IV CSK 205/09

Sygn. akt IV CSK 205/09

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 października 2009 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Teresa Bielska-Sobkowicz

SSN Józef Frąckowiak

w sprawie z powództwa Lubomira M.

przeciwko Szpitalowi Psychiatrycznemu w W. i Szpitalowi Ogólnemu

w K.

o zapłatę i ustalenie,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 9 października 2009 r.,

skargi kasacyjnej powoda

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 24 października 2008 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o

kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 24 października 2008 r. Sąd Apelacyjny

oddalił apelację powoda Lubomira M. od wyroku Sądu pierwszej instancji

oddalającego powództwo przeciwko Szpitalowi Psychiatrycznemu w W. i Szpitalowi

Ogólnemu w K. o zadośćuczynienie w kwocie 400 000 zł i rentę po 1 300 zł

miesięcznie w związku z krzywdą i szkodą powoda wynikającą z niewłaściwego

diagnozowania i leczenia w pozwanych Szpitalach.

Sąd Apelacyjny oparł się na ustaleniach faktycznych Sądu Okręgowego oraz

dodatkowo dopuścił dowód z uzupełniającej opinii Zakładu Medycyny Sądowej

w B. i ustalił, że powód w wieku 20 lat został w dniu 11 lutego 2003 r. przyjęty w

stanie ostrej psychozy do Szpitala Psychiatrycznego w W., gdzie postawiono dwie

robocze diagnozy: choroba schizoafektywna i zespół hebefreniczny i wdrożono

stosowne do diagnozy leczenie. Wykonane badania dodatkowe nie wskazywały na

istnienie jakiegokolwiek schorzenia o podłożu zapalnym bądź objawów

uszkodzenia centralnego układu nerwowego. W ocenie biegłych lekarzy z Zakładu

Medycyny Sądowej diagnostyka, rozpoznanie i wdrożone leczenie powoda były w

tym okresie w pełni prawidłowe.

Powód został wypisany ze Szpitala w W. w dniu 8 kwietnia 2003 r. w stanie

ogólnym dobrym, jednak w ciągu 4 dni stan ten znacznie się pogorszył, mimo

zażywania leków, pojawiły się ostre stany lękowe, uczucie duszności, niemożności

nabrania powietrza i powód został w dniu 12 kwietnia 2003 r. przyjęty na Oddział

Psychiatryczny Szpitala w K. Wykonane badania laboratoryjne, w tym OB były

prawidłowe, nie stwierdzono też żadnych odchyleń w stanie neurologicznym.

Podwyższenie poziomu transaminaz traktować należy jako polekowe. Zastosowano

odpowiednie leczenie, dostosowując leki do stanu powoda. Podawano między

innymi lek Klozapol w dawce od razu 100 mg, co nie jest postępowaniem

właściwym, bowiem dawka początkowa powinna wynosić 25-50 mg. Doprowadziło

to do licznych działań ubocznych takich jak ślinienie, osłabienie, znaczne

usztywnienie, jednak nie miało wpływu na dalszy stan powoda, w szczególności nie

stało się przyczyną późniejszych ostrych objawów neurologicznych. Objawy

psychotyczne utrzymywały się do dnia 8 maja 2003 r., a w późniejszym okresie

3

występowały już tylko objawy uboczne po Klozapolu, co wskazuje, że psychoza

zaczęła się wycofywać, a zatem jej leczenie można uznać za skuteczne.

W dniu 21 maja 2003 r. u powoda zaobserwowano osłabienie siły mięśni

kończyn dolnych, zaburzenia w pracy zwieraczy, podwyższenie temperatury oraz

znaczne podwyższenie OB.- do 60 oraz do 80 następnego dnia. Po konsultacji

z neurologiem, który po wstępnym badaniu rozpoznał podejrzenie ostrej zapalnej

polineuropatii, powód został bezzwłocznie przewieziony na Oddział Neurologiczny

Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w O., gdzie stwierdzono poprzeczne

zapalenie rdzenia kręgowego. Dane literaturowe podają tylko jedną jednostkę

chorobową – toczeń układowy- w której pojawiać się mogą jednocześnie objawy

psychotyczne oraz objawy poprzecznego zapalenia rdzenia. Dokumentacja

lekarska nie wskazuje aby powód był diagnozowany w tym kierunku, jednak

zdaniem biegłych, gdyby choroba ta faktycznie występowała, to obecnie,

po upływie 4 lat, jej objawy z całą pewnością rozwinęłyby się. Zaburzenia

psychiczne, a następnie pojawienie się objawów poprzecznego zapalenia rdzenia

należy w przypadku powoda traktować jako przypadkowy, niepomyślny zbieg

okoliczności.

