I CSK 332/11

Sygn. akt I CSK 332/11

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 29 marca 2012 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Mirosław Bączyk (przewodniczący)

SSN Anna Kozłowska

SSN Katarzyna Tyczka-Rote (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa "L-P" M. M. i E. M. Spółki jawnej

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - Mazowieckiemu Oddziałowi

Wojewódzkiemu

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej

w dniu 29 marca 2012 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 21 stycznia 2011 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi

Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania, pozostawiając temu

Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Wyrokiem z dnia 29 kwietnia 2010 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo „L-P”

– M. M. i E. M. Spółka Jawna przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia o

zapłatę kwoty 136.984,71 zł z ustawowymi odsetkami od szczegółowo wskazanych

kwot i dat, dochodzonej z tytułu refundacji cen leków i środków medycznych,

wydanych świadczeniobiorcom na podstawie recept bezpłatnie lub za częściową

odpłatnością w okresie od lutego do sierpnia 2009 r. Sąd Apelacyjny w dniu 21

stycznia 2011 r. oddalił apelację powódki od tego wyroku.

Sądy ustaliły, że w wyniku kontroli przeprowadzonej w czerwcu 2008 r. przez

pozwanego w aptece powódki, zakwestionowano prawidłowość realizacji 108

recept refundowanych, na podstawie których w okresie od 1 stycznia 2003 r. do 31

grudnia 2007 r. wydano lek Diphereline SR inj. im. 11,25 mg w ilości po 2 ampułki.

Pozwany stwierdził, że była to ilość większa niż wystarczająca na 3-miesięczną

kurację, wobec czego jej wydanie stanowiło naruszenie § 8 ust. 1 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki

produktów leczniczych i wyrobów medycznych (Dz.U. Nr 183, poz. 1531).

W związku z tym pozwany wezwał powódkę do zapłaty kwoty 131.421,63 zł z tytułu

zwrotu nienależnie otrzymanej refundacji ceny nieprawidłowo wydanych leków,

a następnie złożył oświadczenie o potrąceniu tej wierzytelności oraz wierzytelności

odsetkowej z wierzytelnościami powódki z tytułu bieżących refundacji cen leków.

Powódka nie zgodziła się ze stanowiskiem pozwanego, argumentując, że zgodnie

z zalecanym na recepcie dawkowaniem, lek miał być podawany pacjentom

w okresach krótszych niż 3 miesiące (co 84 dni), wobec czego wydanie

2 opakowań nie naruszało § 8 ust. 1 rozporządzenia powołanego przez

pozwanego. Sąd Okręgowy uznał jednak, że zgodnie z charakterystyką produktu

leczniczego Diphereline SR inj. im. 11,25 mg stosuje się jedno wstrzyknięcie

domięśniowe co 3 miesiące, co oznacza, że drugie opakowanie leku na podstawie

każdej z zakwestionowanych recept zostało zapisane przez lekarza niezgodnie

z postanowieniami § 8 ust. 2 i wydane niezgodnie z postanowieniami § 19 ust. 4

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. w sprawie recept

lekarskich (Dz.U. Nr 213, poz. 2164) oraz § 2 ust. 4 i 5 rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów

3

leczniczych i wyrobów medycznych. Sąd Okręgowy uznał, że charakterystyka

produktu leczniczego jest wskazówką dla lekarzy jak lek powinien być stosowany,

a więc także przepisywany pacjentom. Zakwestionowane recepty obejmowały ilość

leku wystarczającą na 6-miesięczną kurację, podczas kiedy § 8 ust. 2 powołanego

rozporządzenia w sprawie recept lekarskich w razie podania na recepcie sposobu

dawkowania pozwalał zapisać pacjentowi ilość leku niezbędną na maksymalnie

trzymiesięczne stosowanie. Paragraf 19 ust. 4 tego rozporządzenia nakazywał

powódce w wypadku, gdy ilość leku przekraczała przeznaczoną na trzymiesięczną

kurację, wydać lek w ilości maksymalnie zbliżonej, jednak mniejszej niż określona

na recepcie, chyba że należało wydać jedno najmniejsze opakowanie leku.

