I CSK 216/11

Wyrok z dnia 9 marca 2012 r., I CSK 216/11

Apteka może odmówić wydania leku refundowanego przez Narodowy

Fundusz Zdrowia, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie co do

autentyczności recepty.

Sędzia SN Józef Frąckowiak (przewodniczący, sprawozdawca)

Sędzia SN Jan Górowski

Sędzia SN Dariusz Zawistowski

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa "J.B.P.", spółki z o.o. w L. przeciwko

Narodowemu Funduszowi Zdrowia – M. Oddziałowi Wojewódzkiemu o zapłatę, po

rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 9 marca 2012 r. skargi kasacyjnej

strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 2 grudnia

2010 r.

uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu w

Warszawie do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania

kasacyjnego.

Uzasadnienie

Powodowa spółka "J.B.P.", sp. z o.o. w L. wniosła o zasądzenie od

pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia kwoty 68 224,82 zł z tytułu

bezpodstawnie potrąconych refundacji oraz kwoty 7501,32 zł skapitalizowanych

odsetek ustawowych z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od obu kwot od chwili

wytoczenia powództwa.

Strona powodowa prowadzi aptekę, w której uprawnione osoby wydają

produkty lecznicze i wyroby medyczne. Część produktów leczniczych wydawana

jest na podstawie recept wystawionych przez lekarzy za częściową odpłatnością. W

toku kontroli stwierdzono uchybienia w receptach wystawianych przez lekarzy, a w

szczególności brak podpisu lekarza (2 recepty), brak pieczątki lekarza (20 recept),

niepełny adres pacjenta (13 recept), nieprawidłowy numer identyfikatora oddziału

Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym ubezpieczony jest pacjent (8 recept),

brak pieczątki lekarza przy dokonywanych poprawkach (2 recepty), wydanie leku w

ilości większej niż na potrzeby trzymiesięcznej kuracji (13 recept), wydanie leku w

dawce większej niż najmniejsza lub w postaci większej niż dwa najmniejsze

opakowania (6 recept). Ze względu na te uchybienia w dniu 31 stycznia 2008 r.

Narodowy Fundusz Zdrowia dokonał potrącenia kwoty 68 160,39 zł z należnością

przysługującą stronie powodowej z tytułu refundacji w bieżących okresach.

Wyrokiem z dnia 20 lutego 2010 r. Sąd Okręgowy w Warszawie uwzględnił

powództwo w całości. Na skutek apelacji pozwanego Sąd drugiej instancji zmienił

wyrok Sądu Okręgowego i powództwo oddalił. W ocenie Sądu Apelacyjnego, istota

sprawy sprowadza się do udzielenia odpowiedzi na pytanie, czy Narodowemu

Funduszowi Zdrowia przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego

świadczenia. Przesłanką ustalenia tego jest stwierdzenie, czy na podstawie

zakwestionowanych przez pozwanego recept powódce przysługiwało prawo do

refundacji leku. Jeżeli wadliwie wystawione recepty upoważniają Narodowy

Fundusz Zdrowia do żądania zwrotu nienależnego świadczenia, to może on

potracić swoją wierzytelność z wierzytelnością osoby prowadzącej aptekę z tytułu

refundacji kolejnych leków.

Sąd Apelacyjny rozważył, czy istniały podstawy do wydania leku w ilości

mniejszej niż wynikało z recepty wystawionej przez lekarza. Zwrócił uwagę, że

zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego jedno opakowanie leku "Z."

wystarczy na 84-dniową (prawie trzymiesięczną) kurację, jedno zaś opakowanie

leku "D." wystarcza na trzymiesięczną kurację. Wydanie dwóch opakowań tych

leków odpowiada ilości przeznaczonej na sześciomiesięczną lub prawie

sześciomiesięczną kurację, co jest sprzeczne z § 18 ust. 4 rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 97, poz. 646

ze zm.) oraz § 19 ust. 4 poprzednio obowiązującego rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz.