Zdaniem biegłych leczenie farmakologiczne powoda w obu pozwanych

Szpitalach było prawidłowe i żaden z zastosowanych leków nie mógł spowodować

poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego i niedowładu kończyn. Leczenie to nie

wpłynęło na ujawnienie się i przebieg poprzecznego zapalenia rdzenia u powoda.

Po leczeniu w Szpitalu w O. powód poddawany był i jest rehabilitacji. Jego

stan nie zmienił się zasadniczo, nadal jest sparaliżowany od klatki piersiowej w dół,

korzysta z cewnika, nie kontroluje czynności fizjologicznych, porusza się na wózku

inwalidzkim, jego uszczerbek na zdrowiu wynosi 100%, jest całkowicie niezdolny do

samodzielnej egzystencji. Nie stwierdza się natomiast u niego schorzeń

psychiatrycznych.

Mając na uwadze opinię uzupełniającą, Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia

i ocenę Sądu pierwszej instancji, iż zebrany w sprawie materiał dowodowy nie daje

podstaw do przyjęcia, że w trakcie leczenia powoda doszło do popełnienia czynu

niedozwolonego w postaci błędu w sztuce lekarskiej. W świetle opinii biegłych

4

postępowanie wobec powoda w obu pozwanych Szpitalach było prawidłowe

zarówno na etapie diagnozowania, leczenia jak i rehabilitacji, brak zawinionego

bezprawnego działania lekarzy, brak też związku przyczynowego pomiędzy

obecnym stanem zdrowia powoda a jego pobytem i leczeniem w pozwanych

Szpitalach. Jedyną nieprawidłowością było zastosowanie w Szpitalu w K. zbyt

wysokiej wstępnej dawki Klozapolu, co jednak dało jedynie przemijający skutek

w postaci działań ubocznych. Zgodnie z opinią biegłych obecny stan zdrowia

powoda wynika z samoistnych zmian chorobowych. Uznając zatem, że nie ma

podstaw z art. 445 § 1 k.c. i art. 444 § 2 k.c. do zasądzenia zadośćuczynienia ani

renty, jak również nie zachodzą podstawy z art. 19”a” ust. 1 w zw. z art. 19 ust. 1

pkt 1-4 i ust. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o z.o.z. do zasądzenia

zadośćuczynienia za zawinione naruszenie praw pacjenta, Sąd Apelacyjny oddalił

apelację powoda.

W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach powód w ramach

podstawy procesowej zarzucił naruszenie art. 3 i art. 230 k.p.c. przez

manipulowanie dowodami w toku postępowania apelacyjnego w czasie gdy akta

pozostawały u biegłych, którzy stwierdzili wykonanie w Szpitalu w K. badań

laboratoryjnych, mimo że w aktach wyników tych badań nie było do czasu wydania

opinii uzupełniającej, jak również z karty informacyjnej leczenia w tym Szpitalu nie

wynika, by badania te były rzeczywiście wykonane.

W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 444 §1 i 2

k.c. oraz art. 19 „a” ustawy o z.o.z., a w uzasadnieniu skargi także art. 445 k.c.

przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie w wyniku przyjęcia braku błędu

w diagnozie i leczeniu, braku winy lekarzy i związku przyczynowego między

obecnym stanem zdrowia powoda a leczeniem w pozwanych Szpitalach.

Wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do

ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Przedmiotem roszczeń powoda jest żądanie zasądzenia zadośćuczynienia

i renty z tytułu czynu niedozwolonego zarzucanego pozwanym Szpitalom,

mającego polegać na niewłaściwym badaniu, diagnozowaniu i leczeniu powoda

5

w czasie jego pobytu w pozwanych Szpitalach w 2003 r., co doprowadziło, jego

zdaniem, do szkody w postaci utraty zdrowia i krzywdy, których naprawienia żąda.

