IV KK 42/12

Sygn. akt IV KK 42/12

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 21 sierpnia 2012 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Dorota Rysińska (przewodniczący)

SSN Kazimierz Klugiewicz (sprawozdawca)

SSN Barbara Skoczkowska

Protokolant Danuta Bratkrajc

przy udziale prokuratora Prokuratury Generalnej Zbigniewa Siejbika

w sprawie J. G., R. D. i A. Z.

oskarżonych z art. 160 § 2 i 3 kk

po rozpoznaniu w Izbie Karnej na rozprawie

w dniu 21 sierpnia 2012 r.,

kasacji, wniesionej przez Prokuratora Okręgowego

od wyroku Sądu Okręgowego

z dnia 14 października 2011 r.,

utrzymującego w mocy wyrok Sądu Rejonowego

z dnia 19 maja 2011 r.,

uchyla zaskarżony wyrok i utrzymany nim w mocy wyrok

Sądu Rejonowego i sprawę przekazuje Sądowi Rejonowemu do

ponownego rozpoznania.

UZASADNIENIE

J. G. została oskarżona o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w

Szpitalu Powiatowym działając nieumyślnie naraziła pacjenta J. K., przyjętego do

Szpitala z powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku

komunikacyjnym, na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu w ten sposób, że pełniąc obowiązki lekarza dyżurnego na

oddziale ortopedii pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które

okazywały istotne odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w

organizmie pacjenta przy jednoczesnym pogarszającym się stanie J. K. nie zleciła

przeprowadzenia badań obrazowych jamy brzusznej i innych, pomniejszając czy

ograniczając jego szanse lecznicze w tym na uratowanie życia, tj. o przestępstwo z

art. 160 § 2 i 3 k.k.

R. D. został oskarżony o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w Szpitalu

Powiatowym działając nieumyślnie naraził pacjenta J. K., przyjętego do Szpitala z

powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku komunikacyjnym, na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na

zdrowiu w ten sposób, że udzielając konsultacji z zakresu chorób wewnętrznych na

oddziale ortopedii, pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które

okazywały istotne odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w

organizmie pacjenta, przy pogarszającym się stanie klinicznym J. K., nie zlecił

przeprowadzenia badań obrazowych jamy brzusznej oraz nie rozpoznał zespołu

DIC (zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania) i nie ustalił postępowania

terapeutycznego, pomniejszając czy ograniczając jego szanse lecznicze w tym na

uratowanie życia, tj. o przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k.

A. Z. został oskarżony o to, że w dniu 07/08 stycznia 2005 r. w C. w Szpitalu

Powiatowym działając nieumyślnie naraził pacjenta J. K., przyjętego do Szpitala z

powodu obrażeń, jakich doznał w wyniku udziału w wypadku komunikacyjnym, na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na

zdrowiu w ten sposób, że udzielając konsultacji chirurgicznej na oddziale ortopedii

pomimo dysponowania wynikami badań laboratoryjnych, które okazywały istotne

odchylenia od normy i świadczyły o istnieniu źródła krwawienia w organizmie

pacjenta, przy pogarszającym się stanie klinicznym J. K. nie zlecił przeprowadzenia

badań obrazowych jamy brzusznej i innych, zabiegu laparotomii zwiadowczej,

pomniejszając czy ograniczając jego szanse lecznicze w tym na uratowanie życia, tj.

o przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k.

Sąd Rejonowy wyrokiem z dnia 19 maja 2011 r., sygn. akt II K 1014/10, na

podstawie art. 414 § 1 k.p.k. w zw. z art. 17 § 1 pkt 2 k.p.k., uniewinnił oskarżonych

od popełnienia zarzucanego każdemu z nich czynu i kosztami procesu obciążył

Skarb Państwa.

Apelację od powyższego wyroku - na niekorzyść oskarżonych - wywiódł

prokurator, który powołując się na zarzuty:

- obrazy przepisów prawa materialnego, to jest art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k.,

- obrazy przepisów postępowania - art. 442 § 2 k.p.k. oraz art. 5 § 2 k.p.k.,

wniósł w konkluzji o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy

Sądowi Rejonowemu do ponownego jej rozpoznania.

Sąd Okręgowy - po rozpoznaniu apelacji prokuratora - wyrokiem z dnia 14

października 2011 r., zaskarżony wyrok utrzymał w mocy i kosztami procesu za

postępowanie odwoławcze obciążył Skarb Państwa.

Kasację od prawomocnego wyroku Sądu Okręgowego z dnia 14

października 2011 r. wywiódł - na niekorzyść oskarżonych - Prokurator Okręgowy,

który powołując się na zarzut rażącego naruszenia prawa, które mogło mieć wpływ

na treść orzeczenia, a to art. 160 § 2 w zw. z art. 160 § 3 k.k. poprzez wyrażenie

błędnego poglądu prawnego przyjmującego, że warunkiem odpowiedzialności

karnej gwaranta-lekarza - jest nie tylko obiektywne przypisanie mu skutku

należącego do znamion strony przedmiotowej omawianego przestępstwa, w

postaci narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia, ale

konieczne jest nadto kategoryczne ustalenie rodzaju stopnia owego narażenia w

kategoriach niski, średni czy wysoki w sytuacji, gdy tego rodzaju pogląd skutkuje

koniecznością czynienia ustaleń wykraczających poza znamiona zarzucanego

oskarżonym przestępstwa, a dotyczących znamion zupełnie innego czynu

zabronionego, a to art. 155 k.k., wniósł w konkluzji o uchylenie tegoż wyroku oraz

poprzedzającego go wyroku Sądu pierwszej instancji i przekazanie sprawy Sądowi

Rejonowemu do ponownego je rozpoznania, albowiem ten sam błędny pogląd legł

u podstaw wydania wadliwych orzeczeń Sądów obu instancji.

Sąd Najwyższy rozważył, co następuje:

Kasacja Prokuratora Okręgowego jest zasadna, a zawarty w niej postulat

uchylenia wyroków Sądów obu instancji i przekazania sprawy do ponownego

rozpoznania Sądowi Rejonowemu, zasługuje na uwzględnienie.

W pierwszej kolejności - z uwagi na rozstrzygnięcia jakie zapadły w toku

dotychczasowego postępowania oraz postawiony w kasacji zarzut - należy odwołać

się do ustaleń faktycznych, jakich w omawianej sprawie dokonał Sąd Rejonowy, a

co nie jest i nie było przez strony kwestionowane.

I tak Sąd pierwszej instancji ustalił m.in., że:

- postępowanie lekarskie nie było prawidłowe i nie spełniało standardów

wymaganych w leczeniu takiego przypadku,

- oskarżeni nie dołożyli należytej staranności w odniesieniu do zakresu

podjętych czynności diagnostyczno-terapeutycznych,

- postępowanie diagnostyczne nie było wystarczające i adekwatne zarówno

do pierwotnego charakteru i zakresu obrażeń ciała, jak również w stosunku do

stanu klinicznego pacjenta,

- należało bezwzględnie wykonać badanie obrazowe jamy brzusznej (USG

i/lub TK), a w razie jakichkolwiek wątpliwości diagnostycznych po wykonaniu tych

badań należało wykonać nakłucie zwiadowcze, czy diagnostyczne otwarcie jamy

brzusznej. Przeprowadzenie badania obrazowego brzucha w przypadku tego

pacjenta należało do standardowych procedur diagnostycznych. Nie ponowiono

również podstawowych badań krwi. Wykonanie tych badań mogłoby naprowadzić

oskarżonych na właściwą diagnozę, czyli ustalenie faktycznego źródła

pogarszającego się stanu pacjenta.

Sąd ten ustalił również, że nie można w sposób kategoryczny i jednoznaczny

rozstrzygnąć, czy w przypadku udzielenia pacjentowi pomocy medycznej w sposób

prawidłowy i wyczerpujący oraz bez przewłoczności, pacjenta na pewno udałoby

się utrzymać przy życiu. To stwierdzenie w realiach niniejszej sprawy jest o tyle

oczywiste, że przecież gdyby ustalono w sposób jednoznaczny i kategoryczny, że

udzielenie pomocy medycznej w sposób prawidłowy i wyczerpujący oraz

bezzwłocznie uratowałoby życie J. K., to przedmiotem postępowania byłaby z

pewnością odpowiedzialność oskarżonych - w przypadku nieumyślności działania -

za przestępstwo nieumyślnego spowodowania śmierci z art. 155 k.k.(natomiast w

przypadku umyślności - odpowiedzialność oskarżonych należałoby wręcz oceniać

w kontekście art. 148 k.k.), a nie za przestępstwo narażenia na niebezpieczeństwo

o jakim mowa w art. 160 k.k. Z tego ostatniego przepisu odpowiada bowiem ten, kto

sprowadza jedynie nieumyślnie bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, zaś ten, kto przez swoje nieumyślne zachowanie

powoduje śmierć człowieka albo ciężki uszczerbek na zdrowiu innej osoby, ponosi

odpowiedzialność z art. 155 lub 156 § 2 k.k. (zob. postanowienie Sądu

Najwyższego z dnia 14 grudnia 2005 r., V KK 175/05, R-OSNKW 2005/1/2429).

Istotne jest również to, że w ocenie Sądu pierwszej instancji poprzez

"zaniechania diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne oskarżonych,

niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta zostało powiększone, chociaż nie

ma możliwości wskazania stopnia w jakim pożądane alternatywne działania

oskarżonych zapobiegłyby wzrostowi stopnia tego niebezpieczeństwa" (s. 22

uzasadnienia). Zachowania oskarżonych "skutkowały zwiększeniem już

istniejącego zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta (z uwagi na odniesione w

wypadku obrażenia ciała i jego wiek) z tym, że doszło do nieznacznego wzrostu

tego niebezpieczeństwa narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo

utraty życia" (s. 9 uzasadnienia). To ostatnie stanowisko jest o tyle wymowne, że

według Sądu Rejonowego z jednej strony zachowania oskarżonych skutkowały

zwiększeniem istniejącego już zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta, a z drugiej

strony tylko w przypadku narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo

utraty życia to niebezpieczeństwo wzrosło nieznacznie - brak jest natomiast

jakiegokolwiek odniesienia do drugiej okoliczności, o jakiej również jest mowa w art.

160 k.k., a mianowicie narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Warto już w tym miejscu zaznaczyć, że wydaje się, iż śmierć J K. niejako

przesłoniła jasność widzenia problematyki odpowiedzialności za przestępstwo z art.

160 k.k. Skoro bowiem jednoznacznie została odrzucona możliwość przypisania

oskarżonym skutku w postaci śmierci J. K., to dalsze rozważania winny się

koncentrować na zagadnieniu ich odpowiedzialności karnej w sytuacji, gdyby nawet

J. K. nie umarł. Innymi słowy, należy odpowiedzieć na pytanie, czy w tym

konkretnym stanie klinicznym J. K., przy systematycznie pogarszającym się stanie

jego zdrowia, zaniechanie przeprowadzenia właściwych i w tych warunkach

możliwych badań diagnostycznych, a w konsekwencji nie wdrożenie odpowiednich

czynności terapeutycznych - niezależnie od tego, czy skutek w postaci śmierci

nastąpił, czy też nie, ale również niezależnie od tego, czy wystąpił ciężki

uszczerbek na zdrowiu J. K. - zachowanie oskarżonych narażało J. K. na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na

zdrowiu. W przedmiotowej sprawie nie jest bowiem rozważana kwestia tego, czy

skutek w postaci śmierci albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego

wskutek zaniechań oskarżonych rzeczywiście nastąpił (gdyż wówczas - jak to już

zaznaczono wyżej - ich odpowiedzialność mogłaby być rozważana z innych

przepisów ustawy karnej), a jedynie to, czy wskutek tych zaniechań życie albo

zdrowie było narażone na bezpośrednie niebezpieczeństwo. Ta zresztą jakżeż

istotna okoliczność nie wydaje się być wielce problematyczna, skoro z opinii

biegłych wynikają wnioski dość oczywiste. Jeżeli bowiem biegli wskazują w

odniesieniu do J. G. m.in., że "w ciągu 10 godzin nastąpił u J. K. spadek morfologii

krwi do wartości krytycznych, co kwalifikuje się jako ciężką utratę krwi. Powyższe

świadczyło o czynnym, znacznego stopnia krwawieniu wewnętrznym. Był to stan

zagrożenia życia chorego, wymagający bardzo aktywnego poszukiwania

krwawienia i podjęcia prób skutecznego szybkiego opanowania krwawienia" (k- 76

akt). W odniesieniu natomiast do A. Z. wskazali, iż lekarz ten "nie rozpoznał stanu

zagrożenia życia i nie widział wskazań do interwencji chirurgicznej", a w

odniesieniu do R. D., że "spoczywał na nim szczególny obowiązek rozpoznania

zespołu DIC i ustalenia postępowania terapeutycznego" (k- 77 akt). Skoro zatem J.

K.- co wynika z niekwestionowanej przez strony opinii biegłych - znajdował się

faktycznie w stanie realnego i bezpośredniego "zagrożenia życia" - a którego to

ustalenie faktu wymaga niewątpliwie wiadomości specjalnych (k- 76-77 i 628-632

akt), to ocena zachowania oskarżonych lekarzy-gwarantów życia i zdrowia

ludzkiego, którzy nie podjęli w tych okolicznościach stosownych działań

diagnostyczno-terapeutycznych, nie wydaje się być wielce problematyczna.

Spotykane w praktyce i opisywane w literaturze zdarzenia wskazują, że w licznych

przypadkach dla przyjęcia, iż w danej sytuacji doszło do narażenia człowieka na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na

zdrowiu, powoływanie biegłych ani niej jest potrzebne, ani celowe (np. w sytuacji

pozostawienia niezabezpieczonej studzienki kanalizacyjnej w pobliżu bawiących się

dzieci, wystawienie dziecka poza poręcz balkonu czy też na parapecie otwartego

okna, przechowywanie trucizny na oddziale szpitalnym w szafce obok leków, etc.-

próba obliczania prawdopodobieństwa wystąpienia skutku byłaby oczywiście tylko

swoistego rodzaju spekulacją). Nie oznacza to oczywiście, że Sąd Najwyższy nie

docenia i nie widzi potrzeby korzystania w szeregu przypadkach z opinii biegłych,

która niewątpliwie jest niejednokrotnie wręcz niezbędna.

