowym w badaniu rezonansem magnetycznym w szesnastym dniu po zabiegu

wskazuje, że do podwichnięcia doszło później w wyniku kręczu. Opinia zespołu

biegłych wydana przed Sądem Apelacyjnym wykazuje zaś, że do podwichnięcia w

stawie szczytowo-obrotowym mogło dojść w trakcie operacji ucha środkowego,

przy manipulacji głową pacjenta w celu uzyskania odpowiedniego dostępu do pola

operacyjnego. Z tej opinii wynika zatem istnienie związku przyczynowego między

przeprowadzonym zabiegiem operacyjnym a skutkiem w postaci podwichnięcia

powodującego kręcz szyi, jednak takie powikłanie – zdaniem biegłych - nie było

następstwem nieprawidłowego postępowania medycznego, lecz stanowiło

niepowodzenie, którego pozwany nie mógł przewidzieć, bowiem taki przypadek nie

6

był dotychczas opisywany w literaturze fachowej. Wbrew ocenie dokonanej przez

Sąd Apelacyjny, stwierdzenia i wnioski opinii budzą wątpliwości, które należało

wyjaśnić w drodze uzupełniającej ustnej bądź pisemnej opinii. Wobec rozbieżności

w opiniach nie jest jasne, co stanowi skutek, a co przyczynę schorzenia powoda,

nie wyjaśniono bowiem jednoznacznie przyczyn wystąpienia kręczu. Dla Sądu,

oceniającego opinię biegłych, musi być przy tym jasne, czy w sytuacji, gdy zachodzi

potrzeba manipulowania głową pacjenta w celu uzyskanie dogodnego dostępu do

pola operacyjnego, istnieje możliwość zabezpieczenia wiotkich mięśni

operowanego dziecka przed uszkodzeniem poprzez np. łagodniejsze ruchy głową

tego dziecka, inne ułożenie na stole operacyjnym bądź takie regulowanie

ustawienia stołu operacyjnego, które ogranicza potrzebę naciągania mięśni

pacjenta. Na takie pytania opinia biegłych sądowych nie odpowiada. Z opinii

zespołu biegłych powołanych przez Sąd Apelacyjny wynika, że powikłanie, jakie

wystąpiło u powoda było pierwszym takim powikłaniem stwierdzonym w Polsce, a

dotychczas taki przypadek nie był opisywany. Należało jednak wyjaśnić także, czy

przypadek taki nie był opisywany w literaturze polskiej, czy także w literaturze

obcej, a jeżeli w światowej literaturze fachowej taki przypadek był opisany, czy

wykonujący w Polsce tego rodzaju operację lekarze powinni o tym wiedzieć i

odpowiednio ostrożnie postępować w trakcie operacji. Wątpliwości budzą także te

fragmenty opinii obu zespołów biegłych, które dotyczą postępowania

pooperacyjnego. Opinie te wskazują, że istnienie kręczu stwierdzono wkrótce po

operacji powoda, jednak przyczyna takiego stanu nie była znana. Wykonane w

szesnastym dniu po zabiegu badanie rezonansem magnetycznym nie wykazało

podwichnięcia w stawie szczytowo-obrotowym. Powstaje niewyjaśniona wątpliwość,

czy w sytuacji, w której kręcz ten się utrzymywał, należało takie badanie powtórzyć,

czy badanie wykonane po upływie pewnego czasu (po ilu dniach?) mogło wykazać

istnienie tego podwichnięcia i czy w związku z tym można było wcześniej

zastosować bardziej skuteczne metody leczenia. Jak ustalono, ponowne badanie

rezonansem magnetycznym wykonano w grudniu 2002 r., a więc blisko rok po

operacji. Biegli nie wyjaśnili w opinii czy wcześniejsze powtórzenie badania mogło

ujawnić przyczynę stanu powoda, a tym samym wcześniejsze wdrożenie

odpowiedniego postępowania medycznego. Trzeba zwrócić uwagę, że z opisu

7

wykonanej ostatecznie w klinice niemieckiej operacji, w wyniku której uzyskano

znaczną poprawę stanu powoda, wynika, że wcześniejsze leczenie operacyjne

mogło zapobiec zniszczeniu powierzchni stawowych kręgów C 1 i C 2. Istnieje

zatem wątpliwość, czy uzasadnione było prowadzenie wielomiesięcznego,

bezskutecznego leczenia zachowawczego, czy też prawidłowy przebieg leczenia

powinien doprowadzić do poszukiwania odpowiedniej placówki medycznej

i skierowania powoda na stosowną operację wcześniej.

Także zatem wówczas, gdy rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości

specjalnych, opinia biegłego sądowego powinna wyjaśniać wątpliwości, które mogą

powstać u osób nie dysponujących specjalistyczną wiedzą. W niniejszej sprawie

takie wątpliwości podnosił skarżący, domagając się dopuszczenia dowodu z opinii

uzupełniającej. Wniosek ten został oddalony, z uzasadnienia zaś zaskarżonego

wyroku, które w przeważającej mierze oparte jest na treści opinii, nie wynika ich

wyjaśnienie. Wzgląd na szybkość postępowania i trudności w uzupełnieniu opinii

zespołu specjalistów nie może być jedyną przyczyną oddalenia takiego wniosku.

Należy zwrócić uwagę na znaczny rozmiar dolegliwości powoda i cierpień

związanych z wielomiesięcznym bezskutecznym leczeniem. Nie można wykluczyć

sytuacji, w której pomimo prawidłowej diagnozy, prawidłowego wykonania zabiegu

operacyjnego i prawidłowego leczenia pooperacyjnego, wystąpią nieoczekiwane

powikłania, niebędące wynikiem błędu w sztuce lekarskiej. Postępowanie sądowe

powinno jednak prowadzić do wyjaśnienia wszelkich okoliczności, w tym również

wątpliwości wynikających z opinii biegłych sądowych. Istnienie zatem potrzeby

procesowej w konkretnej sprawie decyduje o konieczności zażądania dodatkowej

opinii od tych samych lub innych biegłych (art. 286 k.p.c.). W rozpoznawanej

sprawie taka potrzeba zaistniała.

Wobec powyższego Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie art.

39815

k.p.c. Wyrok został zaskarżony jedynie w części oddalającej apelację,

co oznacza, że poza zakresem zaskarżenia pozostało orzeczenie o kosztach

procesu, w tym kosztach zastępstwa procesowego udzielonego z urzędu.

Orzeczenie o kosztach procesu stanowi jednak integralną część wyroku i dzieli jego

8

los. Także zatem w tym zakresie wyrok podlega uchyleniu, skoro orzeczenie

o kosztach procesu uzależnione jest od rozstrzygnięcia sprawy, a ta została

przekazana do ponownego rozpoznania.