I CSK 92/11

Sygn. akt I CSK 92/11

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 listopada 2011 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Antoni Górski (przewodniczący)

SSN Dariusz Dończyk

SSN Zbigniew Kwaśniewski (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa „W.” Spółki z o.o. w L.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia – Oddziałowi Wojewódzkiemu

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 24 listopada 2011 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 15 września 2010 r.,

1) uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację pozwanego;

2) zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 5400 zł

(pięć tysięcy czterysta złotych) tytułem kosztów

postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Powódka domagała się zapłaty przez pozwanego, twierdząc, że pozwany

bezpodstawnie potrącił z kolejnych wierzytelności powódki kwotę uprzednio

zapłaconą i należną powódce z tytułu refundacji za leki wydane na podstawie

recept w aptece powódki.

Pozwany wnosił o oddalenie powództwa, wskazując na zasadność

dokonanego potrącenia wobec uprzednio dokonanej na rzecz powódki refundacji

będącej świadczeniem nienależnym.

Sąd pierwszej instancji uwzględnił powództwo w całości.

Apelację pozwanego uwzględnił w całości Sąd Apelacyjny, który wyrokiem

reformatoryjnym z dnia 15 września 2010 r. oddalił powództwo i orzekł o kosztach

postępowania. Nie podzielił oceny prawnej ustalonego w sprawie stanu

faktycznego, dokonanej przez Sąd pierwszej instancji.

W ocenie Sądu drugiej instancji, strona powodowa bezpodstawnie

zrealizowała recepty określające większą ilość przepisanych nimi leków aniżeli ilość

dopuszczona odrębnymi przepisami, zamiast odmówić wydania leków po obniżonej

cenie, czego strona powodowa nie uczyniła, a do czego była zobowiązana. W tej

sytuacji zapłacona przez pozwanego kwota z tytułu refundacji leków wydanych na

podstawie wadliwie wystawionych recept była świadczeniem nienależnym

powódce, a skoro je otrzymała, to pozwany miał wierzytelność o zwrot

nienależnego świadczenia, którą mógł potrącić z inną wierzytelnością powódki,

uznał Sąd odwoławczy.

Sąd Apelacyjny przyjął zarazem, że nie ma w sprawie zastosowania art. 411

pkt 1 k.c., podzielając pogląd pozwanego, że nie miał on możliwości kontroli

realizacji recept przed ich zrefundowaniem. W ocenie tego Sądu, złożenie

pozwanemu przez powódkę kompletnej dokumentacji skutkowało obowiązkiem

pozwanego dokonania zapłaty za leki, wobec braku na tym etapie postępowania

możliwości zbadania prawidłowości wystawienia poszczególnych recept, co było

możliwe dopiero w wyniku przeprowadzanej przez pozwanego ex post kontroli.

W konsekwencji Sąd odwoławczy uznał, że dokonując potrącenia nienależnego

powódce świadczenia pozwany nie naruszył zasad współżycia społecznego, skoro

3

powódka bezkrytycznie realizowała recepty wydając zaordynowane leki

w ilości przekraczającej dozwoloną przepisami ich ilość, tj. przekraczającą

potrzeby 3-miesięcznej kuracji, bo w ilości przeznaczonej na 6-miesięczną bądź

prawie 6-miesięczną kurację.

W tej sytuacji Sąd Apelacyjny wyrokiem reformatoryjnym powództwo oddalił,

uznając że nieprawidłowości w realizacji przez powódkę recept, skutkowały

możliwością dokonania przez pozwanego skutecznego potrącenia jego

wierzytelności z tytułu zwrotu spełnionych wcześniej na rzecz powódki

nienależnych świadczeń refundacyjnych.

Skarga kasacyjna powódki, zaskarżająca wyrok w całości, oparta została na

obu podstawach kasacyjnych.

W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej strona powodowa zarzuciła

naruszenie przez błędną wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie:

- art. 63 i art. 64 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

z opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2008 r.

Nr 164, poz. 1027) oraz § 32 i § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646)

i § 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r.

w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz. 1653);

- § 2 ust. 2 i § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002

r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów

farmaceutycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531) wskutek uznania Sądu, że

istnieją sytuacje, poza wymienionymi tym przepisem, do odmowy wydania

po obniżonej cenie leku na podstawie recept opiewających na dwa

opakowania leku ze wskazanym dawkowaniem jako wykraczającym poza

okres 3-miesięcznej kuracji, przy równoczesnym braku odniesienia się do

charakteru prawnego tzw. „Charakterystyki produktu leczniczego” oraz

znaczenia pojęcia „trzymiesięczna kuracja”;

- art. 498 k.c. wskutek jego zastosowania, podczas gdy pozwanemu nie

przysługiwała wierzytelność względem powódki;

4

- art. 410 k.c. oraz art. 405 k.c. przez błędne uznanie wypłacanego powódce

świadczenia refundacyjnego za mające charakter świadczenia nienależnego

podlegającego zwrotowi;

- art. 411 pkt 2 k.c. przez błędną wykładnię i niezastosowanie oraz pominięcie

zarzutów powódki z odpowiedzi na apelację;

- art. 411 pkt 1 k.c. w zw. z § 2 ust. 1, § 3 ust. 1 oraz § 6 ust. 1 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych

informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom

zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych, wskutek

błędnego uznania, że pozwanemu przysługiwało roszczenie o zwrot

świadczenia nienależnego, bo wobec braku możliwości kontroli recept nie miał

on świadomości, że w jego ocenie spełnia on świadczenie nienależne.

W ramach drugiej podstawy kasacyjnej strona powodowa zarzuciła

naruszenie przepisów procesowych mające istotny wpływ na wynik sprawy,

a mianowicie:

- art. 328 § 2 oraz art. 378, art. 382, art. 233 § 1 i art. 316 § 1 k.p.c. poprzez

pominięcie w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku rozważań poświęconych

art. 411 pkt 1 i 2 k.c. oraz wskazanych przepisów aktów pozakodeksowych

i w konsekwencji ich niezastosowanie, pomimo stosownych zarzutów

powódki przed Sądem I instancji oraz w odpowiedzi na apelację, a nadto

braku rozważań w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku co do charakteru

prawnego tzw. „Charakterystyk produktu leczniczego” oraz braku odniesienia

się do pojęcia „trzymiesięczna kuracja”;

- art. 219 k.p.c. wskutek niezastosowania, pomimo rozpoznania trzech spraw

podczas jednego nieprzerwanego posiedzenia i ogłoszenia następnie trzech

orzeczeń bez odzwierciedlenia tego w protokole, z naruszeniem art. 158

k.p.c.

Strona skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonego wyroku

i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, ewentualnie o jego uchylenie

i wydanie orzeczenia reformatoryjnego uwzględniającego powództwo oraz

zasądzającego koszty postępowania za wszystkie instancje.

5

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Skarga kasacyjna okazała się uzasadniona wobec trafności niektórych

spośród zarzutów zgłoszonych w ramach pierwszej podstawy kasacyjnej.

Zgłoszone w ramach drugiej podstawy kasacyjnej zarzuty naruszenia

wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów procesowych nie pozwalały na

uznanie, że wystąpiły przesłanki uznania drugiej podstawy kasacyjnej za

usprawiedliwioną. Z mocy art. 3983

§ 1 pkt 2 k.p.c. o wystąpieniu drugiej podstawy

kasacyjnej świadczą tylko takie naruszenia przepisów procesowych, które mogły

mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Tymczasem strona skarżąca, zarzucając

naruszenie wskazanych w skardze kasacyjnej przepisów procesowych nie

przytoczyła żadnych argumentów mających przemawiać za przyjęciem, że

zarzucane naruszenie tych przepisów mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy.

Sam zarzut pominięcia w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia rozważań

poświęconych art. 411 pkt 1 i 2 k.c. w zw. z art. 63 ust. 1 i 3 oraz art. 190 ust. 2

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych tj. Dz.U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027) okazał

się zresztą nieuzasadniony, ponieważ Sąd Apelacyjny na s. 11 uzasadnienia

zaskarżonego wyroku wyraźnie odniósł się do tych przepisów,

a niesatysfakcjonujący strony skarżącej wynik tych rozważań Sądu II instancji nie

uzasadnia zarzutu naruszenia art. 328 § 2 k.p.c., ani pozostałych przepisów

procesowych.

