V CSK 287/09

Sygn. akt V CSK 287/09

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 10 lutego 2010 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący)

SSN Wojciech Jan Katner (sprawozdawca)

SSN Dariusz Dończyk

w sprawie z powództwa Kamili C.

przeciwko Samodzielnemu Specjalistycznemu Zespołowi Opieki Zdrowotnej

nad Matką i Dzieckiem w O.

z udziałem interwenienta ubocznego Towarzystwa Ubezpieczeniowego

S.A. w O.

o zapłatę, rentę i ustalenie,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 10 lutego 2010 r.,

skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 7 kwietnia 2009 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania z pozostawieniem

rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego temu

Sądowi.

2

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 7 kwietnia 2009 r. Sąd Apelacyjny rozpoznając apelację

powódki i pozwanego od wyroku Sądu Okręgowego z dnia 4 listopada 2008 r.

zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że oddalił powództwo w całości,

odstępując od obciążenia powódki kosztami i oddalając jej apelację. Powodem

takiego rozstrzygnięcia było uznanie braku spełnienia przesłanek

odpowiedzialności deliktowej pozwanego wskutek braku winy personelu

medycznego odbierającego poród matki powódki. Zostało to stwierdzone po

przeanalizowaniu następującego ustalonego stanu faktycznego.

Dnia 9 czerwca 2003 r. późnym wieczorem matka powódki została przyjęta

do Szpitala Położniczego w O., gdzie po kilku godzinach zaczął się trwający

kilkanaście godzin poród, w wyniku którego urodziła się powódka, doznając przy

porodzie porażenia splotu barkowego i ograniczenia ruchomości ręki górnej prawej

oraz stawu barkowego prawego, a w wyniku tego stała się osobą niepełnosprawną

wymagającą stałej opieki, leczenia i rehabilitacji. Ustalono, że przeszła już operację

we Francji, a w przyszłości są przewidywane inne zabiegi. Zdaniem Sądu I instancji

przyczyną szkody powódki były błędy personelu medycznego, polegające najpierw

na nie przeprowadzeniu badania USG i biometrii płodu, przez co lekarze nie znali

masy płodu i nie rozważali przeprowadzenia cesarskiego cięcia, które powinno

nastąpić przy wadze płodu powyżej 5 kg, a w przypadku powódki było to 4,5 kg

wagi. Następnie doszło do mechanicznego uszkodzenia dziecka w czasie porodu,

które z dużym prawdopodobieństwem powstało na skutek nadmiernego pociągania

przez lekarza za urodzoną już naturalnie główkę dziecka, z jednoczesnym

zastosowaniem ucisku na macicę matki przez zabieg nazywany zabiegiem

Kristellera. Związek przyczynowy pomiędzy powyższymi zdarzeniami a szkodą był,

zdaniem Sądu pierwszej instancji niewątpliwy, a niezasadne były twierdzenia

pozwanego, że szkodę wywołało skandaliczne, jak to określał zachowanie rodzącej

i brak jej chęci współpracy przy porodzie z personelem szpitala. Ustalenia Sądu

pierwszej instancji uznane zostały przez Sąd Apelacyjny za prawidłowe i ze

3

względu na ich korespondowanie z przeprowadzonymi w toku postępowania

dowodami przyjęte za własne, z zaakcentowaniem w uzasadnieniu nie podzielania

zarzutu podniesionego w apelacji pozwanego co do błędu w ustaleniach

faktycznych dotyczących przebiegu porodu. Jednakże podzielone zostały zarzuty

apelacji pozwanego odnośnie do przekroczenia przez Sąd pierwszej instancji

granicy swobodnej oceny dowodów i oparcia rozważań o winie pozwanego za

szkodę poniesioną przez powódkę na błędnych przesłankach istnienia zaniedbań

medycznych personelu medycznego. Tymczasem przesłanki winy nie ma, co

wywieść należy, zdaniem Sądu orzekającego drugiej instancji, z opinii biegłych.

Opinia ta nie decyduje o uznaniu winy lub nie, ale jako dowód wymagający wiedzy

specjalistycznej wskazuje na brak możliwości zarzucenia szpitalowi zaniedbań w

przeprowadzeniu porodu powódki, a tym samym nie pozwala sądowi wyprowadzać

własnych wniosków w zakresie wiedzy, której nie posiada. To zatem przesądza,

zdaniem Sądu Apelacyjnego, o konieczności oddalenia powództwa.

Skargę kasacyjną wniosła powódka, opierając ją na zarzutach naruszenia

prawa materialnego i postępowania cywilnego. Naruszenie prawa materialnego

polega na oczywistym naruszeniu art. 415 k.c. w związku z art. 416 k.c., a także

art. 6 k.c. i art. 355 § 2 k.c., co do wadliwego nie uznania winy pozwanego, a także

art. 45 i 178 § 1 Konstytucji RP oraz art. 6 Europejskiej Konwencji o Ochronie Praw

Człowieka i Podstawowych Wolności w związku z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia

1996 r. o zawodzie lekarza, w odniesieniu do sporządzenia i wykorzystania opinii

biegłych, jako dowodu w postępowaniu sądowym. W zakresie naruszenia

przepisów postępowania cywilnego zarzucono naruszenie art. 232 zd. 2, art. 235

§ 1, 278 w związku z art. 290 k.p.c., art. 316 § 1 k.p.c.; wszystkie w związku z art.

391 § 1 k.p.c.; art. 382 k.p.c. oraz art. 386 § 4 k.p.c. w związku z art. 176 § 1

Konstytucji RP a także w związku z art. 45 Konstytucji RP i art. 6 Europejskiej

Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności.

Pozwany w odpowiedzi na skargę wniósł o jej odrzucenie albo o oddalenie

z zasądzeniem kosztów.

4

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

Skarga kasacyjna jest uzasadniona. Jednak tylko niektóre zarzuty dotyczące

naruszenia prawa procesowego można podzielić, zaś trafność skargi opiera się

głównie na naruszeniu przez Sąd drugiej instancji przepisów prawa cywilnego

materialnego. Z nimi łączy się słuszne zarzucenie zaskarżonemu wyrokowi

naruszenia art. 278 k.p.c. w związku z art. 290 k.p.c.

Potrzeba skorzystania przez sąd z dowodu jakim jest opinia biegłego

występuje co do zasady w sprawach o naprawienie szkód wynikających

z czynności lekarskich. Jednak opinia taka stanowi tylko pomoc dla sądu i jak

wielokrotnie było wyjaśniane w orzecznictwie i doktrynie nie może zastąpić ani

ustaleń faktycznych ani decydować o spełnieniu przesłanek prawnych

(uzasadnienie wyroku SN z dnia 19 grudnia 1990 r. I PR 148/90, OSP 1991, nr 11,

poz. 300). W sprawach o niedołożenie należytej staranności przez lekarza, a taka

powinność na nim spoczywa (art. 355 § 1 k.c.), sąd dla ustalenia winy lekarza

korzysta z wiadomości specjalnych posiadanych przez biegłych. Opinią biegłych nie

jest jednak związany w zakresie, który jest zastrzeżony do wyłącznej kompetencji

sądu, to znaczy do oceny, czy spełniona jest przesłanka obiektywna i przesłanki

subiektywne winy (tak też wyrok SN z dnia 6 lutego 2003 r. IV CKN 1763/00, Lex

nr 78280). Przesłanką obiektywną winy jest bezprawność i jej wystąpienie decyduje

dopiero o rozważeniu przesłanek subiektywnych, wśród których w okolicznościach

sprawy decydujące jest zachowanie należytej staranności zawodowej lekarza. Sąd

może zadowolić się opinią jednego biegłego, ale jeśli ma do niej zastrzeżenia przy

posłużeniu się regułami logicznego rozumowania, doświadczeniem życiowym,

wykazaniem sprzeczności wewnętrznych tej opinii lub porównując ją

z wyjaśnieniami biegłego (biegłych) na rozprawie, to powinien rozważyć powołanie

kolejnego biegłego. Jest to dodatkowo zasadne, gdy występuje o to strona (pismo

powoda z dnia 13 października 2008 r.). Błędem Sądu Apelacyjnego było wydanie

orzeczenia w sytuacji, gdy w okolicznościach sprawy potrzebował dodatkowego

biegłego, ale zwłaszcza nie rozpoznając w tym przedmiocie wniosku powódki.

