Załącznik XX

Główne informacje na temat dużego projektu

Formularz wniosku – inwestycje w infrastrukturę

Formularz wniosku – inwestycje produkcyjne

Rodzaj danych

Nazwa projektu

B.1.1

B.1.1

Tekst

Nazwa przedsiębiorstwa

nd.

B.1.2

Tekst

MŚP

nd.

B.1.3

TAK/NIE

Kryterium priorytetowego obszaru tematycznego

B.2.1

B.2.1

Kod(y)

Kryterium formy finansowania

B.2.2

B.2.2

Kod

Kryterium obszaru

B.2.3

B.2.3

Kod

Kryterium rodzaju działalności gospodarczej

B.2.4

B.2.4

Kod(y)

Kod NACE

B.2.4.1

B.2.4.1

Kod(y)

Rodzaj inwestycji

nd.

B.2.4.2

Kod

Kryterium(-a) lokalizacji

B.2.5

B.2.5

Kod(y)

Fundusz(e)

B.3.4

B.3.3

EFRR/FS

Oś priorytetowa lub osie priorytetowe

B.3.4

B.3.4

Tekst

PPP

B.4.2.d

nd.

TAK/NIE

Etap budowy – data rozpoczęcia

D.1.8A

D.1.5A

Data

Etap budowy – data ukończenia

D.1.8B

D.1.5B

Data

Okres odniesienia

E.1.2.1

E.1.2.1

Lata

Finansowa stopa dyskontowa

E.1.2.2

E.1.2.2

%

Całkowity koszt inwestycji

E.1.2.3

E.1.2.3

EUR

Całkowity koszt inwestycji (wartość zaktualizowana)

E.1.2.4

nd.

EUR

Wartość rezydualna

E.1.2.5

nd.

EUR

Wartość rezydualna (wartość zaktualizowana)

E.1.2.6

nd.

EUR

Dochody (wartość zaktualizowana)

E.1.2.7

nd.

EUR

Koszty operacyjne (wartość zaktualizowana)

E.1.2.8

nd.

EUR

Dochód netto (wartość zaktualizowana)

E.1.2.9

nd.

EUR

Wydatki kwalifikowalne (wartość zaktualizowana)

E.1.2.10

nd.

EUR

Oczekiwany wzrost rocznych obrotów

nd.

E.1.2.4

EUR

% zmiany obrotów wyrażonych w podziale na 1 pracownika

nd.

E.1.2.5

%

Finansowa stopa zwrotu (bez dotacji unijnej)

E.1.3.1A

E.1.3.1A

%

Finansowa stopa zwrotu (z dotacją unijną)

E.1.3.1B

E.1.3.1B

%

Finansowa zaktualizowana wartość netto (bez dotacji unijnej)

E.1.3.2A

E.1.3.2A

EUR

Finansowa zaktualizowana wartość netto (z dotacją unijną)

E.1.3.2B

E.1.3.2B

EUR

Koszty kwalifikowalne

H.1.12C

H.1.10C

EUR

Kwota wskazana w decyzji

H.2.1.3

H.2.1.1

EUR

Dotacja unijna

H.2.1.5

H.2.1.3

EUR

Poświadczone dotychczas wydatki

Łączna kwota w EUR

Kwota w każdym programie operacyjnym w EUR

H.2.3

H.2.3

EUR

Koszty i korzyści gospodarcze

E.2.2

E.2.2

Tekst/EUR

Społeczna stopa dyskontowa

E.2.3.1

E.2.3.1

%

Ekonomiczna stopa zwrotu

E.2.3.2

E.2.3.2

%

Ekonomiczna zaktualizowana wartość netto

E.2.3.3

E.2.3.3

EUR

Wskaźnik korzyści i kosztów

E.2.3.4

E.2.3.4

Liczba

Bezpośrednio utworzona liczba miejsc pracy podczas etapu realizacji

E.2.4.1A

E.2.4 a) 1A

Liczba

Średni czas trwania zatrudnienia bezpośrednio utworzonego podczas etapu realizacji

E.2.4.1B

E.2.4 a) 1B

Miesiące/na czas nieokreślony

Bezpośrednio utworzona liczba miejsc pracy podczas etapu operacyjnego

E.2.4.2A

E.2.4 a) 2A

Liczba

Średni czas trwania zatrudnienia bezpośrednio utworzonego podczas etapu operacyjnego

E.2.4.2B

E.2.4 a) 2B

Miesiące/na czas nieokreślony

Pośrednio utworzona liczba miejsc pracy podczas etapu operacyjnego

nd.

E.2.4 a) 4A

Liczba

Wpływ na zatrudnienie w wymiarze międzyregionalnym

nd.

E.2.4 c)

neg/neut/poz

Kategoria przedsięwzięcia - ocena oddziaływania na środowisko

F.3.2.1

F.3.2.1

I/II/nieobjęte

Ocena oddziaływania na środowisko przeprowadzona w przypadku kategorii II

F.3.2.3

F.3.2.3

TAK/NIE

% kosztów skompensowania negatywnego oddziaływania na środowisko

F.6

F.6

%

Inne źródła unijne (EBI/EFI)

I.1.3

I.1.3

TAK/NIE

Udział inicjatywy JASPERS

I.4.1

I.4.1

TAK/NIE

Główne wskaźniki (proszę wybrać odpowiedni główny wskaźnik z rozwijanego menu w systemie elektronicznym)

B.4.2B

nd.

Liczba