2164). Osoba wydająca lek w aptece miała obowiązek kontrolowania ilości

wydawanego leku, powinna więc odmówić realizacji recepty, gdy lek został

przepisany w ilości większej niż dopuszczona powołanymi przepisami w części

dotyczącej produktu, który miał być stosowany po okresie trzymiesięcznej kuracji,

ewentualnie mógł zaproponować pacjentowi sprzedaż drugiego opakowania jako

leku pełnopłatnego.

Analizując pozostałe usterki recept zakwestionowanych podczas kontroli, Sąd

Apelacyjny podkreślił, że obowiązek sprawdzenia prawidłowości wystawienia

recepty wynika z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002

r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych

(Dz.U. Nr 183, poz. 1531). W ocenie Sądu Apelacyjnego, niedopełnienie tego

obowiązku w przypadku wydania leku na podstawie dokumentu niespełniającego

wszystkich wymaganych elementów recepty lub wydania leku w ilości

przekraczającej okres kuracji wskazany w przepisach prawa nie stanowi podstawy

do refundacji leku. Za niedopuszczalne uznał uzupełnienie lub poprawienie recepty

po wydaniu leku; w szczególności nie można uzupełnić recepty po wydaniu leku

przez złożenie na niej podpisu lekarza, bez tego bowiem elementu trudno

stwierdzić, że druk recepty był w ogóle wypełniony przez uprawnioną osobę, a leki

tam wskazane zostały przepisane. (...) Także pozostałe braki nie mogą

doprowadzić do uwzględnienia powództwa, refundacji bowiem podlegają tylko te

leki wydane po obniżonej cenie lub bezpłatnie, które zostały wydane na podstawie

prawidłowo wystawionej recepty; skoro powódka domagała się refundacji, musiała

przedstawić recepty sporządzone zgodnie z obowiązującymi przepisami. To

ustawowe wymaganie jest dla osób prowadzących apteki nieuciążliwe i zapewnia

rzetelne oraz celowe wydatkowanie świadczeń ze środków publicznych, co

uzasadnia formalizm związany z poprawnością wypełniania recept i dokonywania

refundacji tylko, wtedy gdy zostały one prawidłowo wypełnione.

Zdaniem Sądu Apelacyjnego, nie ma zastosowania art. 411 pkt 1 k.c.

Okoliczności sprawy wskazują, że pozwany nie miał możliwości zbadania treści

recept przed dokonaniem ich refundacji. Jeżeli podmiot prowadzący aptekę złożył

kompletną dokumentację, to po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje

obowiązek zapłaty za leki; dopiero przeprowadzona ex post kontrola może

wykazać, które z recept faktycznie powinny podlegać refundacji, a które – ze

względu na błędy – nie podlegają refundacji. Z tych względów, odmiennie niż

przyjął Sąd pierwszej instancji, Sąd Apelacyjny stwierdził, że pozwany miał wobec

powoda wierzytelności z tytułu nienależnej refundacji leków wydanych za częściową

odpłatnością w okresie od dnia 1 stycznia 2006 r. do dnia 30 czerwca 2006 r., oraz

że spełnione zostały pozostałe przesłanki określone w art. 498 i nast. k.c.

W skardze kasacyjnej strona powodowa zarzuciła naruszenie prawa

materialnego, tj. art. 64 ust. 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (jedn. tekst: Dz.U. z 2008

r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) oraz § 32 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17

maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich przez ich niezastosowanie oraz art. 63

ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych przez błędną wykładnię, § 5 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki

produktów leczniczych i wyrobów farmaceutycznych przez błędną wykładnię i

niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu, że apteka może także odmówić

wydania leku w innych przypadkach niż wskazane w tym przepisie, § 19 ust. 4

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept

lekarskich, § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w

sprawie recept lekarskich oraz § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18

października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i

wyrobów medycznych przez błędną wykładnię, polegającą na przyjęciu przez Sąd

Apelacyjny, że wydanie leku w stanie faktycznym rozpoznawanej sprawy nastąpiło

z naruszeniem tych przepisów, art. 498 k.c. przez jego zastosowanie i uznanie, że