Decyzja sądu musi wszakże wynikać w tych kwestiach z potrzeb oraz możliwości

prawidłowego rozpoznania i rozstrzygnięcia sprawy (wyroki SN z dnia 21 listopada

2000 r. I PKN 95/00, OSNAPiUS 2002, nr 12, poz. 286; z dnia 26 października

5

2006 r. I CSK 166/06, Lex nr 209297; z dnia 4 stycznia 2007 r. V CSK 377/06, OSP

2008, nr 1, poz. 8; z dnia 5 września 2008 r. I CSK 117/08, Lex nr 465904).

Powyższe wskazuje na zasadność skargi co do naruszenia przez Sąd drugiej

instancji art. 278 w związku z art. 290 k.p.c., jak też art. 232 zdanie drugie k.p.c.

Inne zarzuty naruszenia prawa procesowego nie są przekonujące. Dotyczy

to art. 235 § 1 k.p.c. w takim sensie, że choćby ze względu na treść art. 382 k.p.c.,

w postępowaniu apelacyjnym, mimo jego rozpoznawczego charakteru nie jest

możliwe zrealizowanie zasady bezpośredniości w zakresie właściwym dla sądu

pierwszej instancji. Zarzuty podniesione przez skarżącą w tym zakresie

sprowadzają się do wskazania tych samych okoliczności, które stanowią o wadach

zaskarżonego orzeczenia ze względu na opinie biegłych. Podobnie, bezzasadne

jest zarzucanie naruszenia wspomnianego art. 382 k.p.c., jako że Sąd Apelacyjny

orzekał na podstawie zgromadzonego materiału dowodowego, zarówno przez

siebie, jak zwłaszcza przez Sąd pierwszej instancji, zgodnie z tym przepisem

i dokonał własnej, choć odmiennej od Sądu pierwszej instancji oceny dowodów.

Słusznie podnosi się w orzecznictwie, że naruszenie art. 382 k.p.c. nie może

stanowić samodzielnego zarzutu kasacyjnego, ponieważ siłą rzeczy musi się to

wiązać z jakimś przepisem odnośnie do postępowania rozpoznawczego, którego

uchybienie przy rozpoznawaniu apelacji doprowadzi dopiero do wniosków, jakie

sformułują zarzut naruszenia art. 382 k.p.c. (wyrok SN z dnia 6 stycznia 1999 r.

II CKN 109/98).

Nie jest również skuteczne podniesienie zarzutu naruszenia przez Sąd

drugiej instancji art. 386 § 4 k.p.c., powiązane dodatkowo z zarzucaniem

naruszenia Konstytucji oraz Europejskiej Konwencji o Ochronie Praw

Człowieka i Podstawowych Wolności. Siła argumentacji jednak nie polega na

wielości i randze przepisów powoływanych dla uzasadnienia racji strony

niezadowolonej z rozstrzygnięcia. Tym bardziej, że art. 386 § 4 k.p.c. wskazuje

na dwa przypadki, gdy sąd drugiej instancji może uchylić wyrok i przekazać sprawę

do ponownego rozpoznania; nie dotyczą one rozpoznawanej sprawy.

Powraca natomiast kolejny raz kwestia zasadności dopuszczenia dowodu

z następnego biegłego, skoro Sąd drugiej instancji postanowił odmiennie ocenić

posiadaną już opinię, nie mając specjalistycznej wiedzy medycznej (wyroki SN

6

z dnia 30 listopada 1999 r. II UKN 220/99, OSNP 2001, nr 6, poz. 204; z dnia

16 maja 2003 r. I CKN 382/01, Lex nr 109434 oraz z dnia 7 kwietnia 2005 r. II CK

572/04, Lex nr 151656).