W tym stanie rzeczy oceny zarzutów sformułowanych w ramach pierwszej

podstawy kasacyjnej należało dokonać z uwzględnieniem ustalonego stanu

faktycznego, będącego podstawą orzekania dla Sądu drugiej instancji.

Istota sprawy sprowadza się zatem do rozstrzygnięcia, czy pozwanemu

przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego świadczenia,

a w szczególności, czy na podstawie zakwestionowanych przez pozwanego

recept powódce przysługiwało uprawnienie do uzyskania żądanej przez nią kwoty

refundacji za leki wydane w ilości wynikającej ze zrealizowanych recept.

Sąd Apelacyjny, aprobując ustalony przez Sąd pierwszej instancji stan

faktyczny, a uznając za wadliwe rozważania prawne, przyjął, że żądanie przez

6

pozwanego zwrotu dokonanej uprzednio refundacji uzasadnione było wydaniem

przez powódkę leków w ilości przekraczającej potrzeby 3-miesięcznej kuracji, co

nie dawało podstaw do uzyskania refundacji i uzasadniało dokonanie potrącenia

przez pozwanego wierzytelności w wysokości uprzednio zapłaconej powódce

kwoty.

Z takim stanowiskiem Sądu Apelacyjnego nie sposób zgodzić się

w okolicznościach ustalonego i będącego podstawą orzekania, bo

zaaprobowanego przez Sąd Apelacyjny, stanu faktycznego niniejszej sprawy.

Nie oznacza to zakwestionowania dotychczas ukształtowanej już linii orzecznictwa

Sądu Najwyższego, który zasadnie uznał w wyroku z dnia 14 października 2009 r.

(V CSK 103/09 niepubl.), że podmioty prowadzące apteki mogą uzyskać spełnienie

świadczenia refundacyjnego ze środków publicznych dopiero po spełnieniu

wyraźnych i jednoznacznych wymagań co do warunków i sposobu refundacji,

których strony tego stosunku zobowiązaniowego nie mogą korygować. Innymi

słowy, obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie recepty pod kątem

obowiązujących wymagań określonych właściwymi przedmiotowo przepisami

rozporządzenia Ministra Zdrowia i skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości

zapisów na recepcie w sposób określony w przepisach § 16 i § 18 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. W sytuacji gdy osoba wydająca lek

zaniecha dokonania wymaganej korekty, mimo istniejących nieprawidłowości

zapisów recepty, to leki wydane na podstawie takiej recepty nie podlegają

refundacji przez pozwanego. Wypłacone w takiej sytuacji przez pozwanego

świadczenia refundacyjne Sąd Najwyższy w przytoczonym wyroku z dnia

14 października 2009 r. jednoznacznie zakwalifikował jako świadczenie nienależne

(art. 410 § 2 k.c.).

Ten kierunek orzecznictwa podtrzymał Sąd Najwyższy w późniejszym

wyroku z dnia 3 lutego 2011 r. (I CSK 286/11, niepubl.), stwierdzając, że roszczenie

przeciwko NFZ o spełnienie świadczenia refundacyjnego na podstawie art. 63

ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. (tj. Dz.U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027) może

być uznane za skuteczne tylko w odniesieniu do leków wydanych na podstawie

recept (wystawionych od lipca 2007 r.) spełniających wymogi określone przepisami

7

powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. (Dz.U. Nr 97,

poz. 646).

Jednakże zasadne okazały się zarzuty skargi kasacyjnej zmierzające do

zakwestionowania zasadności dokonanego potrącenia wierzytelności w wysokości

kwot, uprzednio zapłaconych przez pozwanego tytułem refundacji ceny leków

wydanych na podstawie recept opiewających na ilość leku przekraczającą –

zdaniem pozwanego – potrzeby 3-miesięcznej kuracji.