pozwany Narodowy Fundusz Zdrowia skutecznie dokonał potrącenia, podczas gdy

pozwanemu nie przysługiwała wierzytelność względem powódki, art. 410 oraz 405

k.c. przez ich zastosowanie i przyjęcie, że świadczenie refundacyjne zostało

wypłacone powódce bez podstawy prawnej, oraz art. 411 pkt 2 k.c. przez błędną

wykładnię i niezastosowanie oraz uznanie, iż pozwanemu przysługiwało roszczenie

o zwrot nienależnego świadczenia w postaci wypłaconej kwoty refundacji, art. 411

pkt 1 k.c. w związku z art. 63 ust. 1, art. 63 ust. 3, art. 190 ust. 2 ustawy z dnia 27

sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych w związku z § 2 ust. 1, § 3 ust. 1 oraz § 6 ust. 1 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych

informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym

do finansowania świadczeń ze środków publicznych przez błędną wykładnię, a w

konsekwencji niezastosowanie. Zarzuciła również naruszenie przepisów

postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy, tj. art. 328 § 2 k.p.c. (...)

Sąd Najwyższy zważył, co następuje: (...)

Zarzut wydania zbyt dużej ilości leku wiąże się z wykładnią § 18 ust. 4

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept

lekarskich. Identyczną treść miał obowiązujący wcześniej § 19 ust. 4

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept

lekarskich, bez znaczenia jest więc, czy recepty zostały wystawione przed wejściem

w życie nowego rozporządzenia. Sąd Apelacyjny przyjął, że omawiany przepis nie

uprawnił apteki prowadzonej przez stronę powodową do wydania dwóch opakowań

leku o nazwie Z./D. z uwzględnieniem refundacji, a co najwyżej apteka powinna

drugie opakowanie wydać jako lek pełnopłatny. Wspomniany przepis stanowi, że

jeżeli na recepcie podano sposób dawkowania, a ilość leku przekroczyłaby ilość

leku przeznaczoną na trzymiesięczną kurację, lek wydaje się w ilości maksymalnie

zbliżonej, jednak mniejszej niż ilość określona na recepcie. W przypadku

zakwestionowanych recept lekarz wypisał dwa opakowania wspomnianego leku.

Jak wynika z charakterystyki produktu leczniczego, lek "Z." podaje się co 12

tygodni, a lek "D." stosuje się co trzy miesiące. Sąd Apelacyjny doszedł do wniosku,

że wydanie dwóch opakowań tych leków pozwalało na sześciomiesięczną lub

prawie sześciomiesięczną, a więc znacznie dłuższą niż przewiduje § 18 ust. 4

rozporządzenia z dnia 17 maja 2007 r. W ocenie Sądu, apteka, kierując się

wskazaniem zawartym w tym przepisie, nie powinna wydać pacjentowi dwóch

opakowań, a tylko po jednym; drugie opakowanie powinno być sprzedane, ale jako

lek bez refundacji ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia.

Taka wykładnia nie ma jednak wyraźnego oparcia w brzmieniu omawianego

przepisu ani nie przemawiają za nią względy celowościowe. Użyte w przepisie

określenie „kuracja” nie musi być rozumiane jak przyjął Sąd Apelacyjny, lecz może

oznaczać okres, w którym lek powinien być podany, lub okres, w którym lek ma

wpływ na organizm. Za rozumieniem tego terminu w pierwszym znaczeniu

przemawia przede wszystkim to, że § 18 ust. 4 ma niewątpliwie na celu

ograniczenie nadmiernego wydawania leku jednorazowo, co można uznać za

celowe także z punktu widzenia Narodowego Funduszu Zdrowia, gdyż nie jest on

wtedy zobowiązany do refundowania zbyt dużej ilości leku. Pozwany po dokonaniu

kontroli przyznał, że lekarz mógł wystawić receptę na dwie ampułki leku "D." i dwa

opakowania "Z.", gdyż podanie przepisanej na recepcie ilości leku mieści się w

trzymiesięcznym okresie stosowania.