Powyższe stwierdzenie każe obecnie zastanowić się nad zasadnością skargi

w zakresie naruszenia przez Sąd Apelacyjny przepisów prawa materialnego,

w szczególności art. 415 w związku z art. 416 k.c. i art. 355 k.c. Ten ostatni przepis

odnosi się w okolicznościach sprawy do staranności zawodowej lekarza, która

powinna być należyta, właściwie dobrana do kwalifikacji danego lekarza (zespołu

lekarzy), jego doświadczenia i sytuacji, w której udzielana jest pomoc osobie tego

potrzebującej. Orzecznictwo jest pod tym względem dawno ukształtowane,

wymagając od lekarzy staranności, nazywanej wyższą od przeciętnej ogółu

zobowiązanych, z uwagi na przedmiot ich zabiegów, dotyczących człowieka

i skutków, które często są nieodwracalne (wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie

z dnia 9 marca 2001 r. I ACa 124/01, PS 2002, nr 10, s. 130), jak też zachowania

wysokiego poziomu etyki, wynikającej z daleko idących skutków pracy lekarzy

(orzeczenie SN z dnia 7 stycznia 1966 r. I CR 369/65, OSP 1966, nr 12, poz. 278).

Stwierdza się też, że postępowanie lekarza w danej sytuacji należy oceniać

z uwzględnieniem całokształtu okoliczności istniejących w chwili dokonywania

zabiegu medycznego, a zwłaszcza tych danych, którymi lekarz dysponował albo

mógł dysponować, mając na uwadze wymagania aktualnej wiedzy i nauki

medycznej oraz powszechnie przyjętej praktyki lekarskiej (wyrok SN z dnia

10 grudnia 2002 r. V KK 33/02, Lex nr 75498).

Taki punkt widzenia wspiera doktryna. Jeżeli zatem zachowanie lekarza przy

dokonywaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego,

abstrakcyjnego wzorca postępowania lekarza, przemawia to za jego winą w razie

wyrządzenia szkody. Wzorzec jest budowany według obiektywnych kryteriów

takiego poziomu fachowości, poniżej którego postępowanie danego lekarza należy

ocenić negatywnie. Właściwy poziom fachowości wyznaczają wspomniane powyżej

kwalifikacje (specjalizacja, stopień naukowy), posiadane doświadczenie ogólne

i przy wykonywaniu określonych zabiegów medycznych, charakter i zakres

dokształcania się w pogłębianiu wiedzy medycznej i poznawaniu nowych metod

leczenia. O zawinieniu lekarza może zdecydować nie tylko zarzucenie mu braku

7

wystarczającej wiedzy i umiejętności praktycznych, odpowiadających

aprobowanemu wzorcowi należytej staranności, ale także niezręczność i nieuwaga

przeprowadzanego zabiegu, jeżeli oceniając obiektywnie nie powinny one wystąpić

w konkretnych okolicznościach. Nie chodzi zatem o staranność wyższą od

przeciętnej wymaganą wobec lekarza, jak to formułuje się w niektórych

wypowiedziach, lecz o wysoki poziom przeciętnej staranności każdego lekarza jako

staranności zawodowej (art. 355 § 2 k.c.) i według tej przeciętnej ocenianie

konkretnego zachowania.

W niniejszej sprawie zdają się występować scharakteryzowane powyżej

przesłanki winy nieumyślnej, określone przy pomocy art. 355 § 1 i 2 k.c. ze

względu na reżim odpowiedzialności deliktowej, zawartej w art. 415 k.c. Świadczą

o tym ustalenia faktyczne odnoszące się do przebiegu porodu powódki

i zaniechania czynności medycznych, pozostających w związku przyczynowym

z wyrządzoną szkodą na osobie. W szczególności chodzi o niewykonanie,

podstawowego dla kobiety spodziewającej się dziecka, jak wynika z opinii biegłych,

badania USG, pomimo posiadania przez szpital stosownej aparatury

i przygotowania fachowego. To spowodowało nie wykonanie badania

biometrycznego, też możliwego i zasadnego, które pozwoliłoby zdecydować

o porodzie naturalnym lub operacyjnym ze względu na wagę dziecka (4,5 kg).

Zamiast zarzucać matce powódki brak współpracy z personelem medycznym, o co

trudno mieć uzasadnione pretensje do rodzącej ze strony mającego jej właśnie

pomóc personelu medycznego, należało z tej przyczyny rozważyć

przeprowadzenie tzw. cesarskiego cięcia, o czym mowa w opinii biegłych.