W konsekwencji Sąd Okręgowy przyjął, że powódka nienależnie pobrała

świadczenie z tytułu refundacji drugiego opakowania leku wydanego na podstawie

zakwestionowanych recept i pozwanemu przysługiwała wierzytelność o zwrot tego

świadczenia. Sąd Okręgowy stwierdził, że pozwany nie miał możliwości kontroli

recept przed ich refundacją, ponieważ mógł wstrzymać refundację jedynie

z powodu nieprzedstawienia pełnych danych.

Sąd odwoławczy podzielił stanowisko Sądu Okręgowego. Nie dopatrzył się

zarzucanego naruszenia art. 63 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr

210, poz. 2135 ze zm.). Wyjaśnił, że istnienie wierzytelności z tytułu refundacji cen

dochodzonych w niniejszej sprawie przez powódkę nie było podważane przez

pozwanego. Wierzytelności te uległy jednak umorzeniu na skutek dokonanego

przez pozwanego potrącenia wierzytelności wzajemnych. Przedstawione do

potrącenia wierzytelności pozwanego o zwrot refundacji cen wypłaconej powódce

w okresach wcześniejszych Sąd drugiej instancji uznał za uzasadnione, wyrażając

pogląd, że metody leczenia wymagające niestandardowych dawek leku nie są

refundowane przez pozwanego, a w świetle przepisów pracownicy apteki mają

obowiązek kontrolować prawidłowość przepisywania leków przez lekarzy.

W ramach tego obowiązku powinni przeliczyć ilość lekarstwa przepisanego na

recepcie i sprawdzić czy taką ilość leku apteka może wydać, uwzględniając

charakterystykę produktu leczniczego. Sąd Apelacyjny nie podzielił argumentów

powódki, która powoływała się na spełnienie przez pozwanego świadczenia

4

ze świadomością, że było ono nienależne, jako przyczynę utraty roszczenia o jego

zwrot, uznał bowiem, że termin 14 dni, który przewidziany jest dla pozwanego na

przekazanie refundacji, nie jest wystarczający do przeprowadzenia kontroli ilości

wydanego leku, w związku z czym wypłata refundacji nie oznaczała akceptacji

postępowania powódki. Sąd Apelacyjny nie stwierdził też podstaw do uznania

żądania zwrotu świadczenia za nieuzasadnione z uwagi na to, że wydanie leków

zgodne było z zasadami współżycia społecznego, były to bowiem leki podawane

w chorobie nowotworowej prostaty. Jego zdaniem argument ten nie był

przekonujący. Sąd zwrócił uwagę, że lek ten kupowali u powódki nawet pacjenci

z odległych części miasta, mogący zaopatrzyć się w bliższych aptekach oraz że

powódka nie tyle dąży do ochrony interesów pacjentów, ile chce zapobiec własnym

stratom.

Wyrok Sądu Apelacyjnego powódka zaskarżyła skargą kasacyjną opartą na

podstawie naruszenia prawa materialnego (art. 3983

§ 1 pkt 1 k.p.c.).

Zarzuciła niewłaściwe zastosowanie art. 63 ustawy o świadczeniach opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, naruszające zasadę lex retro

non agit; niezastosowanie art. 411 pkt 1 i 2 k.c.; błędną wykładnię art. 11 ust. 1

ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tekst jedn. Dz.U.

z 2008 r., Nr 45, poz. 271 ze zm.), prowadzącą do zrównania charakterystyki leku

z normą prawa obowiązującego; niezastosowanie art. 142 ust. 1 ustawy

o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. Nr 45,

poz. 391 ze zm.) w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia

2000 r. w sprawie trybu i sposobu przekazywania oraz zakresu danych o obrocie

refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przekazywanych przez apteki

