Artykuł 38

1. Pracownik, jego współmałżonek, w przypadku gdy współmałżonek nie jest uprawniony do świadczeń o tym samym charakterze i na tym samym poziomie na mocy innych przepisów lub regulacji prawnych, jego dzieci i inne osoby pozostające na jego utrzymaniu w rozumieniu art. 7 załącznika IV są, w okresie świadczenia pracy przez pracownika, przebywania na zwolnieniu chorobowym, przebywania na urlopie z przyczyn osobistych na podstawie art. 11 i przebywania na urlopie bezpłatnym na podstawie art. 33, ubezpieczeni, z zastrzeżeniem warunków przewidzianych w wyżej wymienionych artykułach oraz z zastrzeżeniem zasad, określonych w art. 1 załącznika V, na wypadek choroby do wysokości 80 % poniesionych kosztów. Stawka ta zostaje podniesiona do 85 % w przypadku następujących usług medycznych: konsultacje i wizyty, operacje chirurgiczne, hospitalizacja, artykuły farmaceutyczne, radiologia, analizy, badania laboratoryjne i protezy wydawane na receptę lekarską, z wyłączeniem protez dentystycznych. Stawka zostaje podniesiona do 100 % w przypadku gruźlicy, choroby Heinego-Medina (polio), choroby nowotworowej, choroby umysłowej i innych schorzeń uznanych przez Komisję Wspólnot Europejskich za równie poważne oraz w przypadku badań przesiewowych mających na celu wczesne wykrycie ewentualnej choroby oraz w przypadku umieszczenia w zakładzie zamkniętym. Jednakże zwrot kosztów w wysokości 100 % nie nastąpi w przypadku choroby zawodowej lub nieszczęśliwego wypadku, dających podstawę do stosowania art. 38a.

Jedną trzecią składki wymaganej w celu pokrycia ubezpieczeniowej opłaca pracownik, tak by kwota, którą jest obciążony, nie przewyższała 2 % jego wynagrodzenia podstawowego, pozostałe dwie trzecie opłaca Fundacja.

Jeżeli jednak badanie medyczne przewidziane w art. 24 wykazuje chorobę lub inwalidztwo pracownika, dyrektor może zdecydować o wyłączeniu kosztów wynikających z takiej choroby lub inwalidztwa ze zwrotu wydatków określonych w akapicie pierwszym.

2. Jeżeli pracownik udowodni, że nie może być objęty żadnym innym programem ubezpieczeń chorobowych ustanowionych z mocy prawa lub rozporządzeniem, może wystąpić o kontynuowanie swojego ubezpieczenia chorobowego zgodnie z ust. 1 akapit pierwszy przez okres maksymalnie 6 miesięcy po wygaśnięciu jego umowy, nie później jednak niż w ciągu jednego miesiąca po wygaśnięciu swojej umowy. Składka określona w zasadach określonych w art. 1 ust. 2 załącznika V będzie obliczana na podstawie ostatniej płacy zasadniczej otrzymywanej przez pracownika, przy czym pracownik opłacać będzie połowę składki.

Decyzją dyrektora, podjętą po konsultacji z lekarzem wyznaczonym przez Wspólnotę, okres jednego miesiąca na złożenie wniosku i sześciomiesięcznego limitu określonego w pierwszym akapicie nie ma zastosowania, gdy osoba, o której mowa, cierpi na poważną lub przewlekłą chorobę, której nabawiła się w trakcie zatrudnienia i o której poinformowała Centrum przed upływem sześciomiesięcznego okresu, o którym mowa w poprzednim akapicie, pod warunkiem że osoba, o której mowa, podda się badaniom lekarskim zorganizowanym przez Fundację.

3. Pracownik, który pracował dla Fundacji do 60 roku życia lub otrzymuje rentę inwalidzką, uprawniony jest do świadczeń przewidzianych w ust. 1 po odejściu ze służby. Wysokość składki jest określona na podstawie jego emerytury.

Świadczenia te stosuje się również w odniesieniu do osoby uprawnionej do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku aktywnie zatrudnionym lub pracującym na rzecz Fundacji do 60 roku życia lub pracowniku uprawnionym do renty inwalidzkiej. Kwota składki jest określona na podstawie jego emerytury.

4. Pod warunkiem że nie mogą one uzyskać objęcia ubezpieczeniem z tytułu jakiegokolwiek innego publicznego systemu ubezpieczeń zdrowotnych, świadczenia przewidziane w ust. 1 przysługują podobnie następującym osobom:

— byłym pracownikom uprawnionym do świadczeń emerytalnych, którzy odeszli z pracy na rzecz Fundacji przed 60 rokiem życia;

— osobom uprawnionym do renty rodzinnej po byłym pracowniku, który odszedł z pracy przed 60 rokiem życia;

— w przypadku gdy były współmałżonek pracownika, dziecko, które przestaje być osobą pozostającą na utrzymaniu pracownika, albo osoba, która przestaje być traktowana jako pozostająca na utrzymaniu pracownika w rozumieniu art. 7 ust. 4 załącznika IV może udowodnić, iż nie może być objęta żadnym innym programem ubezpieczeń chorobowych, może przez okres maksymalnie 1 roku pozostawać ubezpieczona na wypadek choroby zgodnie z przepisem ust. 1, jako osoba objęta ochroną ubezpieczeniową w ramach ubezpieczenia pracownika; ochrona taka nie powoduje powstania konieczności zapłacenia składki. Ów okres jednoroczny rozpocznie się w dniu orzeczenia rozwodu albo utraty statusu dziecka lub osoby traktowanej jako pozostająca na utrzymaniu.

Składkę oblicza się w odniesieniu do emerytury byłego pracownika, przy czym jej połowę opłaci osoba uprawniona do renty.

Osoba, której przysługuje renta sieroca, jest uprawniona do świadczeń przewidzianych w ust. 1 wyłącznie na własną prośbę. Kwota składki jest określona na podstawie renty sierocej.

5. Jeżeli wydatki ogólne poniesione przez pracownika, niezwrócone w okresie 12 miesięcy, przewyższają połowę jego miesięcznego wynagrodzenia lub emerytury, dyrektor Fundacji może zezwolić na zwrot specjalny, za zgodą biura do spraw rozliczeń, uwzględniając sytuację rodzinną danej osoby, w sposób przewidziany przez przepisy określone w art. 1 załącznika V.

6. Osoby uprawnione do powyższych świadczeń zadeklarują kwotę wszystkich świadczeń wypłaconych lub o które mogą się ubiegać w ramach innego programu ubezpieczeń chorobowych, przewidzianych przez prawo lub rozporządzenie, dla siebie lub dla osób objętych ich ubezpieczeniem.

Jeżeli kwota, którą otrzymaliby w wyniku zwrotu, przekracza kwotę zwrotu przewidzianą w ust. 1, różnicę tę odejmuje się od kwoty, która ma zostać zwrócona zgodnie z ust. 1, z wyjątkiem zwrotów uzyskanych z tytułu uzupełniającego prywatny program ubezpieczeń zdrowotnych, pokrywającego tę cześć kosztów, która nie podlega zwrotowi na mocy ust. 1.