Załącznik III

Zgłoszenia dokonuje się na piśmie i przesyła listem poleconym do Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumenta, dział E3, B-1049 Bruksela.

Zgłoszenie przedkłada się według następującego wzoru.

WZÓR

1. Dane identyfikacyjne zgłaszającego

1.1.

Nazwa i adres producenta, w tym imię i nazwisko osoby fizycznej odpowiedzialnej za zgłoszenie i dalsze zobowiązania wynikające z niniejszego rozporządzenia:

1.1.1.

a) Nr telefonu:

b) Nr faksu:

c) Adres e-mail:

1.1.2.

a) Kontakt:

b) Inne:

2. Dane do identyfikacji:

2.1.

Nazwa zwyczajowa (zaproponowana lub zatwierdzona przez ISO) z określeniem, w stosowanych przypadkach, wszelkich wariantów, takich jak sole, estry lub aminy wytworzone przez producenta:

2.2.

Nazwa chemiczna (wg nomenklatury IUPAC i CAS):

2.3.

Numery CAS, CIPAC (Międzynarodowa Rada w dziedzinie Analiz Pestycydów) i EWG (jeżeli są dostępne):

2.4.

Wzór empiryczny i strukturalny, masa cząsteczkowa:

2.5.

Specyfikacja czystości substancji czynnej wyrażona odpowiednio w g/kg lub g/l:

2.6.

Klasyfikacji i etykietowanie substancji czynnej zgodnie z przepisami dyrektywy Rady 67/548/EWG (1) (skutki dla zdrowia i środowiska naturalnego).

Zgłaszający potwierdza prawdziwość i prawidłowość powyższych informacji złożonych w dniu … (data).

Podpis (osoby upoważnionej do działania w imieniu przedsiębiorstwa wymienionego w ppkt 1.1).

…

(1) Dz.U. 196 z 16.8.1967, str. 13. Dyrektywa ostatnio zmieniona dyrektywą 2006/121/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz.U. L 396 z 30.12.2006, str. 795. Sprostowanie w Dz.U. L 136 z 29.5.2007, str. 281).