(Dz.U. Nr 4, poz. 39 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja

2003 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych

przez apteki Narodowemu Funduszowi Zdrowia i ministrowi właściwemu do spraw

zdrowia (Dz.U. Nr 98, poz. 903 ze zm.) przy ocenie czy pozwany miał możliwość

kontroli realizacji recept przed ich zrefundowaniem; bezzasadne przyjęcie na

podstawie § 19 ust. 4 rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r.

w sprawie recept lekarskich oraz z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie recept

lekarskich (Dz.U. Nr 85, poz. 785 ze zm.), że okres kuracji nie jest tożsamy

5

z przepisanym przez lekarza okresem aplikacji leku oraz naruszenie § 5

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie

wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych poprzez

zignorowanie zamkniętego katalogu przesłanek odmowy wydania przez farmaceutę

leku lub produktu leczniczego.

We wnioskach powódka domagała się zmiany zaskarżonego wyroku

w całości poprzez zasądzenie na jej rzecz od pozwanego kwoty 136.984,71

z ustawowymi odsetkami: co do kwoty 19.641,57 od 3 marca 2009 r. do dnia

zapłaty, co do kwoty 10.225,78 zł od dnia 18 marca 2009 r. do dnia zapłaty, co

do kwoty 9.960,01 zł od dnia 2 kwietnia 2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty

8.669,24 zł od dnia 18 kwietnia 2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty 7.682,64 zł od

dnia 7 maja 2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty 23.177,57 zł od dnia 18 czerwca

2009 r. do dnia zapłaty, co do kwoty 52.064,82 zł od dnia 8 lipca 2009 r. do dnia

zapłaty, co do kwoty 5.563,08 od dnia 20 sierpnia 2009 r. do dnia zapłaty oraz

kosztów postępowania przed Sądem I i II instancji, a także przed Sądem

Najwyższym.

Sąd Najwyższy zważył co następuje:

Mimo że przedmiotem sporu jest żądanie wypłaty przez pozwanego

należności z tytułu refundacji cen leków i środków medycznych wydanych przez

powódkę bezpłatnie lub częściowo nieodpłatnie świadczeniobiorcom w 2009 r.,

istotą sprawy jest prawidłowość realizacji recept na leki objęte refundacją w okresie

znacznie wcześniejszym i wystąpienie podstaw do uznania za nienależne

wypłaconych powódce świadczeń za wydane wówczas leki. Drugi zespół zarzutów

zgłoszony został na wypadek, gdyby stanowisko skarżącej o prawidłowym wydaniu

leków, uzasadniającym dokonaną przez pozwanego wypłatę refundacji cen,

nie zostało podzielone przez Sąd kasacyjny. Skarżąca podważa w nim

dopuszczalność żądania zwrotu nienależnego świadczenia. Obydwie drogi

argumentacji, zawarte w skardze, zmierzają do wykazania, że dokonane przez

pozwaną potrącenie z bieżących świadczeń refundacyjnych wierzytelności z tytułu

nienależnego świadczenia nie mogło odnieść skutku i doprowadzić do umorzenia

wierzytelności dochodzonej przez powódkę.

6

Z uwagi na to, że dalej idące są te zarzuty, które oparte są na twierdzeniu,

iż leki w ilości 2 opakowań na podstawie jednej recepty zostały wydane prawidłowo,

od nich należy rozpocząć rozważania, nie bacząc na odmienną kolejność przyjętą

w skardze kasacyjnej.

Skarżący podniósł, że podstawą rozstrzygnięcia w niniejszej sprawie nie

mógł być art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych

ze środków publicznych, ponieważ nie obowiązywał on w czasie, kiedy

zakwestionowane recepty zostały zrealizowane i refundowane. Jednak nie jest to

pogląd uzasadniony, jeśli zważyć, że sama powódka podniosła w apelacji zarzut

naruszenia tego przepisu przez jego niezastosowanie w odniesieniu do roszczenia

zgłaszanego przez nią w pozwie. Przedmiotem powództwa była zapłata refundacji

cen za leki i materiały wydane w 2009 r., a więc w czasie, kiedy wskazana ustawa

już obowiązywała, wobec czego przyjęcie przez Sąd Apelacyjny, że art. 63 tej

ustawy miał zastosowanie do roszczenia strony powodowej, lecz nie został

naruszony, nie może być uznane za zastosowanie przepisu nieobowiązującego

w czasie, kiedy miały miejsce poddawane ocenie zdarzenia prawne.

