Załącznik III

Tekst z obrazka

Część 1:

Tożsamość, siedziba i status prawny przedsiębiorcy lub przedsiębiorców, którzy będą stroną umowy:

Krótki opis usług (np. marketing):

Czas obowiązywania umowy:

Cena, jaką ma zapłacić konsument za nabycie usług:

Zarys dodatkowych obowiązkowych kosztów nałożonych na mocy umowy; rodzaj kosztów i określenie kwot (np. podatki lokalne, opłaty notarialne, koszty reklamy):

Czy przedsiębiorca podpisał kodeks lub kodeksy postępowania, a jeśli tak, to gdzie można je znaleźć:

Część 2:

Informacje ogólne

Konsument ma prawo odstąpić od niniejszej umowy bez podania przyczyny w terminie czternastu dni kalendarzowych od zawarcia niniejszej umowy lub jakiejkolwiek wiążącej umowy przedwstępnej lub od daty otrzymania odnośnej umowy, jeśli następuje to po dniu zawarcia umowy lub wiążącej umowy przedwstępnej.

Do czasu faktycznego dokonania sprzedaży lub rozwiązania umowy odsprzedaży obowiązuje zakaz pobierania zaliczek od konsumenta. Zakaz ten dotyczy wszelkich świadczeń, w tym płatności, udzielania gwarancji, blokady środków pieniężnych na rachunkach, wyraźnego uznania długu itd. Obejmuje on nie tylko płatności na rzecz przedsiębiorcy, ale również na rzecz osób trzecich.

Konsument nie ponosi żadnych innych kosztów ani nie ma żadnych innych zobowiązań poza tymi, które zostały wyszczególnione w umowie.

Zgodnie z międzynarodowym prawem prywatnym do umowy mogą mieć zastosowanie przepisy innego prawa niż prawo państwa członkowskiego zamieszkania lub zwykłego miejsca pobytu konsumenta, a ewentualne spory mogą być wnoszone do innych sądów niż sądy państwa członkowskiego zamieszkania lub zwykłego miejsca pobytu konsumenta.

Podpis konsumenta:

Tekst z obrazka

Część 3:

Dodatkowe informacje, do których otrzymania konsument jest uprawniony, i konkretne miejsca, gdzie można uzyskać te informacje (np. numer rozdziału broszury informacyjnej), jeżeli nie zawarto ich poniżej:

warunki rozwiązania umowy, skutki rozwiązania i informacje o odpowiedzialności spoczywającej na konsumencie, związanej z wszelkimi kosztami mogącymi wynikać z takiego rozwiązania,

informacje o języku lub językach, które mogą być używane do komunikacji z przedsiębiorcą w związku z umową, na przykład przy rozpatrywaniu skarg i wniosków,

w odpowiednim przypadku informacje o możliwości pozasądowego rozwiązywania sporów.

Potwierdzenie odbioru informacji:

Podpis konsumenta: