I CSK 585/11

Sygn. akt I CSK 585/11

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 20 czerwca 2012 r.

Sąd Najwyższy w składzie :

SSN Grzegorz Misiurek (przewodniczący, sprawozdawca)

SSN Irena Gromska-Szuster

SSN Krzysztof Strzelczyk

w sprawie z powództwa "Apteka …" mgr D. I. Spółki jawnej z siedzibą w W.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia

o zapłatę,

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym

w Izbie Cywilnej w dniu 20 czerwca 2012 r.,

skargi kasacyjnej strony powodowej

od wyroku Sądu Apelacyjnego

z dnia 17 lutego 2011 r.,

1) uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację pozwanego;

2) zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 8.560

(osiem tysięcy pięćset sześćdziesiąt) zł tytułem kosztów

postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.

Uzasadnienie

2

Powódka domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego kwoty

76.662,73 zł wraz ze skapitalizowanymi odsetkami w kwocie 4.532,55 zł twierdząc,

że pozwany bezpodstawnie potrącił z wierzytelności powódki kwotę uprzednio

zapłaconą jako należność z tytułu refundacji za leki wydane na podstawie recept

w aptece powódki.

Pozwany wniósł o oddalenie powództwa, wskazując na zasadność

dokonanego potrącenia wobec uprzednio dokonanej na rzecz powódki refundacji

będącej świadczeniem nienależnym.

Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 6 stycznia 2010 r. uwzględnił

powództwo w całości i obciążył pozwanego obowiązkiem zwrotu powódce kosztów

procesu.

Sąd ten ustalił, że pozwany skontrolował sposób realizacji recept przez

powódkę w 2008 r. i stwierdził, że w przypadku 64 recept wydano produkt leczniczy

o nazwie Diphereline SR inj. 11,25 mg w ilościach większych niż na trzymiesięczną

kurację. W związku z powyższym, pozwany dokonał potrącenia części wierzytelności

przypadającej powódce z tytułu refundacji za leki i wyroby medyczne wydane

pacjentom w okresie od 1 do 15 stycznia 2009 r. w kwocie 76.662,73 zł. W ocenie

Sądu Okręgowego, pozwany nie miał - w świetle art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych –

prawa do odmowy wypłacenia powódce refundacji za zrealizowane recepty. Skoro

lekarz miał prawo wystawić receptę na dwa opakowania leku Diphereline, niezbędne

do jego trzymiesięcznego stosowania, to nie sposób uznać, że wydanie przez aptekę

takiej ilości leku naruszało limit określony w § 19 rozporządzenia Ministra Zdrowia

w sprawie recept lekarskich.

Sąd Apelacyjny wyrokiem zaskarżonym skargą kasacyjną zmienił wyrok

Sądu Okręgowego w ten sposób, że oddalił powództwo i zasądził od powódki na

rzecz pozwanego koszty procesu za obie instancje.

Sąd Apelacyjny uznał, że powódka bezpodstawnie zrealizowała recepty

określające większą ilość przepisanych nimi leków, aniżeli ilość dopuszczona

odrębnymi przepisami, zamiast odmówić wydania leków po obniżonej cenie. W tej

3

sytuacji zapłacona przez pozwanego kwota z tytułu refundacji leków wydanych

na podstawie wadliwie wystawionych recept była świadczeniem nienależnym

powódce. Pozwany uzyskał zatem wierzytelność o zwrot nienależnego świadczenia,

którą mógł potrącić z inną wierzytelnością powódki.

Sąd Apelacyjny stwierdził jednocześnie, że pozwany nie miał możliwości

kontroli realizacji recept przez powódkę przed ich zrefundowaniem. Złożenie

pozwanemu przez powódkę kompletnej dokumentacji rodziło obowiązek refundacji

ceny leku, wobec braku na tym etapie postępowania - możliwości zbadania

prawidłowości wystawienia poszczególnych recept. Pozwany, dokonując potrącenia

nienależnego powódce świadczenia, nie naruszył zasad współżycia społecznego,

skoro powódka realizowała recepty z naruszeniem obowiązujących przepisów i bez

zachowania wymaganej od niej staranności.

W skardze kasacyjnej, opartej na podstawie określonej w art. 3983

§ 1 pkt 1

k.p.c., powódka podniosła zarzuty naruszenia:

- art. 87 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 11 ust. 1

pkt 4 lit. a i b oraz art. 10 ust. 2 pkt 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r.

Prawo farmaceutyczne w związku z § 2 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra

Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki

produktów leczniczych i wyrobów medycznych przez ich niewłaściwe

zastosowanie polegające na przyjęciu, że Charakterystyka Produktu

Leczniczego Diphereline SR inj. 11,25 mg stanowi podstawę do zmiany

przez farmaceutę ordynacji lekarskiej zamieszczonej na prawidłowo

wystawionej recepcie;

- § 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r.

w sprawie recept lekarskich oraz odpowiadających mu treścią § 19 ust. 4

rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich: z dnia 10 maja

2003 r., z dnia 28 września 2004 r. oraz z dnia 17 maja 2007 r. w związku

z § 8 ust. 1 pkt 2 wymienionych rozporządzeń przez błędną wykładnię

polegającą na uznaniu, że termin trzymiesięcznej kuracji oznacza okres

oddziaływania leku na pacjenta, a nie okres przyjmowania przez niego leku;

4

- § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich

z dnia 18 maja 2001 r., z dnia 10 maja 2003 r., z dnia 28 września 2004 r.

i z dnia 17 maja 2007 r. przez niewłaściwe zastosowanie skutkujące

przyjęciem, że lekarz wystawiający receptę ze wskazaniem sposobu

dawkowania leku Diphereline 1/84 dni przepisuje ten lek w ilości większej niż

na trzymiesięczne stosowanie, co usprawiedliwiało wydanie przez aptekę

realizująca tę receptę jedynie jednego opakowania tegoż leku;

- § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r.

w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów

medycznych przez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu,

że przepis ten ma charakter ogólny i nie dotyczy realizacji drogich leków

refundowanych, a w konsekwencji - art. 6 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia

2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków

publicznych w związku z § 5 i § 1 pkt 2 powołanego rozporządzenia przez

ich niezastosowanie;

- art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki

zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez jego niewłaściwe

zastosowanie wynikające z uznania, że pozwany nie miał obowiązku

refundacji leku wydanego przez powódkę na podstawie recept prawidłowo

wystawionych.

Powołując się na powyższe zarzuty, powódka wniosła o uchylenie w całości

zaskarżonego wyroku i wydanie orzeczenia reformatoryjnego uwzględniającego

powództwo oraz zasądzającego koszty procesu za wszystkie instancje, ewentualnie

o uchylenie tego orzeczenia i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu

do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Istota podniesionych przez skarżącą zarzutów naruszenia prawa

materialnego sprowadza się do rozstrzygnięcia kwestii, czy pozwanemu

przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego świadczenia.

Udzielenie odpowiedzi na tak postawione pytanie wymaga z kolei rozważenia,

czy powódka miała prawo do uzyskania refundacji za drugie opakowanie leku

5

Diphereline wydane pacjentom w okresie objętym sporem, zgodnie ze wskazaniami

lekarskimi, na podstawie recept zakwestionowanych przez pozwanego.

Sąd Apelacyjny stanął na stanowisku, że żądanie przez pozwanego zwrotu

dokonanej uprzednio refundacji uzasadnione było wydaniem przez powódkę leków

w ilości przekraczającej potrzeby trzymiesięcznej kuracji, co nie dawało podstaw

do uzyskania refundacji i uzasadniało dokonanie potrącenia przez pozwanego

wierzytelności w wysokości kwoty uprzednio wypłaconej powódce. Z zapatrywaniem

tym nie można jednak się zgodzić.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego istotnie podkreśla się, że podmioty