Podniesiony przez skarżącą problem wykładni postanowień § 19 ust. 4

rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich w powiązaniu

z zagadnieniem znaczenia charakterystyki produktów leczniczych nie po raz

pierwszy staje się przedmiotem rozważań Sądu Najwyższego. Stanowisko w tej

kwestii wyrażone zostało w uchwale z dnia 26 października 2011 r. (III CZP 58/11,

Biul. SN 2011/10/9), w której Sąd Najwyższy zawrócił uwagę, że przepisy art. 45

ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz.U.

z 2005 r., Nr 226, poz. 1943 ze zm.) oraz art. 10 ust. 1 pkt 11 i art. 11 ust. 1 pkt

4 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (tj. Dz.U. z 2008 r.,

Nr 45, poz. 271 ze zm.) nie zobowiązują lekarza przy określeniu sposobu

dawkowania leku do przestrzegania sposobu dawkowania przewidzianego

w charakterystyce produktu leczniczego. Lekarz powinien dobrać lek, określić

sposób jego dawkowania oraz ilość leku potrzebną do przeprowadzenia

skutecznej kuracji i ponosi on odpowiedzialność za prawidłowość

i bezpieczeństwo zastosowanego sposobu leczenia. Sąd Najwyższy zwrócił

uwagę, że § 19 ust. 4 rozporządzenia w sprawie recept z 2004 r., odnosi się

7

do wypadków, kiedy w recepcie został podany sposób dawkowania,

a jednocześnie przepisana ilość leku przekracza ilość przeznaczoną na

trzymiesięczną kurację, nie wskazuje jednak kryteriów oceny ilości leku potrzebnej

do przeprowadzenia trzymiesięcznej kuracji, nie można więc przyjąć, że wiążące są

dane o leku zawarte w charakterystyce produktu leczniczego. Charakterystyka ma

istotne znaczenie, jednakże nie może także zastąpić wiedzy fachowej

farmaceuty, np. w wypadku konieczności wydania zamiast przepisanego leku

innego. Odwołując się do postanowień art. 2a ust. 1 pkt 7 ustawy z dnia 19

kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich, który nakłada na farmaceutów

obowiązek czuwania nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii, oraz do

treści § 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r.

w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych,

Sąd Najwyższy wskazał, że obowiązkiem farmaceutów jest sprawdzenie

prawidłowości wystawionej recepty w oparciu o posiadaną wiedzę fachową oraz

przeliczenie przepisanej na recepcie ilości produktu leczniczego i sprawdzenie,

czy mieści się ona w limitach przewidzianych odrębnymi przepisami. Za takie

przepisy Sąd uznał § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28 września

2004 r. w sprawie recept lekarskich, uprawniający lekarza do przepisania jednemu

pacjentowi ilość leku niezbędnej do maksymalnie trzymiesięcznego stosowania

i § 19 ust. 4 tego rozporządzenia, który precyzuje maksymalną ilość leku

refundowanego możliwego do wydania przez aptekę, jeśli przepisana ilość leku

refundowanego przekracza jego ilość przeznaczoną na trzymiesięczną kurację

(nakazujący wydanie ilości maksymalnie zbliżonej, przy uwzględnieniu wielkości

opakowań, w których lek jest wprowadzony do obrotu, jednak mniejszej niż

określona na recepcie). Przedstawione wnioskowanie Sąd Najwyższy wsparł

argumentacja ogólniejszej natury, zwracając uwagę na to, że ograniczenie

maksymalnej ilości leku wydawanego na podstawie recepty opiera się na założeniu,

że leczenie powinno odbywać się pod kontrolą lekarską, a jego skuteczność

wymaga odpowiednio częstych wizyt kontrolnych. Zaznaczył też, że ograniczenia

ilości wydawanych leków mają też znaczenie dla prawidłowego gospodarowania

środkami publicznymi wydatkowanymi na refundację ich cen.

8

Stanowisko powyższe zachowuje aktualność również w odniesieniu do

mających zastosowanie w niniejszej sprawie, wcześniej obowiązujących

rozporządzeń w sprawie recept lekarskich z dnia 18 maja 2001 r., a następnie

z dnia 10 maja 2003 r., zawierających tożsame postanowienia. Akceptuje je skład

Sądu Najwyższego rozpoznający niniejszą sprawę. Zakres obowiązków lekarza

określa art. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza

dentysty, obligując go do wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej

wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania,

rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz

z należytą starannością. Realizacji tych obowiązków służy m.in. przewidziane w art.

45 ustawy (w brzmieniu obowiązującym w okresie, kiedy wystawiane i realizowane

były sporne recepty) uprawnienie do ordynowania środków farmaceutycznych

i materiałów medycznych dopuszczonych do obrotu w kraju, a w uzasadnionych

wypadkach - także środków i materiałów dopuszczonych do obrotu w innych

krajach. Charakterystyka Produktu Leczniczego jest jednym z dokumentów

niezbędnych w procedurze dopuszczania produktów leczniczych do obrotu, zawiera

dane o producencie, składzie, działaniu, dawkowaniu i stwierdzonych zagrożeniach

związanych ze stosowaniem konkretnego produktu, nie ma jednak charakteru

normatywnego, lecz informacyjny, stwierdzający stan wiedzy o tym środku

w określonej chwili (dlatego jednym z jej elementów było wskazanie daty

zatwierdzenia lub częściowej zmiany tekstu charakterystyki – art. 11 ust. 1 pkt 10

prawa farmaceutycznego w brzmieniu obowiązującym w okresie, którego

dotyczy spór). Z uwagi na nieustanny postęp wiedzy medycznej lekarz musi

dysponować odpowiednią swobodą umożliwiającą mu stosowanie leków w sposób

dostosowany do aktualnych osiągnięć medycyny i potrzeb konkretnego pacjenta.

Obowiązek refundacji cen leków, w okresie, kiedy powódka zrealizowała

zakwestionowane recepty, wynikał najpierw z postanowień art. 59 a ustawy z dnia

6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153

ze zm. Dz.U. z 1998, Nr 117, poz. 756), a następnie z art. 125 ustawy z dnia

23 stycznia 2003 r. o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. nr 45,

poz. 391 ze zm.) i nie uzależniał prawa do refundacji od zgodności zapisanej ilości

leku z danymi zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego. W związku

9

z tym zastosowanie odmiennego dawkowania, opisanego w recepcie, nie

uprawniało personelu apteki do ingerencji w zaleconą terapię poprzez

dostosowaniu ilości wydawanego leku do danych wynikających z Charakterystyki

Produktu Leczniczego i nie pozbawiało prowadzącego aptekę uprawnień

do żądania refundacji ceny. Wynikające z omawianych przepisów odmienne

traktowanie recept z podanym dawkowaniem oraz recept wskazujących tylko

ilość opakowań potwierdza pogląd o decydującej roli zaleceń lekarskich

o sposobie leczenia danym lekiem i ich wiążącym dla apteki charakterze

(z uwzględnieniem wszakże obowiązków farmaceutów wynikających z art. 96 ust. 4

prawa farmaceutycznego).

Zarzut dotyczący dokonania przez Sąd Apelacyjny błędnej wykładni art. 11

ust. 1 prawa farmaceutycznego okazał się więc uzasadniony, podobnie jak

zarzut błędnej wykładni § 19 ust. 4 wskazanych przez skarżącą rozporządzeń

Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich w zakresie, w jakim Sąd ten przyjął

wiążący charakter dawkowania wskazanego w Charakterystyce Produktu

Leczniczego. Nie oznacza to jednak, że przy uwzględnieniu sposobu dawkowania

leku Diphereline SR inj. im. 11,25 mg przepisanego przez lekarza, wniosek Sądu

Apelacyjnego o naruszeniu przez powódkę § 19 ust. 4 przy realizacji recept obu

kolejno obowiązujących rozporządzeń uznać można za błędny. Wbrew stanowisku

prezentowanemu przez skarżącą, okresu trzymiesięcznej kuracji nie można łączyć

jedynie z podaniem leku, bez uwzględnienia czasu jego oddziaływania.