Wydaje się, że celowym będzie przywołanie i innych przykładów, w których

odpowiedzialność lekarzy- gwarantów w świetle art. 160 k.k. nie budzi żadnych

wątpliwości. Jeżeli bowiem wobec pacjenta dowiezionego do szpitala z pękniętą

podstawą czaszki, obrzękiem mózgu i licznymi krwiakami (podtwardówkowymi i/lub

podpajęczynówkowymi), lekarz-gwarant bez przeprowadzenia odpowiednich badań,

nie wdraża odpowiedniego leczenia i "odsyła" go do domu uznając, że jego stan

jest wynikiem upojenia alkoholowego, a następnie pacjent ten po kilku godzinach

umiera, to nie sposób uznać, że takiemu lekarzowi nie można postawić

jakiegokolwiek zarzutu. Tok zaś rozumowania Sądów obu instancji wydaje się być

taki, że skoro nie można w sposób jednoznaczny i pewny ustalić, czy pomimo

udzielenia właściwej pomocy lekarskiej taki pacjent by przeżył, to lekarz nie ponosi

odpowiedzialności za skutek w postaci śmierci (art. 155 k.k.), a skoro jednocześnie

nie sposób wymiernie ustalić o ile udzielenie właściwej pomocy lekarskiej

zmniejszyłoby stan zagrożenia życia takiego pacjenta (który przecież pomimo

wdrożenia właściwego leczenia i tak mógłby umrzeć, gdyż prawdopodobieństwo

zgonu i tak było wysokie), to i nie ponosi odpowiedzialności z art. 160 k.k. Podobnie

w przypadku nierozpoznania nowotworu i niewdrożenia odpowiedniego leczenia,

lekarz-gwarant nie ponosiłby w zasadzie żadnej odpowiedzialności karnej, gdyż

skutek w postaci śmierci z dużym prawdopodobieństwem i tak mógł nastąpić

pomimo właściwego rozpoznania choroby i wdrożenia odpowiedniego leczenia

(brak odpowiedzialności z art. 155 k.k.), a prawidłowe postępowanie

diagnostyczno-terapeutyczne wymiernie nie musiałoby zmniejszyć zagrożenia

życia pacjenta z rozwijająca się chorobą nowotworową, a co z kolei uwalniałoby

lekarza od odpowiedzialności z art. 160 k.k.

Jest to oczywiście sposób rozumowania nietrafny , albowiem myli skutek w

postaci śmierci albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu - który jest podstawą

odpowiedzialności karnej z innych przepisów ustawy karnej, ze skutkiem w postaci

"narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu". Chociaż słusznie Sąd Rejonowy wskazał, że skutkiem

przestępstwa z art. 160 § 2 w zw. z § 3 k.k. jest zaistnienie "bezpośredniego

niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (s. 24

uzasadnienia), to jednak nie wyciągnął z tego właściwych wniosków. Przestępstwo

konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo charakteryzuje się tym, że jego

skutek przejawia się w wystąpieniu stanu bezpośredniego niebezpieczeństwa dla

chronionego prawem dobra - jest to taki szczególny układ sytuacyjny, z którego

wynika wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia uszczerbku dla dobra prawnego,

ale który jednocześnie wcale nie musi, a jedynie może doprowadzić do naruszenia

tego dobra. Takie przestępstwo zatem jest dokonane z chwilą narażenia na

niebezpieczeństwo, chociażby osoba narażona nie doznała żadnej krzywdy (zob.

wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8 czerwca 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846).

Nie jest więc w omawianym zakresie istotne to, czy pacjent zmarł albo doznał

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ani też to, czy wdrożenie właściwego leczenia

uchroniłoby go przed utratą życia albo przed ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu, ale

to, czy pozostawienie pacjenta w stanie realnie zagrażającym jego życiu bez

odpowiednich badań, a następnie właściwego leczenia nie stwarza sytuacji, w

której człowiek jest narażony na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, które to sytuacje jedynie mogą - ale nie muszą -

wystąpić. Dla odpowiedzialności za występek z art. 160 § 3 k.k. nie ma bowiem

znaczenia okoliczność, czy ostatecznie zaniechanie przez sprawcę działania było w

stanie odwrócić niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta (zapobiec

naruszeniu chronionego dobra). Wymaganym, a przez to wystarczającym

znamieniem tego występku jest przecież skutek nie w postaci naruszenia dobra, ale

w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo. To więc, że ostatecznie

pokrzywdzony zmarł nie ma znaczenia dla rozważań o tym, czy in concreto nie

nastąpił skutek w postaci konkretnego narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia

albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Z pewnością ów skutek w postaci narażenia na bezpośrednie

niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu zachodzi nie

tylko wówczas, gdy sprawca swoim zachowaniem ten stan wywołuje lub też

zwiększa istniejące już bezpośrednie zagrożenie dla życia albo zdrowia człowieka.

Lekarz - jako gwarant życia i zdrowia człowieka jest zobowiązany do tego, by

odwracać niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia, a nie tylko do tego, by go nie

zwiększać. Gwarant ma bowiem obowiązek wdrożyć wszystkie te działania, które w

warunkach sytuacyjnych, w jakich działa, są według rekomendacji wynikających z

aktualnego stanu wiedzy medycznej wymagane jako dające szansę na wykluczenie,

ograniczenie czy neutralizację niebezpieczeństwa "pierwotnego" - a nie tylko takie,

które mogą do tego prowadzić w sposób pewny. Zakres obowiązków ciążących na

gwarancie musi być bowiem definiowany w odniesieniu do tego momentu

czasowego w którym on działa, w oparciu o wtedy dostępne mu informacje o

okolicznościach stanu faktycznego. W odniesieniu do tego momentu formułowane

być winny wnioski co do zakresu realizacji tychże obowiązków - i niebezpieczeństw,

które wynikać mogą z ich zaniechania (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 8

czerwca 2010 r., III KK 408/09, LEX nr 598846).