prowadzące apteki mogą uzyskać spełnienie świadczenia refundacyjnego ze

środków publicznych dopiero po spełnieniu wyraźnych i jednoznacznych wymagań

co do warunków i sposobu refundacji, których strony tego stosunku

zobowiązaniowego nie mogą korygować. Obowiązkiem osoby wydającej lek jest

sprawdzenie recepty pod kątem obowiązujących wymagań określonych właściwymi

przedmiotowo przepisami i skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości zapisów

na recepcie. W razie zaniechania powyższego obowiązku, leki wydane na podstawie

takiej recepty nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia,

a wypłacone z tego tytułu świadczenia stanowią świadczenie nienależne (zob. m.in.

wyroki: z dnia 14 października 2009 r., V CSK 103/09, niepubl., z dnia 21 kwietnia

2010 r. V CSK 358/09, niepubl. oraz z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 286/11, niepubl.).

W okolicznościach sprawy niniejszej powódka, realizując recepty, nie

dopuściła się jednak w tym zakresie żadnych uchybień. Odmienna ocena, wyrażona

przez Sąd Apelacyjny, jest niewątpliwie wynikiem naruszenia przepisów prawa

materialnego, wskazanych przez skarżącą.

Uprawnieniem każdego lekarza jest ordynowanie leków dopuszczonych

do obrotu w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych przepisami,

w tym określenie m.in. konkretnego sposobu dawkowania leku, uznanego przez

lekarza za właściwy, z uwzględnieniem potrzeb terapeutycznych pacjenta.

Wynika to jednoznacznie z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

17 maja 2007 r. w spawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 ze zm.),

na podstawie których lekarz może – poza ściśle określonymi wyjątkami - przepisać

6

na recepcie jednemu pacjentowi jednorazowo maksymalnie dwa najmniejsze

opakowania leku i to nawet bez potrzeby podawania na recepcie sposobu

dawkowania (§ 8 ust. 1 pkt 1 i 2), a także – podając na recepcie sposób dawkowania

- przepisać ilość leku większą niż dwa najmniejsze opakowania, ale

nieprzekraczającą ilości niezbędnej pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego

stosowania (§ 8 ust. 1 pkt 2). Ocena co do prawidłowej ilości leku przepisanej na

takiej recepcie może być poprawnie dokonana tylko z uwzględnieniem sposobu

dawkowania podanego przez lekarza na tej recepcie. Uprawnienie lekarza do

podania na recepcie sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje

decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada. Lekarz nie pozostaje zatem związany

sposobem dawkowania leku określonym w charakterystyce produktu leczniczego.

Decyzja w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi wszakże uwzględniać

indywidualne potrzeby uwarunkowane stanem zdrowia konkretnego pacjenta

oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami. Przyjęcie odmiennego

zapatrywania nakazywałoby uznać za zbędny § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia

Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r., uprawniający lekarza do podania na

recepcie sposobu dawkowania, albo prowadziłoby do - nie dającego się

zaakceptować – wniosku, że lekarz ma obowiązek automatycznego powielenia

sposobu dawkowania określonego w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Wprawdzie Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 26 października 2011 r.,

III CZP 58/11 (OSNC 2012, nr 5, poz. 59) uznał, że ilość leku wskazana przez

lekarza wystawiającego receptę nie jest wyłącznym kryterium dokonania oceny,

przez podmiot realizujący receptę, ilości leku przeznaczonego na trzymiesięczną

kurację, jednakże teza ta nie pozostaje w kolizji z uprawnieniem lekarza do

samodzielnego przesądzania na recepcie sposobu dawkowania ordynowanego leku.

Dopiero wskazany przez lekarza na recepcie sposób dawkowania pozwala należycie

ocenić, czy ilość jednorazowo przepisanego jednemu pacjentowi leku jest mu

niezbędna do maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Dokonanie takiej oceny przed

wydaniem leku jest wykonaniem ustawowego obowiązku przez osobę realizującą

receptę, polegającego na przeliczeniu przepisanej na recepcie ilości leku

i sprawdzeniu, czy odpowiada ona ilości, która może być jednorazowo wydana

zgodnie z odrębnymi przepisami, a więc z uwzględnieniem przesłanki przeznaczenia

7

na potrzeby maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Źródłem tego obowiązku osoby

wydającej lek jest § 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia

18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych

i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 183, poz. 1531). Jeżeli w wyniku dokonania

takiego przeliczenia okazałoby się, że ilość zaordynowanego leku przekracza

potrzeby trzymiesięcznej kuracji, to osoba realizująca receptę jest zobowiązana

wydać lek w ilości mniejszej niż ilość określona na recepcie z uwzględnieniem

sposobu dawkowania podanego na recepcie przez lekarza (§ 18 ust. 4

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept

lekarskich).

Sąd Apelacyjny uznał, że lek Diphereline SR inj. 11,25 mg - stosownie do

charakterystyki tego produktu - powinien być dawkowany co trzy miesiące,

co oznacza, że jego ilość zaordynowana w zakwestionowanych receptach

wystarczała na okres sześciomiesięcznej kuracji. Konstatacja ta jest wynikiem nie

tylko bezzasadnej oceny, że o ilości leku przeznaczonej na trzymiesięczną kurację

decyduje charakterystyka określonego produktu leczniczego, ale również błędnego

rozumienia - użytego w § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja

2007 r. w sprawie recept lekarskich - pojęcia „trzymiesięczna kuracja”.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego zaprezentowany został pogląd –

aprobowany przez skład orzekający – zgodnie z którym termin ten nie może być

wiązany wyłącznie z czasem oddziaływania określonego leku lub zabiegu

na organizm, gdyż oddziaływanie to może trwać po wyleczeniu albo ustać zanim

nastąpi termin przyjęcia kolejnej dawki leku. To, że charakterystyka produktu

leczniczego wskazuje, w jakich odstępach czasu można przyjmować konkretny lek,

oznacza, iż wykazuje on oddziaływanie na organizm człowieka tak długo, jak

długo ma wynosić oznaczony w niej odstęp między przyjmowaniem kolejnych

jego dawek. Czas leczenia konkretnej jednostki chorobowej pacjenta określonym

lekiem jest w stanie wyznaczyć lekarz po jego zbadaniu, a nie

farmaceuta (zob. wyrok z dnia 13 kwietnia 2012 r., I CSK 448/11, niepubl.).

Sąd Apelacyjny nietrafnie zatem uznał, że wydane przez powódkę ilości leku

8

Diphereline SR były przeznaczone na sześciomiesięczne kuracje. Wadliwie

również - bez jakiegokolwiek uzasadnienia swojego stanowiska - przyjął, że § 5

rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie

wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych, określający

przypadki, w których osoba realizująca receptę może odmówić wydania produktu

leczniczego lub wyrobu medycznego, nie ma zastosowania do drogich leków,

za które pacjenci regulują nieznaczną część ich ceny, a pozostałą ich część

refunduje Narodowy Fundusz Zdrowia.

Wbrew zatem odmiennemu zapatrywaniu Sądu Apelacyjnego, powódka

wydając pacjentom jednorazowo, na podstawie prawidłowo wystawionych recept,

po dwa opakowania leku Diphereline SR nie naruszyła obowiązku wynikającego

z § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie

recept lekarskich. W konsekwencji zapłata przez pozwanego kwoty 76.662,73 zł

tytułem refundacji tego leku, wydanego zgodnie z receptą, nie może być traktowana

jako spełnienie świadczenia nienależnego, gdyż pozwany miał obowiązek spełnić

to świadczenie na podstawie art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.

o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst

jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027).

Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39816

k.p.c. orzekł, jak

w sentencji.

O kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego orzeczono na

podstawie art. 98 § 1 i art. 99 k.p.c. oraz na podstawie § 6 pkt 6, § 12 ust. 1 pkt 2

i ust. 4 pkt 1 rozporządzenia.

jw