Kuracja jest pojęciem oznaczającym proces leczniczy, to znaczy okres, w którym

pacjent poddawany jest oddziaływaniu określonych procedur, do których należy

także farmakoterapia, rozumiana jako ingerencja medyczna za pomocą środków

leczniczych. Kuracja prowadzona określonym lekiem obejmuje cały okres

pozostawania pacjenta pod jego oddziaływaniem. Z uwagi na możliwość

stosowania leków o przedłużonym działaniu kuracja może trwać długi czas

po podaniu leku. W związku z tym przepisanie 2 opakowań leku, który miał

być podany co 84 dni, powodowało, że ujęta na recepcie ilość przekraczała

potrzeby 3-miesiecznej kuracji. Powódka powinna zatem była zastosować

rozwiązanie przewidziane w § 19 ust. 4 obowiązujących w odpowiednich okresach

rozporządzeń w sprawie recept lekarskich i wydać pacjentom zgłaszającym się

10

z takimi receptami tylko po jednym opakowaniu leku. Analogiczne stanowisko,

traktując je jako oczywiste, przyjął Sąd Najwyższy w uzasadnieniu cytowanej

uchwały w sprawie III CZP 58/11.

Powódka nie miała też racji wywodząc, że nie mogła odmówić wydania

zapisanego leku, ponieważ nie wystąpiła żadna z przesłanek przewidzianych w § 5

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie

wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych. Powołany

przepis nie zawiera sformułowań uzasadniających przypisanie mu charakteru

zamkniętego katalogu; jest on egzemplifikacją przypadków, które uprawniały do

odmowy wydania produktów leczniczych, uzupełniającą ogólną formułę

przyznającą farmaceutom i technikom farmaceutycznym prawo niewydawania

leków, jeżeli ich wydanie może zagrozić życiu lub zdrowiu pacjenta (art. 96 ust. 4 i 7

prawa farmaceutycznego). Nie wyklucza natomiast wprowadzenia innych

ograniczeń, w szczególności nie polegających na odmowie wydania, lecz

na limitowaniu ilości wydawanego produktu, których przykładem jest mający

zastosowanie w rozpatrywanym stanie faktycznym § 19 rozporządzeń w sprawie

recept lekarskich z 2001 i 2003 r.

W rezultacie zarzuty mające wykazać, że zakwestionowane w toku kontroli

recepty zostały przez powódkę zrealizowane prawidłowo, mimo że częściowo były

uzasadnione, nie odniosły zamierzonego skutku, ponieważ ostatecznie należało

przyjąć, że powódka wydała niezgodnie z przepisami zbyt dużą ilość opakowań

leków. W rezultacie świadczenie z tytułu refundacji cen leków wydanych

nieprawidłowo słusznie zostało uznane przez Sąd Apelacyjny za wypłacone

nienależnie.

W związku z tym konieczne stało się przeanalizowanie zarzutów mających

wykazać, że wystąpiły przyczyny pozbawiające pozwanego możliwości

skutecznego domagania się zwrotu nienależnie spełnionego świadczenia.

