V CSK 358/09

Sygn. akt V CSK 358/09

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 kwietnia 2010 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Marian Kocon (przewodniczący)

SSN Irena Gromska-Szuster

SSA Jan Futro (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa A. S.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W. –Oddziałowi Wojewódzkiemu w

W.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 21 kwietnia 2010 r.,

skargi kasacyjnej powoda od wyroku Sądu Apelacyjnego […]

z dnia 18 maja 2009 r.,

1. uchyla zaskarżony wyrok i apelację pozwanego oddala:

2. kosztami postępowania apelacyjnego i kasacyjnego

obciąża pozwanego w całości, pozostawiając ich

szczegółowe wyliczenie referendarzowi sądowemu.

2

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 27 stycznia 2009 r. Sąd Okręgowy w W. zasądził od

pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. –Oddziału Wojewódzkiego w W.

na rzecz powoda A. S. kwotę 153 036,20 zł z ustawowymi odsetkami od 17

października 2005 r., dalej idące powództwo oddalił, a także rozstrzygnął o

kosztach procesu.

Jako podstawy rozstrzygnięcia Sąd I instancji powołał następujące ustalenia:

Powód prowadzi działalność gospodarczą – Aptekę I. w L. W dniach od 17

czerwca 2005 r. do dnia 9 sierpnia 2005 r. strona pozwana przeprowadziła w

aptece powoda kontrolę recept oraz prawidłowości ich realizacji obejmującą okres

styczeń – luty 2005 r. Kontroli poddano 12 451 recept, z których zakwestionowano

4 049 na kwotę 155 400,90 zł. Najczęściej powtarzającym się uchybieniem był brak

potwierdzenia realizacji skontrolowanych recept. Uchybienie to dotyczyło recept, na

podstawie, których wypłacono powodowi refundację w wysokości 153 036,20 zł.

Odpis protokołu doręczono powodowi, który pismem z dnia 20 sierpnia 2005 r.

poinformował stronę pozwaną, że uchybienie polegające na braku potwierdzenia

realizacji recept zostało usunięte. W dniu 20 września 2005 r. powód złożył u strony

pozwanej korekty do refundacji obejmujące okres od 1 stycznia 2005 r. do 15

lutego 2005 r. Jednocześnie uiścił na rzecz strony pozwanej kwotę 12 043,40 zł

tytułem odsetek z tytułu złożonych korekt, uznając, że do czasu ich złożenia

przedwcześnie otrzymał od strony pozwanej refundację.

Strona pozwana nie uwzględniając powyższego dokonała potrącenia części

należności z tytułu nienależnej refundacji z zestawień refundacyjnych powoda

obejmujących okres od 1 do 15 września 2005 r. oraz okres od 16 do 30 września

2005 r.

Sąd Okręgowy uznał, że istnieją podstawy do gradacji uchybień w zakresie

realizacji recepty, a w związku z tym do przyjęcia, iż nie każde uchybienie musi

pociągać za sobą tak daleko idącą konsekwencję, jak odmowa refundacji leku.

3

Nadto strona pozwana nie kwestionowała faktu, że właściwej osobie

uprawnionej do tego wydano właściwy lek w zgodnej z treścią recepty ilości.

Okoliczność ta wyłącza uprawnienie strony pozwanej do dokonania potrącenia

z tego tytułu zgodnie z treścią art. 411 pkt 2 k.c.

Sąd Apelacyjny uwzględniając apelację pozwanego wyrokiem z dnia 18 maja

2009 r. zmienił zaskarżony wyrok i powództwo oddalił oraz zasądził od powoda na

rzecz pozwanego 3 600 zł tytułem zwrotu kosztów procesu.

Orzekając o kosztach postępowania apelacyjnego zasądził od powoda na

rzecz strony pozwanej 10 352 zł.

Rozpoznając apelację pozwanego Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia Sądu

pierwszej instancji z wyjątkiem ustalenia, że strona pozwana nie kwestionowała

faktu, iż w kontrolowanej grupie recept w każdym przypadku właściwej osobie

uprawnionej do tego wydano właściwy lek w zgodnej z treścią recepty ilości.

Stwierdził, że nie znajduje oparcia w treści właściwych przepisów pogląd

Sądu Okręgowego w kwestii gradacji wymogów nakładanych na osoby realizujące

recepty.

Usunięcie braków zrealizowanych recept nie jest dopuszczalne po kontroli

i nie może mieć miejsca swoista sanacja post factum istniejących uchybień.

Nieporozumieniem jest przyjęcie, że brak na recepcie podpisu osoby wydającej lek

nie stanowi uchybienia o tej randze, która uzasadniałaby odmowę przyznania

refundacji bez wykazania, że leki rzeczywiście nie zostały wydane zgodnie z treścią

recepty.

Sąd Okręgowy uwzględniając powództwo w przeważającej części naruszył,

zatem w przekonaniu Sądu Apelacyjnego art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

§ 15 ust. 1 i 2, a także § 27 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września

2004 r. w sprawie recept lekarskich.

Naruszył także uznawszy niedopuszczalność potrącenia art. 498 § 1 k.c.

w zw. z art. 410 k.c. oraz art. 411 pkt 2 k.c.

Wyrok ten skargą kasacyjną zaskarżył powód.

4

W ramach podstawy kasacyjnej z art. 3983

§ 1 pkt 1 k.p.c. zarzucił

naruszenie art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, § 15 ust. 1 i 2 oraz § 27 ust. 2

rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września 2004 w sprawie recept lekarskich,

art. 6 k.c. (bez wskazania postaci naruszenia) oraz art. 498 § 1 k.c. w zw. z art. 410

k.c. oraz art. 411 k.c. przez ich błędne zastosowanie.