Podstawą roszczeń są zatem przepisy art. 445 § 1 k.c., co do zadośćuczynienia

oraz art. 444 § 2 k.c. co do renty. Nie stanowi natomiast tej podstawy art. 19 „a”

ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w brzmieniu

obowiązującym w chwili wyrządzenia szkody (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.

w Dz. U. z 1997 r., Nr 104, poz. 661), który przewidywał zadośćuczynienie

przyznawane na podstawie art. 448 k.c.., za zawinione naruszenie praw pacjenta,

o których mowa w art. 19 ust.1 pkt.1-4 oraz ust.3 tej ustawy. Z uwagi na to,

że powód nie zarzucał naruszenia przez pozwanych jego praw pacjenta,

określonych w tych przepisach, natomiast zarzucał zaniedbania w diagnostyce

i leczeniu prowadzące do utraty zdrowia, odpowiedzialność pozwanych za szkodę

i krzywdę powoda wynika, co do zasady z art. 430 k.c., jako odpowiedzialność za

szkody wyrządzone przez zatrudniony personel medyczny, a w zakresie

poszczególnych roszczeń, z art. 445 § 1 i art. 444 § 2 k.c., jak wskazano wyżej.

Dlatego kasacyjny zarzut naruszenia art. 19 „a” ustawy o z.o.z. jest bezzasadny.

Jak słusznie stwierdził Sąd Apelacyjny przyjęcie odpowiedzialności

pozwanych z tytułu zarzucanego im czynu niedozwolonego wymaga wykazania

przez powoda określonego, bezprawnego działania lub zaniechania personelu

medycznego pozwanych Szpitali, a więc zaniedbań w przeprowadzaniu badań,

diagnozie lub leczeniu, w tym nie dochowanie obowiązujących procedur,

nie przeprowadzenie stosownych badań, nie reagowanie na skargi pacjenta

i występujące objawy chorobowe, stosowanie niewłaściwego leczenia.

Powód obowiązany jest również do wykazania winy personelu medycznego, przy

czym wystarczające jest wykazanie tzw. winy anonimowej i jej najlżejszego nawet

stopnia, w tym także braku odpowiedniej wiedzy medycznej, dostępnej dla lekarza

specjalisty. Trzecią przesłankę odpowiedzialności, którą obowiązany jest wykazać

powód, stanowi szkoda jaką poniósł a czwartą związek przyczynowy między

zawinionym działaniem lub zaniechaniem personelu medycznego a poniesioną

szkodą, przy czym wystarczy wykazanie z dużym stopniem prawdopodobieństwa,

że określone zaniedbania personelu medycznego mogły doprowadzić do szkody.

6

W rozpoznawanej sprawie nie budzi wątpliwości, że powód wykazał istnienie

szkody, którą poniósł na skutek przejścia zapalenia rdzenia kręgowego. Udowodnił

też, że do ujawnienia się choroby doszło w czasie pobytu w pozwanym Szpitalu

w K. Sporne natomiast było wykazanie pozostałych przesłanek odpowiedzialności

pozwanych: zawinionych zaniedbań w diagnozowaniu i (lub) leczeniu oraz związku

przyczynowego między tymi zaniedbaniami a szkodą powoda. W tym zakresie

konieczne było zasięgnięcie opinii biegłych, ponieważ ustalenie i ocena

ewentualnych zaniedbań personelu medycznego, winy i związku przyczynowego

wymaga wiadomości specjalnych (art. 278 k.p.c.). Słusznie zatem Sądy obu

instancji dopuściły dowód z opinii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w T. -Zakładu

Medycyny Sądowej w B., jednakże przeprowadzenie tego dowodu wymagało

odpowiedniego opracowania szczegółowej tezy dowodowej i postawienia biegłym

pytań, które pozwoliłyby ustalić okoliczności niezbędne dla oceny wskazanych

wyżej przesłanek odpowiedzialności pozwanych. Konieczne także było poddanie

krytycznej ocenie Sądów opinii wydanej przez biegłych, bowiem jest to dowód, jak

każdy inny i wymaga oceny na podstawie wszechstronnego rozważenia całego

zebranego materiału dowodowego, zasad logicznego rozumowania i

doświadczenia życiowego.

Tymczasem tezy dowodowe opracowane przez Sądy obu instancji były zbyt

ogólnikowe, by na ich podstawie biegli mogli wyjaśnić wszystkie istotne dla

rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, wymagające wiedzy specjalistycznej.