Pierwszy z zarzutów dotyczył niezastosowania art. 411 pkt 1 k.c. w związku

z art. 142 ust. 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu

Zdrowia w zw. z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2000 r.

w sprawie trybu i sposobu przekazywania oraz zakresu danych o obrocie

refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przekazywanych przez apteki

11

(Dz.U. z 2001 r., Nr 4, poz. 39 ze zm.) oraz w zw. z rozporządzeniem Ministra

Zdrowia z dnia 23 maja 2003 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji

gromadzonych i przekazywanych przez apteki Narodowemu Funduszowi Zdrowia

i ministrowi właściwemu do spraw zdrowia (Dz.U. Nr 98, poz. 903 ze zm.),

a w konsekwencji przyjęcia, że pozwany Fundusz nie miał możliwości zapoznania

się przed wypłatą refundacji cen z informacjami dotyczącymi ilości leku Diphereline

SR inj. im. 11,25 mg, wydanymi przez powodową aptekę na jedną receptę. Sądy

obydwu instancji stwierdziły, że pozwany nie mógł skontrolować zasadności

zgłoszonego wniosku o refundację, ponieważ na wypłacenie świadczenia miał

14 dni, co było zbyt krótkim czasem, aby sprawdzić prawidłowość wydania leku.

W efekcie uznał, że wyznaczony przez przepisy termin uniemożliwił przypisanie

pozwanemu wiedzy, iż świadczy nienależnie, co usuwało możliwość zastosowania

art. 411 pkt 1 k.c. Stanowisko to budzi poważne zastrzeżenia. Przede wszystkim

art. 411 pkt 1 k.c. wiąże brak obowiązku zwrotu świadczenia z rzeczywista wiedzą

o braku podstawy prawnej świadczenia, tej zaś nie można oceniać bez odniesienia

się do okoliczności faktycznych, jedynie na podstawie zakładanego wzorca

ustawowego i to ocenianego w oderwaniu od treści omawiane regulacji.

Zgodnie z postanowieniami najpierw art. 59 a ust. 8 ustawy o powszechnym

ubezpieczeniu zdrowotnym, a następnie z art. 125 ust. 5 ustawy o ubezpieczeniu

w Narodowym Funduszu Zdrowia i wydanych na ich podstawie przepisów

wykonawczych (w okresie, w którym zrealizowane zostały sporne recepty były

to najpierw rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2001 r. w sprawie

wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających refundacji przez Kasy Chorych

- Dz.U. Nr 73, poz. 782, a następnie, od 1 czerwca 2003 r. rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 10 maja 2003 r. w sprawie sposobu przedstawiania przez apteki

Narodowemu Funduszowi Zdrowia zbiorczych zestawień zrealizowanych recept

podlegających refundacji oraz wzoru zbiorczego zestawienia recept podlegających

refundacji – Dz.U. Nr 85, poz. 788 ze zm.), refundacja dokonywana była na

podstawie zbiorczych zestawień przygotowywanych przez apteki według

ustalonych wzorów, z których nie wynikały ilości i rodzaj leków wydanych na

podstawie poszczególnych recept. Na podstawie pierwszej z ustaw termin do

przedłożenia zestawień oraz do określenia terminu wypłaty świadczeń

12

refundacyjnych pozostawiony był do uzgodnienia pomiędzy Kasą Chorych

a Okręgowa Izbą Aptekarską (art. 59 a ust. 3 pkt 1 i 2). W braku uzgodnienia

terminy te nie mogły przekroczyć 15 dni (art. 59 a ust. 5). W art. 125 ust. 3 ustawy

o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia na wypłatę refundacji cen

wyznaczony był termin 15-dniowy, jednak – po myśli art. 126 tej ustawy - mógł on

być przedłużony do czasu przekazania Funduszowi przez aptekę kompletnych

danych obejmujących nie dane wymagane w zestawieniu recept do refundacji, ale

także przewidziane w art. 143 ustawy. Zestawienia recept refundowanych nie

stanowiły jedynej informacji dla podmiotu zobowiązanego do refundacji o wydanych

przez aptekę produktach refundowanych. Na prowadzących apteki ciążył ponadto

obowiązek dostarczania temu podmiotowi szczegółowych informacji dotyczących

obrotu refundowanymi lekami i materiałami medycznymi przewidziany w art. 59 ust.

3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, a później w art. 142 ust. 1

w zw. z art. 143 ust. 2 ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia

i uszczegółowiony we wskazanych przez skarżącą przepisach wykonawczych.

Informacje przekazywane były w formie komunikatów elektronicznych (odpowiednio

§ 2 i § 3 rozporządzenia z 2000 r. oraz § 4 rozporządzenia z 2003 r.) i obejmowały

miedzy innymi dane identyfikujące liczbę wydanych na podstawie recepty leków

i ich rodzaj przez wskazanie numeru EAN13, o ile był on nadany.

Terminy przekazywania informacji wyznaczone były przez § 1 ust. 1 i 2

rozporządzenia z 2000 r. na nie więcej niż 14 dni po upływie terminu przekazania

zbiorczego zestawienia recept do refundacji, z możliwością przedłużenia tego

terminu na wniosek apteki o dalsze 14 dni. Od chwili wejścia w życie

rozporządzenia z 2003 r. informacje miały być przekazywane nie później

niż w terminie 10 dni od upływu terminu przekazania zestawienia recept do

refundacji, a od dnia wejścia Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej – w tym

samym terminie, w którym przekazywane było zestawienie. Wskazuje to na

przyjęcie od momentu wejścia w życie ustawy o ubezpieczeniu w Narodowym

Funduszu Zdrowia ścisłego powiązania pomiędzy możliwością merytorycznej oceny

zasadności zgłoszonego wniosku refundacyjnego (w ramach nałożonego na

Fundusz w art. 125 ust. 3 obowiązku przeanalizowania przedstawionych przez

aptekę zestawień zbiorczych recept) a wypłatą świadczenia. Brak ustaleń

13

faktycznych co do rzeczywistych interwałów pomiędzy przedstawieniem przez

powódkę kompletnych danych a wypłatą refundacji oraz co do tego, czy

w informacjach ujęty był numer EAN13 identyfikujący lek Diphereline SR inj. im.

11,25 mg, usprawiedliwia zarzut błędnego zastosowania art. 411 pkt 1 k.c.

Nie można założyć a priori, bez odniesienia się do konkretnych okoliczności

faktycznych, że pozwany w chwili dokonywania wypłaty nie miał wiedzy o rodzaju

i ilości wydanych przez powódkę leków, skoro przynajmniej przez cześć okresu,

w którym realizowane i refundowane były sporne recepty powinien był przed wypłatą

otrzymać i przeanalizować informacje, zawierające dane, które legły u podstaw

uznania części wypłat za świadczenie nienależne. Dane były dostarczane w formie

elektronicznej, co ułatwiało zapoznanie się z ich treścią, a fakt ich przekazania

pozwanemu w połączeniu z ciążącym na nim obowiązkiem poddania analizie

zasadności wniosku o refundację uprawniałby do konstruowania domniemania,

że adresat zapoznał się z nimi niezwłocznie i poddał krytycznej ocenie.

Za nietrafny natomiast należało uznać zarzut nieuzasadnionej odmowy

zastosowania art. 411 pkt 2 k.c., gdyż nie ma podstaw do przyjęcia, że nawet

nieprawidłowa realizacja recepty przez aptekę jest zgodna z zasadami współżycia

społecznego. W okolicznościach jakie wystąpiły w niniejszej sprawie nie zachodziły

obawy, że pacjenci nie otrzymają lekarstwa na chorobę nowotworową prostaty,

a jedynie, że otrzymają jego ilość potrzebną na niemal 3 miesiące kuracji, zamiast na

kurację blisko półroczną. Wydanie większej ilości leku niż to wynika z przepisów

normujących tę materię stanowiło nienależyte wykonanie obowiązków przez personel

apteki, które nie zasługuje na szczególne traktowanie.

Uzasadnione podniesienie zarzutu naruszenia art. 411 pkt 1 k.c.

w wystarczającym stopniu uzasadniało jednak uchylenie zaskarżonego wyroku

i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania na podstawie art. 39815

§ 1 k.p.c.

Orzeczenie o kosztach procesu wynika z treści art. 108 § 2 k.p.c. w zw. z art.

39821

i art. 391 § 1 k.p.c.

jw