II CSK 643/09

Sygn. akt II CSK 643/09

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 maja 2010 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Henryk Pietrzkowski (przewodniczący)

SSN Grzegorz Misiurek

SSN Katarzyna Tyczka-Rote (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa małoletniego Miłosza M. -

reprezentowanego przez matkę Ilonę M.

przeciwko Szpitalowi Klinicznemu

Uniwersytetu Medycznego w P.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 21 maja 2010 r.,

skargi kasacyjnej powoda

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 3 czerwca 2009 r.,

oddala skargę kasacyjną i nie obciąża powoda kosztami

postępowania kasacyjnego.

2

Uzasadnienie

Wyrokiem z dnia 9 maja 2007 r. Sąd Okręgowy w P. oddalił powództwo

małoletniego Miłosza M. skierowane przeciwko Szpitalowi Klinicznemu Uniwersytetu

Medycznego w P. (poprzednio noszącemu nazwę Samodzielny Publiczny Szpital

Kliniczny Akademii Medycznej w P.). Powód domagał się zasądzenia od pozwanego

zadośćuczynienia w kwocie 500.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia

uprawomocnienia się wyroku, odszkodowania w wysokości 400.000 zł oraz renty

wyrównawczej po 4.000 zł miesięcznie od 1 września 2000 r. za krzywdy

i szkody spowodowane nieprawidłowościami w leczeniu, jakiemu został poddany

w tym szpitalu.

Apelację powoda od powyższego wyroku Sąd Apelacyjny oddalił wyrokiem z

dnia 3 czerwca 2009 r., po przeprowadzeniu uzupełniającego postępowania

dowodowego.

Podstawę rozstrzygnięcia stanowiły następujące ustalenia faktyczne:

U powoda (ur. 29.X.I1997 r.) w wieku ok. 2 lat wykryto wrodzoną wadę serca -

zwężenie i niedorozwój aorty. Tego rodzaju wada wymaga leczenia operacyjnego,

inaczej występują ciężkie powikłania, a nawet śmierć w wieku od kilkunastu do 30 lat.

Konieczna operacja powoda przeprowadzona została w pozwanym szpitalu

13.VII.2000 r., prawidłowo i bez powikłań. Badanie kontrolne wykazało jednak, że nie

dała zadawalających rezultatów, ponieważ w miejscu łuku aorty nadal pozostało

zwężenie. Konieczne stało się wykonanie drugiej operacji. Za wiedzą rodziców

powoda przeprowadzono ją 17 lipca 2000 r. inną techniką, stosując

śródoperacyjne schłodzenie organizmu do 20° C i zatrzymanie krążenia na

12 min. Zatrzymanie krążenia w takich warunkach na czas do 40 min. jest bezpieczne.

Również ta operacja przebiegła bez zakłóceń. Stan powoda bezpośrednio po niej był

niepowikłany. Jednak kolejnego dnia rano pojawiły się objawy splątania i pobudzenia

ruchowego (pląsawica) oraz inne komplikacje. Rozpoznano ostrą encefalopatię

niedokrwienno-niedotlenieniowej i wdrożono leczenie neurologiczne. Mimo to

w kolejnych dniach objawy patologiczne się nasilały, stan się pogarszał, powód stracił

kontakt z otoczeniem i zdolność połykania, wystąpiło obfite ślinienie. Chłopiec

3

przebywał na oddziale intensywnej terapii, był wydolny oddechowo i nie wymagał

intubacji. Opiekę nad nim oraz nad drugim dzieckiem, leżącym na tej samej

dwuosobowej sali sprawowała jedna pielęgniarka, przydzielona tylko do tych

obowiązków. Na oddziale stale był lekarz, który co jakiś czas kontrolował stan

wszystkich pacjentów.

Z uwagi na zaleganie płynu w drzewie oskrzelowym powodowi podawano

odpowiednie środki oraz odsysano wydzielinę z gardła i nosa - rutynowo co 3 godziny

oraz dodatkowo w razie potrzeby. Odpowiadało to standardom prawidłowej opieki.

Czasami konieczność usunięcia wydzieliny zgłaszała matka, która w ciągu dnia

czuwała przy synu. W nocy z 4/5 VIII 2000 r. stan dziecka był stabilny. Około godz. 6

rano pielęgniarka dyżurna odessała i nakarmiła powoda, po czym zauważyła na

monitorze zmniejszające się tętno, stwierdziła bladość powłok skórnych i powolny

zanik oddechu u chłopca. Wezwała pozostałe dwie pielęgniarki i rozpoczęły akcję

reanimacyjną, do której przyłączył się przywołany lekarz dyżurny (kardiochirurg),

przybył także anestezjolog. Akcja przebiegła prawidłowo.

W czasie intubacji w drzewie oskrzelowym u powoda stwierdzono obecność

treści pokarmowej, którą odessano. Po reanimacji ustąpiły ruchy pląsawicze,

stwierdzono natomiast spastyczność kończyn. Z pacjentem nie było kontaktu,

odżywiany był przez sondę, nie reagował na bodźce i wymagał stałej opieki. Objawy

rozpoznano jako zespół apalliczny, stanowiący powikłanie operacji kardiochirurgicznej.

Jego przyczyną mogło być zastosowanie zatrzymania krążenia w głębokiej hipotermii,

które w niewielkim odsetku przypadków powoduje uszkodzenia centralnego układu

nerwowego z powodu jego niedokrwienia. Wystąpienia tego powikłania nie daje się

przewidzieć. Jego następstwem było zachłyśnięcie się powoda i w efekcie zatrzymanie

krążenia, które doprowadziło do rozlanego uszkodzenia mózgu, skutkującego

obecnym stanem neurologicznym.

W wyniku leczenia i rehabilitacji powoda uzyskano niewielką poprawę.

W chwili obecnej jego stan neurologiczny jest nadal bardzo ciężki, nie można z nim

nawiązać kontaktu wzrokowo-słownego, chłopiec nie mówi, zanikły wszystkie

funkcje poznawcze, zaburzony jest odruch połykania i nadal karmiony jest przez

sondę, leży, nie utrzymuje pionowo głowy.

4

Ten stan nie rokuje większej poprawy, wynika bowiem z trwałego, być może

nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.

Sądy obydwu instancji oceniły, że powód nie wykazał, aby doznany uszczerbek

na zdrowiu był następstwem błędu lekarskiego albo wynikiem nieprawidłowego

przeprowadzenia innych procedur medycznych. Sąd Apelacyjny zaznaczył, że

w apelacji powód nie podważał potrzeby i prawidłowości przeprowadzenia dwóch

zabiegów kardiochirurgicznych, natomiast podnosił, że niedostateczna

i nieprawidłowa była opieka pielęgniarska sprawowana nad nim po drugim zabiegu.

Uchybieniom w tym zakresie przypisał nasilenie objawów patologicznych i obecny

stan zdrowia. Dlatego w postępowaniu apelacyjnym przeprowadzony został dowód

z uzupełniającej opinii biegłego prof. dr hab. n. med. Bohdana M. ukierunkowany

na wyjaśnienie prawidłowości opieki pozabiegowej. W celu wszechstronnego

wyjaśnienia mechanizmu, w jakim doszło do uszkodzenia mózgu powoda, Sąd

drugiej instancji dodatkowo przeprowadził dowód z opinii kolejnego biegłego,

kardiochirurga dziecięcego prof. dr Janusza S. Jego zadaniem było określenie

przyczyn powikłań, które wystąpiły u powoda po wykonanych zabiegach

operacyjnych, a w szczególności wyjaśnienie, czy zatrzymanie krążenia po drugiej

operacji wywołane zostało zaniedbaniami w opiece pooperacyjnej. Żaden z dowodów

nie potwierdził jednak uchybień, które mogłyby zostać uznane za przyczynę stanu

powoda. Biegły prof. dr J. S. jako przyczyną powikłań leczenia operacyjnego

wskazał zastosowaną procedurę krążenia pozaustrojowego oraz głęboką hipotermię z

zatrzymaniem krążenia, które jednak były najlepszym rozwiązaniem w wypadku

operacyjnego leczenia zwężenia aorty, jakie występowało u powoda. Biegły ten

podzielił poglądy wyrażone w opiniach Pomorskiej Akademii Medycznej i prof.

Bohdana M., stanowiących środki dowodowe wykorzystane przez Sąd Okręgowy.

Przeprowadzone przez Sąd pierwszej instancji postępowanie dowodowe Sąd

Apelacyjny uznał za prawidłowe i rzetelne, a dokonaną ocenę dowodów – za

mieszczącą się w granicach wyznaczonych treścią art. 233 § 1 k.p.c. Sąd ten nie

znalazł podstaw, do uwzględnienia wniosku powoda o przeprowadzenie dowodu z

opinii biegłego anestezjologa, ponieważ uznał, że prof. Janusz S. dysponował

dostateczną wiedzą także z tej dziedziny, o czym świadczy fakt, że jest autorem

5

książki „Kardiochirurgia dziecięca" - obowiązującego podręcznika dla

kardiochirurgów dziecięcych również w zakresie specjalizacji anestezjologicznej.

Powód zaskarżył w całości wyrok Sądu odwoławczego skargą kasacyjną opartą

na obydwu podstawach z art. 3983

§ 1 k.p.c.

Podstawę naruszenia prawa materialnego wypełnił zarzutami błędnego

niezastosowania art. 355 k.c. w zw. z art. 429 k.c. i z art. 6 k.c., a także art. 429

k.c. poprzez przyjęcie, że powód nie udowodnił, iż podczas operacji miał miejsce

błąd lekarski, którego skutkiem jest utrata zdrowia przez powoda, oraz że nie

zachodzą podstawy odpowiedzialności pozwanego za działania lekarzy

i pielęgniarek z powodu braku winy po stronie personelu.

W ramach podstawy naruszenia przepisów postępowania, które mogło mieć

istotny wpływ na wynik sprawy powód zarzucił:

1) uchybienie art. 245 k.p.c. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c. poprzez:

a) przeprowadzenie przez Sądy obu instancji dowodu z przedmiotów

niebędących dokumentami w trybie dowodu z dokumentów,

b) przyjęcie, że wskazane wyżej przedmioty stanowią dowód tego, że ich

autor złożył zawarte w nich oświadczenie,

c) oparcie ustaleń sądu i opinii biegłych na podstawie

niewiarygodnych i niebędących dokumentami pism znajdujących się

w dołączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej,

2) uchybienie art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 285 § 1 k.p.c. poprzez:

a) oparcie opinii wszystkich biegłych z zakresu kardiologii dziecięcej

wypowiadających się w obu instancjach na niesprecyzowanych w treści

tych opinii dokumentach medycznych,

b) przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów i oparcie na tak

sporządzonych opiniach rozstrzygnięcia Sądu,

3) naruszenie art. 286 k.p.c. poprzez niepodjęcie przez Sądy obu instancji

działań zmierzających do usunięcia nieścisłości w opiniach biegłych

6

kardiochirurgów, polegających na oparciu wniosków o niewiarygodną

i nierzetelnie sporządzoną dokumentację medyczną,

4) naruszenie art. 278 § 1 k.p.c. poprzez wadliwe sformułowanie przez

Sądy obu instancji tezy dowodowej, polegające na:

a) postawieniu biegłym pytań w sposób niejednoznaczny i ogólnikowy,

b) nie przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłego na okoliczność

prawidłowości wykonania w trakcie operacji w dniu 17 lipca 2007 r.

śródoperacyjnego schłodzenia organizmu oraz jego ponownego

ogrzania, a także prawidłowości dozowania kardiopleginy.

We wnioskach skarżący domagał się uchylenia w całości zaskarżonego wyroku

oraz wyroku Sądu Okręgowego w P. z dnia 9 maja 2007 r. i przekazania sprawy

do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji, a także zasądzenie na

rzecz powoda kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego

według norm przepisanych.

Pozwany wniósł o oddalenie skargi i zasądzenie na jego rzecz od powoda

zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

W wypadku oparcia skargi kasacyjnej na obydwu podstawach z art. 3983

§ 1

k.p.c. w pierwszej kolejności rozważenia wymagają zarzuty o charakterze

procesowym.

Podstawowym argumentem podniesionym w skardze kasacyjnej, do którego

nawiązują wszystkie inne zarzuty (oprócz ostatniego), stanowią zastrzeżenia

powoda do zdolności pełnienia roli dowodu przez materiał wchodzący w skład

dokumentacji medycznej i obrazujący przebieg operacji powoda. Powód wskazuje,

że pewne dokumenty szpitalne zawierające istotne dane, nie są podpisane przez

kogokolwiek, wobec czego nie mogą być traktowane jako dokumenty prywatne.

Z tego względu kwestionuje ich przydatność do czynienia ustaleń w toku

postępowania, a szczególnie do opierania na nich rozważań o prawidłowości

przebiegu drugiej operacji, której został poddany. Tej treści zarzut nie sprzeciwia się

ograniczeniom przewidzianym w art. 3983

§ 3 k.p.c., ponieważ jedynie pośrednio

7

dotyczy ustalania faktów i oceny dowodów. Jego bezpośrednim celem jest

wytknięcie innego rodzaju nieprawidłowości postępowania – zakwalifikowania

określonego środka, jako środka dowodowego w sytuacji, kiedy – zdaniem powoda

– nie ma on takiego waloru. Rzeczywiście wskazywane przez powoda zapisy

znajdujące się w pliku dostarczonej przez pozwany szpital dokumentacji medycznej,

dotyczące drugiej operacji, nie noszą podpisów osób, które je sporządziły, dlatego

nie mogą być uznane za dokumenty prywatne w rozumieniu art. 245 k.p.c. Nie jest

to jednak przeszkodą do włączenia ich do materiału dowodowego, bowiem kodeks

postępowania cywilnego nie zawiera zamkniętej listy środków dowodowych.

Przeciwnie, z treści art. 309 k.p.c. wynika, że możliwe jest przeprowadzenie dowodu

także innymi środkami niż wymienione w kodeksie, o ile są one nośnikami informacji

o faktach istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, a ich wykorzystanie nie pozostaje

w sprzeczności z przepisami prawa. W wyroku z 5 listopada 2008 r. (I CSK 138/08,

Lex 548795) Sąd Najwyższy wskazał na możliwość potraktowania jako dowodu

wydruku komputerowego zawierającego informacje z serwisu internetowego.

Posłużenie się zatem zapisami włączonymi do dokumentacji szpitalnej, chociaż nie

mającymi statusu dokumentu w rozumieniu art. 245 k.p.c., nie stanowi uchybienia

przepisom proceduralnym. Sposób prowadzenia dokumentacji medycznej w okresie

operacyjnego leczenia powoda regulował art. 18 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o

zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) i wydane na podstawie

jego ust. 6 rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17 grudnia

1992 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz

szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. z 1993 r., Nr 3 poz. 13 ze zm.).

Definiował on dokumentację medyczną jako zbiór tworzonych z zakładzie opieki

zdrowotnej danych i informacji medycznych, związanych z udzielanymi

świadczeniami zdrowotnymi (§ 2). Dokumentacja indywidualna, odnosząca się do

oznaczonej osoby korzystającej ze świadczeń zdrowotnych zakładu, prowadzona

była w formie znormalizowanych formularzy lub druków, bądź innych zapisów (§ 3

ust. 1 pkt 1 i ust. 2 rozporządzenia). Dzieliła się na dokumentację medyczną

indywidualną wewnętrzną i zewnętrzną (§ 4 ust. 1 rozporządzenia). W szpitalu

dokumentacja medyczna indywidualna wewnętrzna obejmowała co najmniej historię

choroby (§ 10 pkt 1 rozporządzenia), w skład której wchodził formularz historii

8

choroby oraz szereg dokumentów dodatkowych obrazujących stan pacjenta,

zalecenia lekarskie, wyniki badań i konsultacji (§ 12 ust. 1 rozporządzenia). Nie

wszystkie wpisy bieżące do dokumentacji szpitalnej wymagały podpisów, co wynika

z porównania np. treści § 15 ust. 1 ust. 3 (zastrzegającej konieczność złożenia

podpisów w kartach zleceń lekarskich zarówno przy udzielaniu zlecenia, jak i po

jego wykonaniu) z regulacją zawartą w § 15 ust. 2 (zapisy dotyczące przebiegu

hospitalizacji) i ust. 4 (zapisy w kartach obserwacyjnych), która takiego wymagania

nie zawiera. Wystarczające jest potwierdzenie całości wpisów podpisem lekarza

prowadzącego i ordynatora pod historią choroby najpóźniej w momencie

dokonywania wypisu (§ 16 ust. 3 rozporządzenia). Dane o rodzaju leczenia z

wymienieniem wykonanych zabiegów operacyjnych umieszcza się również w historii

choroby, w części dotyczącej wypisu pacjenta (§ 16 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia).

Natomiast adnotacje o rodzaju zabiegu operacyjnego oraz jego szczegółowy opis

znajdują się w dokumentacji zbiorczej – księdze bloku lub sali operacyjnej (§ 26

rozporządzenia) i są tam opatrywane podpisem lekarzu operatorów. Opis operacji

włączony do historii choroby stanowił więc materiał wtórny, służący uzupełnieniu

koniecznych danych do wypisu. Dokumentacja medyczna, o jakiej mowa w

rozporządzeniu, mimo że nie wszystkie jej składniki odpowiadają wymaganiom

stawianym dokumentom przez przepisy kodeksu postępowania cywilnego, stanowi

przewidziany przepisami prawa sposób stwierdzania przebiegu i wyników leczenia.

Jest zatem środkiem dowodowym. Sposób przeprowadzenia dowodu z tego środka

dowodowego, ze względu na cechy zbliżające go do dokumentu, wymaga

odpowiedniego zastosowania przepisów o dowodzie z dokumentów (art. 309

k.p.c.). W pewnych wypadkach może też być konieczne odwołanie się do art. 308

k.p.c. W ten sposób postąpiły Sądy obydwu instancji, aczkolwiek – wobec braku

zarzutów w tej materii – nie poświęciły tej kwestii uwagi w uzasadnieniach.

Dodatkowo należy zwrócić uwagę, że treść zapisów nie odpowiadających

definicji dokumentu, nie jest jedynym dowodem przebiegu operacji.

O zastosowanej metodzie i toku czynności zeznawał także przeprowadzający

ją lekarz. Tym samym zarzut oparcia ustaleń obydwu sądów bezpośrednio

i pośrednio (poprzez uwzględnienie kwestionowanych zapisów jako źródeł

9

informacji dla biegłych i instytutów sporządzających opinie) wyłącznie na materiale

nie mającym statusu dokumentów prywatnych nie jest trafny.

Zwrócić także trzeba uwagę na jeszcze jeden istotny element postępowania

w niniejszej sprawie. Już w toku procesu przez Sądem pierwszej instancji,

a następnie na etapie postępowania apelacyjnego powód uznawał za prawdziwe

twierdzenia pozwanego, że obydwie operacje zostały przeprowadzone prawidłowo.

Wynika to wprost z treści oświadczeń składanych przez jego pełnomocnika na

rozprawach i w pismach procesowych, a następnie z wywodów apelacji, w której

powód wskazywał, że doznany przez niego uszczerbek na zdrowiu nie wynika

z wadliwości zabiegów operacyjnych lecz jest wynikiem nieodpowiedniej opieki

pooperacyjnej, a konkretnie niedostatecznego dozoru i nieodpowiedniej

częstotliwości usuwania wydzielin z dróg oddechowych powoda, co stało się

przyczyną jego zachłyśnięcia, zatrzymania krążenia i powstania uszkodzeń mózgu

w wyniku niedotlenienia. Okoliczności związane z przebiegiem operacji zostały więc

ponadto przez powoda przyznane, co – w świetle odpowiednio stosowanego art.

229 k.p.c. (w zw. z art. 391 § 1 k.p.c.) – powodowało, że dowody potwierdzające te

fakty służyły przede wszystkim ocenie, czy przyznanie nie budzi wątpliwości. Ocenę

tą Sąd drugiej instancji przeprowadził rzetelnie i wielostronnie, w znacznym zakresie

uzupełnił postępowanie dowodowe, bez wątpienia mając na uwadze, że powód

działał w postępowaniu odwoławczym bez fachowego pełnomocnika.

W skardze kasacyjnej powód podnosi, że zakres zleconej opinii był

niewłaściwy, gdyż nie obejmował szczegółowej kontroli czynności podejmowanych

w trakcie drugiej operacji. Takie ujęcie zarzutu stanowi w rzeczywistości powołanie

nowego faktu – nieprawidłowego przeprowadzenia drugiej operacji - i wskazanie

dowodu, który miałby służyć jego wykazaniu. Jest to jednak czynność

niedopuszczalna w postępowaniu kasacyjnym z uwagi na postanowienie art. 39813

§ 2 k.p.c. Podobny charakter ma podważanie prawidłowości tezy dowodowej

sformułowanej dla biegłego, jako zbyt ogólnej, z powodu nieobjęcia nią szczegółów

procedur operacyjnych.

Z tych przyczyn za nieuzasadnione należało uznać zarzuty naruszenia art.

245 k.p.c., art. 285 § 1 i art. 286 k.p.c. w zw. z art. 233 § 1 k.p.c.

10

W konsekwencji nie mogą także odnieść skutku zarzuty materialnoprawne,

ponieważ bazują one na faktach, które nie były przez powoda podnoszone na

wcześniejszym etapie postępowania i nie zostały wykazane w jego toku.

Tymczasem stan faktyczny, który na podstawie art. 39813

§ 2 k.p.c. wiąże Sąd

Najwyższy w niniejszej sprawie, nie uzasadnia przypisania personelowi pozwanego

szpitala uchybień, za które pozwany ponosiłby odpowiedzialność w oparciu

o przepis art. 429 k.c. bądź 430 k.c.

Z tych przyczyn skarga kasacyjna podlegała oddaleniu (art. 39814

k.p.c.).

Orzeczenie o kosztach postępowania kasacyjnego uzasadnia art. 102 k.p.c.

w zw. z art. 39821

k.p.c. i art. 391 § 1 k.p.c.