Niezależnie od tego Sądy nie poddały opinii Instytutu krytycznej ocenie, cytując

ustalenia i wnioski biegłych, bez pogłębionej analizy i nie wyjaśniając istotnych dla

rozstrzygnięcia kwestii. W konsekwencji nie zostało wyjaśnione i ustalone: jaka była

przyczyna zapalenia rdzenia kręgowego u powoda i czy mogło do niego dojść

w wyniku zaniedbań personelu medycznego pozwanych, a także czy ustalenie

przyczyny było potrzebne do podjęcia stosownego leczenia, jak długo trwa okres

inkubacji tej choroby i jak długo okres ten trwał u powoda, jakie są objawy

zapalenia rdzenia kręgowego i czy którekolwiek z nich wystąpiły u powoda przed

dniem 21 maja 2003 r. w czasie pobytu w pozwanych Szpitalach oraz czy

występujące u niego objawy skutków ubocznych po zastosowaniu nieprawidłowej

dawki początkowej Klozapolu mogły zaciemnić ewentualne objawy zapalenia

7

rdzenia kręgowego. Niezbędne było też wyjaśnienie, przy pomocy jakich badań

można chorobę tę wykryć i w jakim okresie od chwili zakażenia oraz jakie badania

powinien mieć wykonane powód przy przyjęciu i w czasie pobytu w obu Szpitalach.

W szczególności jak często powinien mieć wykonywane badania krwi, w tym OB

oraz inne badania, które ewentualnie mogłyby umożliwić wykrycie zapalenia

rdzenia kręgowego, czy przy przyjęciu do Szpitali i w czasie pobytu powinien być

poddany badaniu przez lekarza neurologa oraz czy i kiedy, przed dniem 21 maja

2003 r., powód był w pozwanych Szpitalach badany przez neurologa. Wobec treści

karty informacyjnej leczenia szpitalnego ze Szpitala w K. (k. 6), z której wynika, że

w Szpitalu tym powodowi wykonano tylko jedno badanie krwi oraz opinii

uzupełniającej Instytutu, w której stwierdza się, że wykonano trzy takie badania,

konieczne jest ustalenie ile w rzeczywistości wykonano badań krwi, w tym badań

OB., w jakich dniach oraz z jakim wynikiem jak również, czy w dniu 21 maja 2003 r.

badanie krwi OB. wykonano niezwłocznie po wystąpieniu u powoda ostrych

objawów zapalenia rdzenia kręgowego, czy też doszło do nieuzasadnionej zwłoki

w tym zakresie, która mogła się przyczynić do zbyt późnego wykrycia choroby

i rozpoczęcia leczenia.

Dopiero wyjaśnienie i ustalenie tych okoliczności pozwoli na ocenę co było

przyczyną choroby powoda, czy w czasie pobytu powoda w pozwanych Szpitalach

wykonano mu w odpowiednim czasie wszelkie przewidziane i niezbędne badania,

w tym takie, które pozwalają na wykrycie zapalenia rdzenia kręgowego, czy przed

21 maja 2003 r. występowały u powoda jakieś objawy tej choroby niezauważone

przez personel medyczny, czy w dniu 21 maja 2003 r., po wystąpieniu niedowładu

nóg i wysokiej temperatury, podjęto niezwłocznie odpowiednie działania

diagnostyczne i lecznicze oraz czy wcześniejsze wykrycie tej choroby i podjęcie

leczenia pozwoliłoby na uniknięcie obecnych jej skutków. W konsekwencji możliwa

będzie ocena, czy przyczyną choroby powoda lub obecnych jej skutków były

jakiekolwiek zaniedbania personelu medycznego pozwanych Szpitali w zakresie

opieki nad powodem, wykonywania stosownych badań, diagnozy lub leczenia,

a zatem czy wystąpiły zawinione zaniedbania pracowników pozwanych, które

mogły spowodować lub przyczynić się do obecnego stanu zdrowia powoda.

Przy braku tych ustaleń za przedwczesną trzeba uznać ocenę Sądu Apelacyjnego

8

o nie wykazaniu przez powoda przesłanek odpowiedzialności pozwanych w postaci

wystąpienia zawinionych zaniedbań ich personelu medycznego oraz związku

przyczynowego między tymi zaniedbaniami a szkodą powoda, co uzasadnia

kasacyjny zarzut naruszenia art. 444 § 2 i art. 445 § 1 k.c.

Z tych przyczyn, choć zarzuty naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej

przepisów postępowania: art. 3 k.p.c. i art. 230 k.p.c. muszą być uznane za

nieskuteczne w świetle ich uzasadnienia, konieczne było uchylenie zaskarżonego

wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i

rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 39815

k.p.c. oraz art.

108 § 2 w zw. z art. 39821

k.p.c.).