Powyższe uwagi natury nieco ogólnej są oczywiste, ale w toku

dotychczasowego postępowania nie zostały one należycie uwzględnione. Sytuacją

typową, najczęściej spotykaną jest bowiem ta, w której do lekarza zgłasza się

pacjent z jakaś chorobą i jego życie albo zdrowie jest już w jakimś - mniejszym lub

większym - stopniu zagrożone (rzadko lekarz swoim działaniem powoduje

zagrożenie dla życia albo zdrowia człowieka zdrowego). Tym samym w omawianej

sprawie nie chodzi raczej o to, czy oskarżeni poprzez swoje zaniechania

"zwiększyli" istniejące już niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia J. K. (do którego

to pojęcia wielokrotnie odwołują się Sądy obu instancji oraz biegli), albowiem to

samoistny rozwój choroby skutkował pogarszającym się stanem zdrowia i

ostatecznie doprowadził do jego śmierci, ale o to, czy oskarżeni podejmując

prawidłowe działania diagnostyczno-terapeutyczne zmniejszyliby lub wręcz uchylili

istniejące już niebezpieczeństwo i zaistnienie skutku w postaci naruszenia dobra

jakim jest życie i zdrowie ludzkie, by się oddaliło. Co więcej, niejednokrotnie

podjęcie nawet właściwych działań przez lekarza ani nie oddali, ani nie zmniejszy

istniejącego już w chwili udzielania pomocy medycznej niebezpieczeństwa dla życia

lub zdrowia pacjenta, ale to przecież nie oznacza, że w danym momencie lekarz

może nie podejmować jakichkolwiek działań bez narażenia się na

odpowiedzialność. Niewątpliwie zatem, w kontekście odpowiedzialności karnej z art.

160 § 2 k.k., lekarz obowiązany jest podjąć wszelkie możliwe czynności

diagnostyczno-terapeutyczne, jakie tylko w danej chwili i warunkach są możliwie i

jakie wynikają z aktualnego stanu wiedzy medycznej, gdy tylko ich zaniechanie

narażałoby człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu i nie ma przy tym znaczenia to, czy pacjent

wskutek błędu w sztuce lekarskiej zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na

zdrowiu. Innymi słowy, lekarz obowiązany jest bronić ludzkiego życia i zdrowia gdy

tylko są one zagrożone i jego odpowiedzialności nie uchyla sam fakt, że nawet

gdyby postępował prawidłowo, to i tak nie dałoby się wykluczyć, że pacjent by

zmarł albo doznał ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

W tym miejscu należy również zwrócić uwagę i na to, a co uszło uwadze tak

Sądom pierwszej i drugiej instancji, jak i biegłym, że przecież art. 160 k.k. odwołuje

się do bezpośredniego niebezpieczeństwa "utraty życia" albo "ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu". Niewątpliwie zatem każdą z tych przesłanek należy

oceniać oddzielnie, a w toku dotychczasowego postępowania wręcz "jednym

tchem" wymieniane jest sformułowanie: "bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty

życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu". Skoro ustawodawca wskazuje, że w

danym układzie faktycznym może zachodzić albo bezpośrednie niebezpieczeństwo

"utraty życia", albo bezpośrednie niebezpieczeństwo "ciężkiego uszczerbku na

zdrowiu", to oczywistym jest, że w grę nie może wchodzić jednocześnie

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

W omawianej sprawie - z uwagi na brak stosownego rozgraniczenia tych sytuacji -

nie wiadomo nawet, czy działania oskarżonych lekarzy ewentualnie narażały J. K.

na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, czy też na bezpośrednie

niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Niewątpliwie bowiem

możliwe są sytuacje, gdy działanie sprawcy naraża człowieka na bezpośrednie

niebezpieczeństwo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, ale nie naraża go na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a mimo to jego odpowiedzialność z

art. 160 k.k. nie budzi wątpliwości. Istotne jest więc, aby i tę kwestie w toku

dalszego postępowania Sąd miał na uwadze.

Co się natomiast tyczy możliwości obiektywnego przypisania skutku w

postaci narażenia człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, to wskazać należy na kwestie następujące.

Niewątpliwie należy zgodzić się z tezami Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004

r. (V KK 37/04, OSNKW 2004/7-8/73), do których odwołały się Sądy obu instancji,

ale od razu należy dobitnie zaznaczyć, że zostało ono wydane na kanwie

całkowicie innego stanu faktycznego i nie ma ono bezpośredniego przełożenia na

realia rozpatrywanej sprawy. Sąd Najwyższy w powołanym orzeczeniu zajął

stanowisko, że "skutek czynu zabronionego określonego w art. 160 § 1 k.k. może

urzeczywistniać się także w zwiększeniu stopnia narażenia człowieka na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, które wystąpiło już wcześniej, ale

jeśli zarzuconym zachowaniem jest nieumyślne zaniechanie ciążącego na

oskarżonym obowiązku zapobiegnięcia skutkowi, to warunkiem pociągnięcia

oskarżonego do odpowiedzialności karnej za przestępstwo z art. 160 § 2 i 3 k.k jest