W ocenie składu Sądu Najwyższego orzekającego w niniejszej sprawie, Sąd

Apelacyjny błędnie zinterpretował i następnie wadliwie zastosował przepisy art. 63

ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych (tj. Dz.U. 2008 r. Nr 164, poz. 1027) i § 18

ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept

lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646 ze zm.) w odniesieniu do recept wystawionych po

dniu 1 lipca 2007 r., w ustalonym i przyjętym za podstawę orzekania stanie

faktycznym sprawy.

Wymaga z całą mocą podkreślenia, że niezbywalnym uprawnieniem

każdego lekarza jest ordynowanie leków dopuszczonych do obrotu

w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych przepisami, co obejmuje

również uprawnienie lekarza do określenia konkretnego sposobu dawkowania leku,

uznanego przez lekarza za właściwy, z uwzględnieniem potrzeb terapeutycznych

konkretnego pacjenta. Wniosek ten jednoznacznie wynika z § 8 ust. 1 pkt 1 i 2

powołanego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. Z mocy tych

przepisów lekarz może przepisać na recepcie jednemu pacjentowi jednorazowo

maksymalnie dwa najmniejsze opakowania leku i to nawet bez potrzeby podawania

na recepcie sposobu dawkowania (z wyjątkami określonymi w § 6 ust. 1 pkt 5 lit. b

i c rozporządzenia), natomiast jeśli lekarz podaje na recepcie uznany przez siebie

za właściwy sposób dawkowania to – z mocy § 8 ust. 1 pkt 2 cyt. rozporządzenia –

może przepisać ilość leku większą niż dwa najmniejsze opakowania, ale

nieprzekraczającą ilości niezbędnej pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego

stosowania. Ocena co do prawidłowej ilości leku przepisanej na takiej recepcie może

być poprawnie dokonana tylko z uwzględnieniem sposobu dawkowania również

8

podanego przez lekarza na tej recepcie. Uprawnienie lekarza do podania na recepcie

uznanego za właściwy sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje

decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada, a zatem w żadnym razie nie może być

związany sposobem dawkowania leku określonym w Charakterystyce Produktu

Leczniczego. Decyzja lekarza w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi

bowiem uwzględniać indywidualne potrzeby warunkowane stanem zdrowia

konkretnego pacjenta oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami. Gdyby

miało być inaczej, to przepis § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

17 maja 2007 r., uprawniający lekarza do podania na recepcie sposobu dawkowania,

albo byłby całkowicie zbędny, albo musiałby prowadzić do absurdalnego wniosku

o istnieniu obowiązku lekarza automatycznego powielenia jedynie sposobu

dawkowania określonego w Charakterystyce Produktu Leczniczego, którego to

wniosku nie można absolutnie zaaprobować.

Istnieniu uprawnienia lekarza do samodzielnego przesądzania na recepcie

sposobu dawkowania ordynowanego leku nie sprzeciwia się sentencja uchwały SN

z dnia 26 października 2011 r., III CZP 58/11 (dotychczas niepublikowana), w myśl

której ilość leku wskazana przez lekarza wystawiającego receptę nie jest wyłącznym

kryterium dokonania oceny, przez podmiot realizujący receptę, ilości leku

przeznaczonego na trzymiesięczną kurację. Niezbędnym drugim kryterium,

koniecznym dla prawidłowego dokonania takiej oceny co do zgodności z przepisami

ilości przepisanego receptą leku, jest właśnie podany przez lekarza na recepcie

sposób dawkowania. On bowiem pozwoli dopiero należycie ocenić, czy ilość

jednorazowo przepisanego jednemu pacjentowi leku jest mu niezbędna do

maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Dokonanie takiej oceny przed wydaniem leku

jest właśnie wykonaniem ustawowego obowiązku przez osobę realizującą receptę,

który to obowiązek polega na przeliczeniu przepisanej na recepcie ilości leku

i sprawdzeniu, czy ilość ta odpowiada ilości, która może być jednorazowo wydana

zgodnie z odrębnymi przepisami, a więc z uwzględnieniem przesłanki przeznaczenia

na potrzeby maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Źródłem tego ustawowego

obowiązku osoby wydającej lek jest § 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów

leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531). Jeżeli w wyniku

9

dokonania takiego przeliczenia ilości leku przepisanej na recepcie i sprawdzenia,

czy ilość ta jest niezbędna na trzymiesięczną kurację okazałoby się, że przekracza

ona potrzeby określone tą ustawową przesłanką, to osoba realizująca receptę jest

zobowiązana wydać lek w ilości mniejszej niż ilość określona na recepcie, po

stwierdzeniu, że ilość ta, przekraczałaby potrzeby trzymiesięcznej kuracji,

z uwzględnieniem sposobu dawkowania podanego na recepcie przez lekarza.

Określenie, w § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r.

w sprawie recept lekarskich, sposobu oceny ilości leku przeznaczonej na

trzymiesięczną kurację zakłada oczywiście konieczność uwzględnienia sposobu

dawkowania podanego na recepcie, a więc określonego indywidualnie przez lekarza

wystawiającego receptę, a nie sposobu dawkowania wynikającego z Charakterystyki

Produktu Leczniczego. Nie można zarazem wykluczyć, że w konkretnych

okolicznościach faktycznych sposoby dawkowania określone w każdym z obu

wymienionych dokumentów mogą być oczywiście zbieżne, lub nawet wręcz tożsame,

ale ostateczna decyzja w tym przedmiocie należy oczywiście do lekarza.

W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku dokonano bezspornego ustalenia

faktycznego, że w spornych receptach wskazano sposób dawkowania obu

leków, chociaż brak jest stanowczego ustalenia Sądu jaki konkretnie był

w nich określony sposób dawkowania, a zwłaszcza czy był on tożsamy, czy

odmienny w stosunku do sposobu dawkowania wynikającego z Charakterystyki

Produktu Leczniczego każdego z obu leków. Jednakże nawet przyjęty przez

Sąd sposób dawkowania obu leków (co 12 tygodni oraz co 3 miesiące), jako

wynikający z ostatnio wymienionego dokumentu, dowodzi, że recepty, w których

przepisano po dwa opakowania każdego z leków, tj. Zoladex LA i Diphereline SR,

i wydanie jednorazowo takiej ilości każdego z tych leków, nie pozwalają na

podzielenie wniosku Sądu drugiej instancji, że wydana ilość obu leków –

z uwzględnieniem przyjętego sposobu ich dawkowania – odpowiadałaby ilości

przeznaczonej na 6-miesięczną bądź prawie 6-miesięczną kurację.

Skoro więc przy jednorazowym wydaniu przez stronę powodową po dwa

opakowania każdego z leków nie nastąpiło naruszenie obowiązku wynikającego

z § 18 ust. 4 rozporządzenia (w odniesieniu do oceny recept wystawionych po

1 lipca 2007 r.), a to wobec braku przesłanek do jednorazowego wydania mniejszej

10

ilości obu leków, aniżeli określona na receptach, to strona powodowa nie dopuściła

się naruszenia tego przepisu. W konsekwencji zapłata przez pozwanego kwoty

187.752 zł, tytułem refundacji obu wymienionych powyżej i wydanych pacjentom

zgodnie z receptą leków, nie może być traktowana jako spełnienie świadczenia

nienależnego.

W tej sytuacji, wobec braku z tego tytułu wzajemnej wierzytelności

pozwanego, brak było podstaw do skutecznego dokonania przez pozwanego

potrącenia wierzytelności, w wysokości wskazanej ostatnio wymienioną kwotą.

Zarzut błędnego zastosowania art. 498 k.c. okazał się więc uzasadniony

w odniesieniu do dokonania potrącenia nieistniejącej wierzytelności w wysokości

kwoty 187.752 zł.

W tym stanie rzeczy Sąd Najwyższy orzekł jak w sentencji na podstawie

art. 39816

k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego orzeczono na

podstawie art. 98 § 1 i art. 99 k.p.c. oraz na podstawie § 6 pkt 6, § 12 ust. 1 pkt 2

i ust. 4 pkt 1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r.

w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb

Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego

ustanowionego z urzędu (Dz.U. Nr 163, poz. 1349, ze zm.).