V CSK 401/10

Sygn. akt V CSK 401/10

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 22 września 2011 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Lech Walentynowicz (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Iwona Koper

SSN Kazimierz Zawada

w sprawie z powództwa Sandry B.

przeciwko Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej „S.” Sp. z o.o.

w D.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 22 września 2011 r.,

skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 7 maja 2010 r.,

1) oddala skargę kasacyjną;

2) nie obciąża powódki kosztami postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Powódka Sandra B. wniosła o zasądzenie od pozwanego Niepublicznego

Zakładu Opieki Zdrowotnej „S.” w D. zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w

wysokości 250.000 zł (art. 445 § 1 k.c.) oraz renty po 600 zł miesięcznie (art. 444 §

2 k.c.).

Powódka twierdziła, iż wskutek zaniedbań diagnostycznych lekarza

rodzinnego pozwanego ZOZ doszło do opóźnienia w wykryciu wodonercza

prawostronnego, co doprowadziło do nieodwracalnych marskich zmian nerki prawej

i utraty jej funkcji.

Wyrokiem z dnia 8 stycznia 2010 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo.

Sąd ustalił, że u powódki wkrótce po urodzeniu (urodziła się 28 listopada

1988 r.) rozpoznano skoliozę (skrzywienie kręgosłupa), w związku z czym

rozpoczęła długotrwałe leczenie specjalistyczne w Poradni Wad Postawy w D. W

1990 r. ujawniono u niej również alergię. Sandra B. pozostawała pod stałą opieką

zlikwidowanego już Samodzielnego Zespołu Lecznictwa Ambulatoryjnego w D., po

którym pozwany przejął w 2003 r. część zadań w zakresie podstawowej i

specjalistycznej opieki zdrowotnej.

W dniu 29 kwietnia 2003 r. matka powódki zgłosiła lekarzowi rodzinnemu

pozwanego (pediatrze), że córka odczuwa ból w okolicy serca oraz że doszło do jej

omdlenia w lutym 2003 r. Lekarz skierował pacjentkę do Poradni Kardiologicznej.

W dniu 8 lipca 2004 r. była po raz ostatni u lekarza rodzinnego pozwanego ZOZ

przed wykryciem wodonercza, nie zgłaszając żadnych dolegliwości, także lekarz

nie zaobserwował objawów chorobowych poza zdiagnozowaną wcześniej skoliozą.

W dniach 25 października oraz 3 i 30 listopada 2004 r. matka powódki

uzyskała osobiście od lekarza rodzinnego strony pozwanej skierowania dla córki do

Poradni Ortopedycznej celem kontynuowania leczenia skoliozy. Nie zgłaszała

wówczas dolegliwości bólowych córki.

Na początku grudnia 2004 r. Sandra B. zaczęła odczuwać okresowe bóle w

okolicy podbrzusza, w związku z czym została przywieziona w dniu 5 grudnia 2004

r. przez rodziców do Szpitala Miejskiego w D. Stwierdzono u niej podejrzenie

3

ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i skierowano do Centrum Pediatrii w S.,

gdzie przebywała do 22 grudnia 2004 r. Wykonano wówczas wiele badań

specjalistycznych, w tym badania ultrasonograficzne i cystograficzne, które ujawniły

uchyłek pęcherza i wodonercze prawostronne oraz obniżenie funkcji nerki prawej i

utrudnienie odpływu moczu z nerki, a także stan zapalny śluzówki przełyku, żołądka

i dwunastnicy o miernym nasileniu, wykluczono natomiast zapalenie wyrostka

robaczkowego. W dniu 31 grudnia 2004 r. matka powódki poinformowała lekarza

rodzinnego o wykryciu wodonercza i uzyskała receptę na zalecany lek (furaginę).

W związku z zaleconym przez Centrum Pediatrii leczeniem urologicznym,

Sandra B. przebywała w lutym 2005 r. na leczeniu w Zakładzie Urologii Akademii

Medycznej w K., przeprowadzono też dwukrotnie badania scyntograficzne w W.

Ujawniono wtedy zmniejszenie funkcji nerki prawej, częściowe utrudnienie odpływu

moczu, poszerzenie dróg moczowych nerki lewej i zaawansowane stany zapalne

(marskie) w prawej nerce.

Z ustaleń sądowych wynikało ponadto, że zmiany w nerce w postaci

wodonercza (choroby będącej podstawa roszczenia w rozpoznawanej sprawie)

miały charakter wtórny, a przyczyną pierwotną było upośledzenie drożności

moczowodu prawego w miejscu ujścia do pęcherza, spowodowane obecnością

torbieli ujścia moczowodu. Jest to wada wrodzona, mogąca mieć charakter

klinicznie niemy, a u powódki przebieg kliniczny był bezobjawowy na skutek

zachowania przepływu moczu w dużym stopniu przez prawy moczowód. Jego

ujście pęcherzykowe było jednak zawężone, co odbiło się na czynności prawej

nerki w wyniku uszkodzenia jego miąższu (proces marskości).

Sąd Okręgowy oparł się na opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu

Medycznego w Ł., potwierdzającej wcześniejszą opinię biegłego sądowego urologa

dr hab. Wojciecha S., nie uznał natomiast prywatnej opinii Zakładu Usług

Medycznych w T., wydanej na zlecenie powódki.

Lekarz rodzinny pozwanego ZOZ nie popełnił – zdaniem Sądu – błędu

diagnostycznego, gdyż schorzenie powódki było bezobjawowe, niesygnalizowane

przez nią, niemożliwe do wykrycia bez badań specjalistycznych w kompetentnej

placówce medycznej, a ewentualna kilkumiesięczna zwłoka w rozpoznawaniu

4

choroby nie miała wpływu na zaostrzenie procesu chorobowego istniejącego od

urodzenia. Nie nasuwało też zastrzeżeń wydanie matce powódki przez lekarza

rodzinnego skierowań do Poradni Chirurgicznej, bez badania pacjentki, ponieważ

skierowania były wystawione w interesie powódki i miały na celu kontynuowanie

w placówce specjalistycznej leczenia choroby już rozpoznanej (skoliozy).

Stanowisko te podzielił Sąd Apelacyjny oddalając apelację powódki

wyrokiem z dnia 7 maja 2010 r.

Sąd II instancji uznał za trafne pominięcie dowodu z opinii Zakładu Usług

Medycznych w T., która nie spełniała wymagań określonych w art. 278

i następnych k.p.c. Miarodajne mogły być natomiast kompetentne opinie biegłego

sądowego oraz Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Ł., które

zasadnie zostały zaaprobowane i stanowiły zasadniczy element stanu faktycznego.

Trafna była w konsekwencji – zdaniem Sądu Apelacyjnego – ocena postępowania

diagnostycznego lekarza rodzinnego strony pozwanej, prowadząca do oddalenia

powództwa.

Sąd Apelacyjny odniósł się również do „alternatywnej podstawy roszczenia

powódki” i wskazał, że podstawą taką nie mogą być powołane przepisy ustawy

z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.

z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.), ponieważ ustawa ta weszła w życie dopiero

w dniu 5 czerwca 2009 r. Mógł mieć natomiast zastosowanie art. 19a ustawy

z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 14,

poz. 89 ze zm.). Przepis ten odsyła jednak do art. 448 k.c. i daje możliwość

zasądzenia zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w razie zawinionego naruszenia

praw pacjenta, ale takiego naruszenia nie stwierdzono.

Powódka w skardze kasacyjnej wniosła o uchylenie wyroku odwoławczego

i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.

Skarżąca przedstawiła zarzut naruszenia przepisów postępowania, a to

art. 382 k.p.c. przez pominięcie dowodu z opinii Zakładu Usług Medycznych w T.

oraz art. 278 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez uznanie za miarodajną

opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Ł., mimo iż wywody

5

tej opinii są wewnętrznie sprzeczne, a ponadto biegli wypowiadali się w kwestiach

prawnych zastrzeżonych dla sądu.

Powołała się również na naruszenie prawa materialnego, a mianowicie

art. 19a w związku z art. 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki

zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.) oraz art. 8 i 9 Kodeksu Etyki

Lekarskiej przez:

a) przyjęcie, że nie stanowi naruszenia praw pacjenta skierowanie na leczenie

specjalistyczne bez badania pacjenta, chociaż jest to sprzeczne z art. 9

Kodeksu Etyki Lekarskiej;

b) uznanie, że brak informacji od osoby trzeciej (tu: matki) o dolegliwościach

powódki eliminuje potrzebę zbadania pacjenta.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Bezzasadne są zarzuty procesowe. Oba Sądy trafnie oceniły znaczenie

w postępowaniu sądowym prywatnej opinii wydanej przez Zakład Usług

Medycznych i Opinii Cywilnych w T. W istocie „zakład” ten nie ma podmiotowości

prawnej i stanowi tylko formę wykonywania działalności gospodarczej przez dwóch

lekarzy (ginekologa i patomorfologa). W judykaturze i piśmiennictwie zgodnie

przyjmuje się, że pozasądowa ekspertyza sporządzona na zlecenie strony i przez

nią przedstawiona sądowi z zasady stanowi tylko część argumentacji faktycznej tej

strony. Jeżeli strona przedkłada ją do akt z intencją uznania za dowód w sprawie,

można potraktować ją jako dokument prywatny (art. 245 k.p.c.), stanowiący dowód

tego, że osoba podpisująca złożyła oświadczenie zawarte w dokumencie, nie

korzysta natomiast z domniemania prawdziwości zamieszczonych w nim twierdzeń.

Taki dokument prywatny może wskazywać na potrzebę wykorzystania wiadomości

specjalnych, którymi dysponuje biegły lub instytut naukowy albo naukowo-

badawczy (art. 278 i 290 k.p.c.), natomiast przyjęcie opinii prywatnej za podstawę

orzeczenia stanowi uchybienie procesowe mogące mieć istotny wpływ na wynik

sprawy (zob. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 29 września 1956 r., 3 CR

121/56, OSN 1958, nr 1, poz. 16, z dnia 11 czerwca 1974 r., II CR 260/74, niepubl.,

z dnia 8 czerwca 2001 r., I PKN 468/00, OSNP 2003, nr 8, poz. 197, z dnia 9 maja

2007 r., II CSK 77/07, Mon. Pr. 2007, nr 11, str. 87, z dnia 22 lutego 2008 r., V CSK

6

432/07, OSNC-ZD 2008, nr 4, poz. 119 i z dnia 21 maja 2009 r., V CSK 439/08,

niepubl.). Pogląd powyższy jest nie tylko uzasadniony jurydycznie, ale również

racjonalny, ponieważ opinia biegłego podlega wielu rygorom, natomiast autor

ekspertyzy prywatnej nie ponosi praktycznie odpowiedzialności za jej treść; nie

zostaje uprzedzony o odpowiedzialności za fałszywe zeznania, nie składa

przyrzeczenia, nie zostaje przesłuchany, nie uzupełnia opinii itd. Z przedstawionych

przyczyn opinia prywatna nie mogła być skutecznie konfrontowana z opiniami

biegłego i instytutu naukowego.

W rozpoznawanej sprawie dopuszczony został dowód z opinii biegłego

urologa dr hab. Wojciecha S. oraz z opinii Zakładu Medycyny Sądowej

Uniwersytetu Medycznego w Ł. Czynności sądowe związane z powołaniem

i przeprowadzeniem tych dowodów były prawidłowe. Nie wystąpiła też rozbieżność

między tymi dowodami. Kontrolą kasacyjną nie jest natomiast objęta ocena tych

dowodów i ustalenia faktycznie dokonane na ich podstawie (art. 3983

§ 3 k.p.c).

Zastrzeżenia skarżącej w tym zakresie nie mogą być więc skuteczne.

W pozwie powódka domagała się od pozwanego zadośćuczynienia i renty

na podstawie art. 445 § 1 k.c. i art. 444 § 2 k.c., w związku z opóźnionym

wykryciem wodonercza prawostronnego. Roszczenie odnosiło się w istocie do

zdarzeń od przyjęcia przez pozwanego w połowie 2003 r. zadań zlikwidowanej

placówki medycznej do wykrycia wodonercza w końcu 2004 r. Taki charakter

roszczenia i jego podstawa prawna zostały potwierdzone przez pełnomocnika

powódki na rozprawie w dniu 8 lutego 2008 r. (k. 131). Należy też dodać,

że u powódki przed grudniem 2004 r. rozpoznane zostały różne schorzenia, ale

trwałym schorzeniem - obok alergii - była skolioza, rozpoznana po urodzeniu

i prawidłowo leczona w specjalistycznej Poradni Wad Postawy w D .

W piśmie procesowym z dnia 21 grudnia 2009 r., złożonym przed ostatnią

rozprawą przed Sądem Okręgowym, nowy pełnomocnik powódki przedstawił

„alternatywną podstawę żądania pozwu” (k. 382), powołując się na naruszenia praw

pacjenta związane z niezbadaniem powódki przy wystawianiu przez lekarza

rodzinnego skierowań do przychodni specjalistycznej, co stanowiło - jego zdaniem -

naruszenie art. 4, 6 i 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta

7

i Rzeczniku Praw Pacjenta, ewentualnie art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd Okręgowy dostrzegł tę innowację, w związku

z czym na rozprawie w dniu 8 stycznia 2010 r. pouczono pełnomocnika,

że roszczenie o zadośćuczynienie z art. 445 § 1 k.c. oraz roszczenie wskazane

jako „alternatywne” mają odrębny charakter i w sposób odmienny określają zasady

odpowiedzialności (k. 387). Pełnomocnik powódki oświadczył wówczas,

że „nie zmienia przedmiotowo żądania pozwu” (k. 387 verte).

Problem relacji między zadośćuczynieniem z art. 445 § 1 k.c.

a zadośćuczynieniem związanym z naruszeniem praw pacjenta, do którego ma

zastosowanie art. 448 k.c, jest stosunkowo nowy w praktyce orzeczniczej.

W judykaturze wyrażony został pogląd, że roszczenie o zadośćuczynienie

przewidziane w art. 445 § 1 k.c. oraz zadośćuczynienie będące następstwem

zawinionego naruszenia praw pacjenta (art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.

o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. Nr 91, poz. 48 ze zm.) mają odrębny

charakter, określając zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny

bezprawne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2007 r., V CSK 76/07, OSNC

2008, nr 7-8, poz. 91). Sąd Najwyższy w składzie orzekającym aprobuje ten pogląd,

podzielany też w wielu wypowiedziach piśmiennictwa. Oznacza to w rezultacie,

że „alternatywna podstawa prawna zadośćuczynienia” związana z naruszeniem

praw pacjenta musiała dotyczyć nowego, odrębnego roszczenia. Skoro jednak

pełnomocnik powódki - trafnie pouczony - oświadczył, że nie zmienia żądania

pozwu, to oświadczenie te było procesowo wiążące i nie uzasadniało ewentualnej

konkluzji, że doszło do zmiany powództwa na podstawie art. 193 k.p.c. W takiej

jednak sytuacji „alternatywna podstawa powództwa” straciła zupełnie swoje

znaczenie procesowe i oba Sądy nie miały obowiązku rozpoznawać roszczenia

związanego z naruszeniem praw pacjenta polegającego na wydaniu 3 skierowań

do przychodni specjalistycznej, bez badania powódki celem kontynuowania

leczenia skoliozy.

Powstała jednak mało przejrzysta sytuacja procesowa, ponieważ Sądy

oceniły zarzut naruszenia praw powódki jako pacjentki i zarzut ten jest jedynym

zarzutem materialnoprawnym w skardze kasacyjnej. Istotne jest przy tym to,

że w skardze kasacyjnej nie ma zarzutu naruszenia art. 445 § 1 k.c. i 444 § 2 k.c,

8

co oznacza bezzasadność tego środka odwoławczego, o ile kwestionowałby

oddalenie powództwa zgłoszonego w pozwie.

Mimo niedopuszczalności zgłoszenia w postępowaniu apelacyjnym nowego

roszczenia opartego na art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach

opieki zdrowotnej w związku z art. 448 k.c. (art. 383 k.p.c.), doszło do jego

rozpoznania przez Sąd Apelacyjny i rozstrzygnięcie te jest objęte skargą

kasacyjną. Orzeczenie w tej części nie jest jednak dotknięte nieważnością

postępowania (art. 379 k.p.c.), którą Sąd Najwyższy uwzględnia z urzędu (zob. art.

39813

§ 1 k.p.c.), dlatego zarzut naruszenia prawa materialnego w postaci

przedstawionej w skardze kasacyjnej może być rozpoznany.

Powyższy zarzut dotyczy wydania matce powódki przez lekarza rodzinnego

3 skierowań do przychodni specjalistycznej celem kontynuowania leczenia skoliozy,

bez badania nieobecnej pacjentki. Trafnie w związku z tym Sąd Apelacyjny

zauważył, że skierowania te nie musiały być poprzedzone badaniem,

bo rozpoznanie skoliozy było znane i oczywista była też potrzeba kontynuowania

tego długotrwałego, przewlekłego leczenia. Wiadomo też, że przychodnie

specjalistyczne wymagają skierowania i w innej sytuacji przeprowadzenie

„wstępnego badania” przez lekarza rodzinnego mogło być celowe i uzasadnione.

W okolicznościach rozpoznawanej sprawy postępowanie lekarza rodzinnego było

racjonalne i życzliwe dla pacjentki. Nie mogło więc w sposób zawiniony naruszać

jej praw i uzasadniać żądanie zadośćuczynienia na podstawie art. 448 k.c.

Należało w konsekwencji oddalić skargę kasacyjną (art. 39814

k.p.c.).

Powódka nie została obciążona kosztami postępowania kasacyjnego

z uwagi na jej sytuację materialną i życiową (art. 102 k.p.c.).