Właściwe postępowanie medyczne mogłoby także spowodować niestosowanie

ryzykownego tzw. chwytu Kristellera, który określa się mianem zarzuconej

metody odbierania porodu, a której zastosowanie, w dodatku nieumiejętne

(zbyt silne pociągnięcie przez lekarza urodzonej już główki dziecka) było

bezpośrednią przyczyną, jak wynika z tejże opinii, wyrządzenia szkody.

Tymczasem w orzecznictwie stwierdzono, właśnie na tle zastosowania metody

Kristillera, że stosowanie przez lekarza zarzuconej metody leczenia, które

powoduje szkodę lub ją powiększa świadczy o winie lekarza, zaś jest bezprawne

postępowanie personelu medycznego, związane z porodem, niezgodne z ogólnie

8

przyjętym postępowaniem medycznym (wyrok Sądu Okręgowego w Katowicach

z dnia 17 grudnia 2003 r. II C 844/01/5, Prawo i Medycyna). Potwierdza to

wcześniejsze orzecznictwo Sądu Najwyższego, który w wyroku z dnia 1 grudnia

1998 r. III CKN 741/98 (OSN 1999, nr 6, poz. 112) stwierdził, że przy świadczeniu

usług medycznych należy wykluczyć stosowanie metod i środków starych, nie

rokujących skuteczności (lub rokujących ją gorzej), jeśli są one powszechnie

zastępowane nowymi metodami leczenia.

Kwestia ta powinna zostać dokładniej wyjaśniona, niż to zostało uczynione

w zaskarżonym wyroku. Zwłaszcza, że nawet jeśli kwestionowana metoda musiała

zostać w danych okolicznościach zastosowana, skoro już poród się rozpoczął, to

i tak uznanie w opinii biegłych, iż prawdopodobną przyczyną szkody powódki stało

się za silne pociągnięcie za główkę rodzącego się dziecka wystarcza do przyjęcia

winy pozwanego. Ważne jest stwierdzenie Sądu Apelacyjnego w Lublinie w wyroku

z dnia 29 września 2005 r. I ACa 510/05 (Prawo i Medycyna 2006, nr 3, s. 134), że

do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego

sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu

aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci

wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu

zdrowia. Dodając do tego obowiązujące lekarzy Rekomendacje Polskiego

Towarzystwa Ginekologicznego, na które zwraca uwagę skarżąca, jak i stwierdzony

przez biegłych 45-krotny wzrost ryzyka porodu dziecka siłami natury przy wadze,

według jednych - 5 kg, a według drugich - już 4,5 kg, uzasadniający decyzję

o porodzie operacyjnym (cesarskie cięcie), to zachowaniu personelu medycznego

pozwanego nie sposób nie zarzucić bezprawności i winy. W wyroku SN z dnia

26 października 2003 r. III CK 34/02 (OSP 2005, nr 4, poz. 54) stwierdzono trafnie,

że pojęcie bezprawności należy rozumieć szeroko jako sprzeczność

z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko

ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia

społecznego; wśród nich mieści się przeprowadzanie zabiegów operacyjnych

zgodnie ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od

profesjonalistów w zakresie medycyny. Ma rację powódka w uzupełnieniu swojej

skargi, że przypomniane kryteria bezprawności i winy należy wziąć pod uwagę przy

9

ustalaniu spełnienia przez podmiot odpowiedzialny przesłanek z art. 415 k.c.

Zasadne jest zatem zarzucenie naruszenia przez zaskarżony wyrok art. 415 k.c.

i 416 k.c. w związku z art. 355 k.c., jak i wykazane dotychczasową analizą

naruszenie w związku z tymi przepisami, także art. 6 k.c. To wystarcza do

rozstrzygnięcia skargi kasacyjnej, bez potrzeby bliższego analizowania zarzutów

odnoszących się do przepisów Konstytucji (art. 45 i 178 § 1), jak i art. 6

wspomnianej na wstępie Konwencji Europejskiej w związku z art. 4 ustawy

o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Mając powyższe na uwadze orzeczono jak w sentencji na podstawie

art. 39815

, rozstrzygając o kosztach postępowania kasacyjnego na podstawie

art. 108 § 2 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 i art. 39821

k.p.c.