Podnosząc te zarzuty wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie

sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania względnie o zmianę

wyroku Sądu Apelacyjnego i oddalenie apelacji a także z zasądzenie na rzecz

powoda od pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego

za wszystkie instancje według norm przepisanych.

W uzasadnieniu wskazał, że sprzeczne z art. 63 ust. 1 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych i postanowieniami § 15 ust. 1 i 2 oraz § 27 ust. 2 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z 28 września 2004 w sprawie recept lekarskich jest przyjęcie,

iż brak potwierdzenia realizacji recepty pozbawia aptekę prawa do refundacji oraz

że nie jest możliwa następcza konwalidacja tego uchybienia, podczas gdy

prawidłowa wykładnia tych przepisów prowadzi do wniosku odmiennego.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Poza sporem było, że powodowi przysługiwała wynikająca z przepisu art. 63

ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210 poz. 2135 – dalej

ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r.) wierzytelność w wysokości 153 036,20 zł

z zestawienia refundacyjnego powoda, z którą to wierzytelnością pozwany potrącił

wierzytelność w tej samej wysokości wynikającą z tytułu niezasadnie – jego

zdaniem – wypłaconych kwot refundacji.

Refundacja leków bezpłatnych i częściowo płatnych mieści się w sferze

świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Roszczenie refundacyjne podmiotów prowadzących apteki aczkolwiek

wynika z ustawy, ma jednak charakter cywilnoprawny. Zobowiązanie będące

5

podstawą prawną takiego roszczenia kreuje wskazany wyżej art. 63 ustawy z dnia

27 sierpnia 2004 r.

Zgodnie z nim apteka, po przedstawieniu podmiotowi zobowiązanemu do

finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zbiorczych

zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji oraz innych

niezbędnych informacji otrzymuje refundację ceny leku lub wyrobu medycznego

wydawanego świadczeniobiorcy bezpłatnie lub za częściową odpłatnością.

Wzajemne relacje podmiotów tego stosunku zostały w sposób wyczerpujący

unormowane w przepisach ustawowych oraz w przepisach wykonawczych

wydanych na podstawie ustaw.

Analizując obowiązki stron a w szczególności podmiotu prowadzącego

aptekę należy mieć na uwadze, że celem przepisów o refundacji i realizacji recept

oraz nałożonych rygorów jest z jednej strony uszczelnienie systemu refundacji

leków i zapewnienie kontroli nad publicznymi pieniędzmi, z drugiej pomoc

pacjentom i ochrona ich dobra, np. przed realizacją błędnie wystawionej czy

zrealizowanej recepty.

Z tych względów należy podzielić pogląd zawarty w wyroku Sądu

Najwyższego z dnia 14 października 2009 r. V CSK 103/09 (LEX nr 531342), że

wydatki ze środków publicznych muszą być prawnie uzasadnione. Podmioty

prowadzące apteki mogą je uzyskać po spełnieniu wyraźnych, jednoznacznych

wymagań. Skoro ich nie spełniają, to wypłacone z tego tytułu przez NFZ

świadczenia refundacyjne są nienależne (art. 410 § 2 k.c.). Nie do zaakceptowania,

bowiem była – występująca w sprawie V CSK 103/09 – praktyka polegająca na

realizowaniu recept niezawierających danych o osobie pacjenta lub zwierających

dane nieczytelne aczkolwiek – jak zauważył Sąd Najwyższy we wskazanym wyroku

– zakwestionowane recepty mogły zawsze być zrealizowane w sposób

niepreferencyjny.

Należy jednak zauważyć, że sam ustawodawca dopuszcza możliwość

uzupełnienia złożonego zbiorczego zestawienia recept i informacji przyjmując

w ustępie 5 powołanego art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. przedłużenie

6

terminu dokonania refundacji do czasu przekazania przez aptekę kompletnych

danych.

Uchybienia popełnione przez powoda wiążące się ze spornymi roszczeniami

nie miały w rzeczywistości żadnego wpływu na kwestię należnej mu refundacji.

Nazwisko osoby wydającej lek było drukowane przy otaksowaniu recepty.

Nie lekceważąc wymogu złożenia odręcznego podpisu będącego – jak

wynika z § 15 ust. 2 pkt Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września

2004 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 213 poz. 2164) – dowodem realizacji

recepty, nie można braku tego traktować, jako nie mogącego podlegać sanowaniu.

Nie można też nie zauważyć, że sam prawodawca – aczkolwiek później –

w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept

lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 ze zm.) zezwolił aptekarzowi na uzupełnianie

złożonych danych i dopiero wówczas, gdy nie wykorzysta takiej możliwości recepta

nie może być refundowana.

Skoro, zatem osoby wydające leki złożyły na zakwestionowanych receptach

podpisy potwierdzające realizację recepty, odpadła przeszkoda do refundacji

złożonych recept.

Nie istnieje zatem wierzytelność pozwanego z tytułu nienależnego

świadczenia wynikającego z wypłacenia powodowi kwot refundacji za

zakwestionowane recepty.

W konsekwencji nie istnieje też podstawa do potrącenia wierzytelności

pozwanego z wierzytelnością powoda z tytułu refundacji tak więc nie było podstaw

do stosowania przez sąd przepisów art. 498 § 1 k.c. w zw. z art. 410 k.c.

Wobec powyższego Sąd Najwyższy na podstawie art. 39816

k.p.c. w zw.

z art. 385 k.p.c. oraz art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w związku z art. 39821

k.p.c. uchylił

zaskarżony wyrok i apelację pozwanego oddalił, obciążając pozwanego kosztami

postępowania apelacyjnego i kasacyjnego, przy czym na podstawie art. 108 § 1 zd.

drugie k.p.c. ich szczegółowe wyliczenie pozostawił referendarzowi sądowemu.