obiektywne przypisanie mu takiego skutku. Będzie on spełniony wtedy, gdy

zostanie dowiedzione, że pożądane zachowanie alternatywne, polegające na

wykonaniu przez oskarżonego ciążącego na nim obowiązku, zapobiegłoby

realnemu i znaczącemu wzrostowi tego narażenia". Zaznaczyć jednak należy, że

w przywołanym orzeczeniu oskarżonemu-lekarzowi takiego skutku przypisać nie

było można, skoro pokrzywdzony spożył glikol w dawce znacznie przekraczającej

dawkę śmiertelną i pod opieką lekarza znalazł się po upływie nie mniej niż 10

godzin od spożycia trucizny, gdy tymczasem szansa uratowania życia istniała

realnie wtedy, gdyby przed upływem 2 godzin od wypicia tej substancji podjęto

prawidłowe leczenie przyczynowe. W chwili, gdy wyniki badań potwierdziły źródło

zatrucia, proces nieodwracalnej metabolizacji toksyny wszedł już w fazę końcową

(przekroczona została "masa krytyczna" wytworzonej w organizmie substancji

toksycznej). Co prawda podanie alkoholu etylowego przyspieszyłoby, choćby o

godzinę (czas przygotowania transportu do szpitala prowadzącego leczenie

specjalistyczne - w tej sprawie podstawą zarzutu było nie podanie przez oskarżoną

zatrutemu odtrutki w formie alkoholu etylowego w trakcie tej właśnie jednej godziny),

neutralizację pozostającego jeszcze w organizmie glikolu, ale jego skutkiem byłby

już tylko minimalny wzrost zagrożenia życia, niezmieniający go w istotnym stopniu

na skali niebezpieczeństwa (podanie alkoholu etylowego- jako odtrutki - w

końcowej fazie metabolizowania glikolu w organizmie praktycznie nie mogło mieć

istotnego znaczenia dla dalszego niepomyślnego przebiegu zatrucia). Można by

wręcz powiedzieć, że w tym konkretnym przypadku i tych okolicznościach,

oskarżona bardziej narazić pokrzywdzonego na niebezpieczeństwo utraty życia już

nie mogła.

Również w tym orzeczeniu Sąd Najwyższy odwołał się - co jest zresztą

rzeczą oczywistą w świetle odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. - do skutku w

postaci realnego i znaczącego wzrostu zagrożenia "narażenia", a nie skutku w

postaci śmierci lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu pokrzywdzonego.

Także w szeregu innych orzeczeń (wraz z powołaniem się na literaturę

przedmiotu), Sąd Najwyższy konsekwentnie prezentuje stanowisko, że w wypadku

zaniechania wymaganych działań przez gwaranta nienastąpienia skutku, skutek co

do przestępstw materialnych dokonanych przez zaniechanie będzie polegał

zarówno na wywołaniu stanu zwiększającego owo niebezpieczeństwo, jak i na

utrzymaniu się poziomu owego niebezpieczeństwa zastanego przez gwaranta w

chwili aktualizacji jego obowiązku działania. Innymi słowy, lekarz - gwarant poniesie

odpowiedzialność karną z art. 160 § 2 lub § 3 k.k., gdy swoim zachowaniem

zdynamizował owo bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego

uszczerbku dla zdrowia u osoby, wobec której występował w roli gwaranta

nienastąpienia skutku. Warunek natomiast odpowiedzialności karnej lekarza-

gwaranta z art. 160 § 2 i 3 k.k. w postaci obiektywnego przypisania mu skutku

będzie spełniony, gdy zostanie ustalone, że pożądane zachowanie, stanowiące

realizację ciążącego na lekarzu obowiązku, zapobiegłoby realnemu narażeniu

człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu (zob. m.in. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 1 kwietnia 2008

r., IV KK 381/07, OSNKW 2008/7/56). Tak więc nie ulega wątpliwości, że owym

skutkiem jest narażenie człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia

albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, a nie dopiero stan, w którym życie albo

zdrowie ludzkie jest już zagrożone.

Skoro Sądy orzekające odwołały się również do literatury, a w szczególności

do glosy J. Giezka do postanowienia Sądu Najwyższego z dnia 3 czerwca 2004 r.,

V KK 37/04 (Palestra 2005/1-2/262), to warto przytoczyć fragment pracy tego

autora, w którym jednoznacznie stwierdza, że przypisanie skutku wymaga

"ustalenia, że - po pierwsze - swym nieodpowiednim zachowaniem sprawca

zwiększył ponad społecznie dopuszczalną miarę prawdopodobieństwo wystąpienia

negatywnego skutku oraz, że - po drugie - skutek ów przybrał postać realnego,

znaczącego wzrostu niebezpieczeństwa (tzn. prawdopodobieństwa) utraty życia

przez inną osobę. Mówiąc jeszcze inaczej - negatywnie oceniane zachowanie

sprawcy realizuje znamiona przestępstwa stypizowanego w art. 160 k.k., gdy

istotnie zwiększa ono prawdopodobieństwo znaczącego wzrostu

niebezpieczeństwa dla zdrowia i życia człowieka (…). Jeśliby natomiast

niebezpieczeństwo utraty życia lub poważnego uszczerbku na zdrowiu w

przypadku podjęcia przez sprawcę zgodnego z prawem zachowania

alternatywnego nie zmieniło się wcale lub - co najwyżej - w stopniu, który dałoby się

w sposób niezbyt precyzyjny skwantyfikować jako mało znaczący, jego obiektywne

przypisanie należałoby wykluczyć". Nie ulega więc wątpliwości, że chodzi o to, czy

podjęcie właściwych działań przez oskarżonych w stosunku do pokrzywdzonego J.

K. od chwili jego przyjęcia do szpitala, którego stan kliniczny się pogarszał przez

okres co najmniej kilkunastu godzin aż do stanu bezpośredniego zagrożenia życia

(do operacji przystąpiono dopiero po ok. 24 godzinach od jego przyjęcia do

szpitala), zmniejszyłoby w sposób uchwytny prawdopodobieństwo utraty życia lub

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Skoro skutkiem omawianego przestępstwa jest

samo "narażenie" na niebezpieczeństwo (czyli sprowadzenie już samej możliwości

wystąpienia określonych niebezpiecznych dla zdrowia lub życia następstw), to

odpowiedzialności karnej z art. 160 k.k. podlega lekarz-gwarant, który w wyniku

zaniechania udzielenia właściwego świadczenia zdrowotnego zdynamizował swą

bezczynnością przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjenta w ten sposób,

że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jego życiu i zdrowi (zob. wyrok Sądu

Najwyższego z dnia 5 listopada 2002 r., IV KKN 347/99, LEX nr 74394).

W przedmiotowej sprawie kwestia - jeśli chodzi o możliwość obiektywnego

przypisania oskarżonym skutku o którym mowa w art. 160 § 2 i 3 k.k. - nie wydaje

się być skomplikowana, albowiem Sąd Rejonowy mimo, iż wydał wyrok

uniewinniający, a wyrok ten został utrzymany w mocy przez Sąd Okręgowy, to

jednak w uzasadnieniu swojego stanowiska jednoznacznie wypowiedział się w

ustalonym w sprawie stanie faktycznym, że oskarżeni swoim zachowaniem jednak

znamiona zarzucanego im przestępstwa wypełnili. Skoro bowiem Sąd ten ustalił, że:

"zachowania oskarżonych skutkowały zwiększeniem już istniejącego zagrożenia

dla życia i zdrowia pacjenta" (s. 9 uzasadnienia); "poprzez zaniechania

diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne niebezpieczeństwo dla życia i

zdrowia pacjenta zostało powiększone" (s. 22 uzasadnienia); "niepodjęcie

pożądanych działań skutkowało wzrostem stopnia istniejącego narażenia na

bezpośrednie niebezpieczeństwo uraty życia i zdrowia" (s. 26 uzasadnienia), to tym

samym przypisał im skutek w postaci zwiększenia (ściśle rzecz biorąc w omawianej

sprawie chodzi raczej o to, że oskarżeni nie zmniejszyli istniejącego

niebezpieczeństwa) bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu J. K. Powyższej konstatacji w niczym nie zmienia fakt, że

Sąd ten jednocześnie wskazał, iż "doszło do nieznacznego wzrostu tego

niebezpieczeństwa" oraz, że "nie jest możliwe kategoryczne rozstrzygnięcie, w

jakim stopniu podjęcie przez oskarżonych działań alternatywnych uchyliłoby

ciążące nad pacjentem niebezpieczeństwo dla jego życia i zdrowia" (s. 9 i 26

uzasadnienia). Gdyby bowiem Sąd Rejonowy przyjął, że oskarżonym nie można

przypisać skutku w postaci narażenia na niebezpieczeństwo utraty życia albo

ciężkiego uszczerbku na zdrowiu J. K., to jednocześnie nie mógłby ustalić, że ich

"zachowania skutkowały zwiększeniem" już istniejącego zagrożenia dla życia i

zdrowia pacjenta; wskutek ich zaniechań diagnostycznych i w konsekwencji

terapeutycznych niebezpieczeństwo dla życia i zdrowia pacjenta zostało

"powiększone"; niepodjęcie pożądanych działań skutkowało "wzrostem stopnia

istniejącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia i zdrowia" -

a te sformułowania wskazują wprost, że Sąd Rejonowy jednak oskarżonym ów

skutek przypisał. Takie ustalenia Sądu w pełni zresztą znajdują swoje oparcie w

opinii biegłych, którzy przecież jednoznacznie wskazali, że zaistniałe

nieprawidłowości w postępowaniu oskarżonych: "spowodowały niewątpliwie

narażenie J. K. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego

uszczerbku na zdrowiu, uchwytnie pomniejszając szanse lecznicze, w tym na

uratowanie życia pacjenta" (k-28 akt); "skutkowały niewątpliwie narażeniem J. K. na

bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

uchwytnie pomniejszając czy ograniczając szanse lecznicze, w tym na uratowanie

pacjentowi życia" (k- 78 akt); "niepodjęcie opisywanych działań (…) skutkowało

wzrostem stopnia istniejącego narażenia na bezpośrednie niebezpieczeństwo

utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" (k- 488 akt); "w tym konkretnym

przypadku działanie bądź zaniechanie skutkowało stanem realnego,

bezpośredniego zagrożenia zdrowia albo życia pokrzywdzonego (…), diagnostyka

była niewystarczająca, była błędna (…) i skutkowała przeniesieniem pacjenta ze

stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej niebezpieczny" (k- 628 i nast. akt);

"niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu zostało

powiększone (..), można mówić o ograniczeniu czy pomniejszeniu szans

leczniczych (…), w rezultacie nieprawidłowego postępowania lekarzy nastąpiło

zwiększenie zagrożenia dla już powstałego wcześniej bezpośredniego

niebezpieczeństwa" (k- 694-696). Skoro zatem biegli zgodnie zaopiniowali, a Sąd

orzekający tego nie zakwestionował, że oskarżeni poprzez swoje działanie

niewątpliwie narazili J. K. na realne, bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia

albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, uchwytnie przy tym pomniejszając szanse

na uratowanie jego życia (w rezultacie ich nieprawidłowego postępowania

nastąpiło zwiększenie zagrożenia dla życia i zdrowia pokrzywdzonego - pacjent

został przeniesiony ze stanu niebezpiecznego w stan jeszcze bardziej

niebezpieczny), to nie sposób podzielić poglądu Sądu Rejonowego, że według

biegłych nie da się pozytywnie ustalić, czy pożądane zachowania oskarżonych

zapobiegłyby realnemu i znacznemu wzrostowi stopnia narażenia życia i zdrowia

pacjenta (k- 22 uzasadnienia). W szczególności z opinii biegłych nie wynika, aby

zaniechania diagnostyczno-terapeutyczne oskarżonych doprowadziły tylko do

"nieznaczącego wzrostu niebezpieczeństwa utraty życia" J. K., a które to ustalenie

legło u podstaw wydania wyroku uniewinniającego.

Z tego to właśnie powodu kasacja prokuratora zasługiwała na uwzględnienie,

albowiem skoro Sąd Rejonowy ustalił, że oskarżeni poprzez swoje zaniechania

diagnostyczne i w konsekwencji terapeutyczne zwiększyli już istniejące

niebezpieczeństwo dla życia albo zdrowia J. K., to zarzut obrazy prawa

materialnego, tj. art. 160 § 2 w zw. z art. 160 § 3 k.k., należało uznać za zasadny.

Natomiast kwestia ewentualnie o jaką wartość stopień tego narażenia został

zwiększony (a właściwie o ile nie zostało zmniejszone niebezpieczeństwo dla życia

i zdrowia pokrzywdzonego w razie podjęcia przez oskarżonych lekarzy właściwej

diagnozy i pożądanych działań), jest już kwestią wtórną w stosunku do wcześniej

przypisanego im skutku i może rzutować chociażby na rozmiar ewentualnej represji

karnej. W tym kontekście nie bez pewnych racji prokurator wskazuje, że

ewentualne czynienie szczegółowych ustaleń co do stopnia wpływu zachowania

oskarżonych na możliwość uratowania życia albo poprawy zdrowia

pokrzywdzonego J. K. wykracza już poza ramy art. 160 k.k. i odpowiedzialność

lekarzy-gwarantów przenosi na grunt przepisów art. 155 albo 156 § 2 k.k.

Na marginesie należy jedynie zaznaczyć, że nie są przekonujące rozważania

Sądu Okręgowego w zakresie niemożliwości ewentualnego pociągnięcia do

odpowiedzialności oskarżonego A. Z. za "błąd diagnostyczny", a w szczególności

że takiemu rozstrzygnięciu sprzeciwia się "kształt postawionych oskarżonym

zarzutów". Skoro bowiem błąd diagnostyczny - ogólnie rzecz ujmując - polega na

niewłaściwym rozpoznaniu stanu zdrowia i stopnia wynikającego zen ryzyka, to w

realiach przedmiotowej sprawy i stawianego oskarżonym zarzutu, tego rodzaju

argumentacja nie wydaje się trafna. Ma natomiast rację Sąd Rejonowy, że stopień

naruszenia obowiązujących reguł ostrożności, jak i stopień zarzucalności

zachowania poszczególnych oskarżonych jest oczywiście różny.

Na koniec rozważań warto odwołać się do zeznań E. S., która - jak się

wydaje - w kilku prostych słowach przynajmniej po części opisała istotę sprawy: "ja

nie twierdzę, że gdyby podjęto właściwe czynności to uratowano by ojcu życie, ale

wtedy nikt by nie miał pretensji, jednakże w tym przypadku nie zrobiono nic, aby

właściwie zdiagnozować stan ojca (…). Równie dobrze po tak ciężkim wypadku

pacjent mógł być zawieziony do domu, bo szpital z założenia swojej roli nie spełnił"

(k- 48 akt).

Mając zatem powyższe na uwadze, Sąd Najwyższy orzekł jak w wyroku.