Wykładnia § 18 ust. 4 przyjęta przez Sąd Apelacyjny nie ma więc

jednoznacznych podstaw w brzmieniu tego przepisu. Co więcej, prowadzi do

trudnych do akceptacji następstw; stosując się do niej, wbrew opinii lekarza, który

ocenił, że pacjent powinien jednak przyjąć dwa opakowania wskazanych leków w

terminie nie dłuższym niż trzy miesiące, Narodowy Fundusz Zdrowia nic nie

zyskuje. Wykładnia ta prowadzi do nieuzasadnionych komplikacji dla lekarza,

apteki, a przede wszystkim samego pacjenta, skoro bowiem w okresie trzech

miesięcy od zażycia pierwszej dawki leku pacjent ma prawo, zgodnie z zaleceniem

lekarza ujawnionym na recepcie, do wykupienia leku refundowanego, to Narodowy

Fundusz Zdrowia musi zwrócić aptece cześć ceny drugiej dawki leku. Przy przyjęciu

wykładni Sądu Apelacyjnego pacjent, chcąc zachować prawo do refundacji drugiej

dawki leku, powinien najpierw kolejny raz udać się do lekarza, aby uzyskać drugą

receptę, a następnie przed upływem trzymiesięcznego okresu pojawić się drugi raz

w aptece. Pacjent może jednak napotkać trudności z uzyskaniem drugiej recepty,

gdyż lekarz mógłby stwierdzić, że już przepisał odpowiednią ilość leku i nie widzi

potrzeby wypisywania drugi raz tego samego. Wszystkie te względy przemawiają

za tym, że zrealizowanie recept na lek "Z."/"D." obyło się zgodnie z obowiązującymi

przepisami i brak podstaw prawnych do uznania, iż pozwanemu przysługiwało

roszczenie o zwrot kwoty wypłaconej aptece (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia

24 listopada 2011 r., I CSK 69/11, OSNC 2012, nr 5, poz. 63).

Pozostałe przypadki zakwestionowania recept dotyczą drobnych pomyłek,

które zostały stwierdzone podczas kontroli dokonywanej przez pozwanego. (...) Sąd

Apelacyjny wyszedł z założenia, że chociaż receptę wystawia lekarz, to

obowiązkiem aptekarza jest sprawdzenie jej pod kątem obowiązujących wymagań;

jeżeli stwierdzi, że recepta nie spełnia przewidzianych w ustawie wymagań,

powinien odmówić jej realizacji na zasadach preferencyjnych, czyli z

uwzględnieniem refundacji. Taki pogląd nawiązuje do stanowiska Sądu

Najwyższego zajętego w wyrokach z dnia 14 października 2009 r., V CSK 103/09

(nie publ), z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 286/11 (nie publ.) oraz z dnia 24 listopada

2011 r., I CSK 69/11.

Co do zasady stanowisko to jest trafne. Leki, których cena jest w części

refundowana ze środków publicznych powinny trafić tylko do tych osób, które są do

tego uprawnione. Jednym ze środków, który służy realizacji tego celu jest

niewątpliwie sprawdzenie przez lekarza, a następnie osobę wydającą lek w aptece,

czy wydanie następuje na podstawie recepty wystawionej zgodnie z przepisami.

Potwierdza to wyraźnie § 2 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18

października 2002 r. Za koniecznością sprawdzania prawidłowości wystawienia

recepty przez osobę wydającą lek przemawia także § 16 ust. 2 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r., który uprawnia ją do poprawienia

niektórych usterek wadliwie wystawionej recepty. Nie należy jednak tracić z pola

widzenia celu, dla którego ustawa formułuje rygorystyczne wymagania wystawiania

recept i wydawania na ich podstawie leków. W pierwszym rzędzie ma to zapewnić

bezpieczeństwo pacjenta, natomiast w wypadku leków refundowanych wspomniany

rygoryzm ma służyć temu, aby środki publiczne nie trafiły do osoby nieuprawnionej.

Ocena uchybień formalnych recepty powinna więc być podejmowana z

uwzględnieniem celu, jakiemu ten formalizm służy.

Pomocny jest tu § 5 rozporządzenia z dnia 18 października 2002 r.,

przewidujący, że odmowa wydania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego

może nastąpić, jeżeli zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności

recepty. Takim przypadkiem jest niewątpliwie brak na recepcie podpisu lekarza;

osoba, która wydaje lek na podstawie recepty niezawierającej podpisu lekarza, a

jest to lek refundowany, stwarza realne niebezpieczeństwo, że publiczne środki

mogą trafić do osoby nieuprawnionej. W takiej sytuacji należy uznać, że po stronie

Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje wierzytelność o zwrot kwoty refundacji,

natomiast jeżeli są to inne usterki recepty, należy je oceniać także pod kątem tego,

czy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do autentyczności recepty. Z tego

względu pomyłkowo wpisany numer oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia lub

brak w adresie pacjenta kodu, chociaż osoba wydająca lek powinna go uzupełnić,

nie stwarzają jednak podejrzenia co do autentyczności recepty i nie mogą

prowadzić do tego, że refundacja trafi do osoby nieuprawnionej. Nie ma więc

podstaw prawnych, do przyznania Narodowemu Funduszowi Zdrowia

wierzytelności do osoby prowadzącej aptekę o zwrot kwoty refundacji; powinny

wystarczyć środki przewidziane w § 32 rozporządzenia z dnia 17 maja 2007 r., czyli

zalecenia pokontrolne, które może wydać Fundusz.

Należy podkreślić, że gdyby taka była wola ustawodawcy, to niewątpliwie

przewidziałby obowiązek zwrotu kwoty refundacji, a co najmniej zakazał wydawania

leku zawsze wtedy, gdy recepta nie została wystawiona dokładnie tak, jak

przewidują przepisy. Chociaż obowiązkiem osoby wydającej lek jest sprawdzenie,

czy recepta została wystawiona zgodnie z przepisami, to odmowa wydania leku

powinna nastąpić tylko wówczas, gdy zachodzi uzasadnione podejrzenie co do

autentyczności recepty. Ze względu na brak odrębnej regulacji odnoszącej się do

leku refundowanego, jeżeli usterki recepty są tego rodzaju, że nie wywołują

podejrzenia co do jej autentyczności, a tym samym nie stwarzają

niebezpieczeństwa, że środki publiczne trafią do osoby nieuprawnionej, brak

podstaw do uznania, iż po stronie Narodowego Funduszu Zdrowia powstaje

wierzytelność o zwrot kwoty refundacji przekazanej osobie prowadzącej aptekę.

Pozbawienie wtedy osoby prowadzącej aptekę kwoty refundacji z Funduszu nie

tylko ma nie podstawy prawnej, ale nie ma też żadnego powodu, aby miała ona

zwracać środki publiczne, jeżeli trafiły one do osoby, która miała prawo do ich

otrzymania.

Na uwzględnienie zasługuje także zarzut naruszenia art. 410, 405, 411 i 498

k.c. Jeżeli po stronie pozwanego nie było podstawy prawnej do żądania zwrotu

przekazanej powodowi kwoty z tytułu refundacji, to nie mógł on skutecznie dokonać

potracenia nieistniejącej wierzytelności z wierzytelnościami przysługującymi

powodowi. Nawet przy przyjęciu, że powód został bezpodstawnie wzbogacony,

pozwany mógłby żądać zwrotu tylko wtedy, gdyby ustalono, iż powód nie wydał już

uzyskanej korzyści albo wydał ją, chociaż powinien liczyć się z obowiązkiem jej

zwrotu, oraz że pozwany, dysponując przekazanymi mu przez powoda danymi

jeszcze przed wypłatą refundacji, wiedział o tym, iż recepty, na podstawie których

wydano leki, zawierały wady. (...)

Z tych względów Sąd Najwyższy, na podstawie art. 39815

k.p.c., orzekł, jak w

sentencji.