Załącznik VII

Program krajowy 200 _– 200 _

Etap: _ Okres od 1/_ _ /200 _ do 1/ _ _ /200 _

Tekst z obrazka

Numer programu krajowego:

Całkowite płatności dokonane na rzecz właściwego organu w imieniu Komisji: EUR

Całkowite płatności dokonane przez Komisję: EUR

Wnioskowana kwota pozostałej części płatności: EUR

Właściwy organ odpowiedzialny za realizację środków przyjętych na podstawie rozporządzenia (WE) nr 2152/2003 niniejszym poświadcza, że:

1) prace określone w programie rozpoczęły się dnia w miejscu określonym w programie;

2) program został ukończony w całości dnia ;

3) nie wystąpiono o wsparcie działań, które zostały ukończone w momencie, w którym Komisja podjęła decyzję w sprawie programu krajowego;

4) nie wystąpiono o wsparcie działań wspieranych ze środków innych funduszy wspólnotowych lub objętych programami krajowymi/regionalnymi na mocy rozporządzenia Rady (WE) nr 1257/1999;

5) suma kosztów kwalifikowanych faktycznie poniesionych przez właściwy organ ;

6) wyżej wspomniane koszty rozbija się według typu środka zgodnie z tabelą 3, załączoną do niniejszego dokumentu;

7) w trakcie inspekcji terenowej odnotowano, że prace przeprowadzone są zgodne z dokumentacją załączoną do wniosku o pomoc, na podstawie którego Komisja podjęła swoją decyzję;

Tekst z obrazka

8) kwota podatku VAT podlegająca zwrotowi wliczona w zgłoszone wydatki wynosi

9) Dane banku:

Nazwa banku:

Adres oddziału/kod:

Telefon/faks, teleks, adres e-mail:

Numer rachunku:

Nazwa rachunku: