Załącznik IX

KOMISJA EUROPEJSKA — ZABEZPIECZENIA EURATOMU

1. Data:

2. Instalacja:

3. Kod rejonu bilansu materiałowego:

4. Kategoria materiału jądrowego:

5. Wzbogacenie lub skład izotopowy:

6. Ilości:

7. Skład chemiczny:

8. Postać fizyczna:

9. Liczba sztuk:

10. Rodzaj zwolnienia (art. 19 ust. 2):

a) małe ilości trzymane bez zmiany przez dłuższy okres

b) działalność niejądrowa

c) składniki czujników

d) Pu zawierający Pu-238 w ilości powyżej 80 %

11. Planowane wykorzystanie:

12. Szczególne zobowiązanie dotyczące zabezpieczeń:

13. Data wysyłki… Z

Data i miejsce wysłania wniosku:

Nazwisko i stanowisko osoby podpisującej:

Podpis:

Zwolnienie przyznane jak powyżej… Data:

Nazwisko i stanowisko osoby podpisującej dokument przyznającej zwolnienie:

Podpis:…

(w imieniu Komisji)

Objaśnienia

Formularza należy użyć po raz pierwszy przy składaniu wniosku o zwolnienie instalacji z zasad określających formę i częstotliwość składania raportów lub gdy materiał mogący podlegać zwolnieniu został zaimportowany z kraju trzeciego.

Pozycję 13 należy wypełnić wyłącznie w przypadku importu, podając nazwę i adres wysyłającego.

Dla każdego rodzaju zwolnienia należy przedłożyć oddzielny wniosek (art. 19 ust. 2).

Uwaga: Zgodnie z art. 79 Traktatu, podlegający wymogom zabezpieczeń powinni zawiadamiać władze zainteresowanego Państwa Członkowskiego o wszelkich informacjach przesyłanych do Komisji na podstawie art. 78 i art. 79 ust. 1 Traktatu.

Odpowiednio wypełniony i podpisany formularz należy przesłać do Komisji Europejskiej, Zabezpieczenia Euratomu, L-2920 Luksemburg.