Załącznik

Arkusz informacyjny jest wypełniany dla każdego jednokrotnego/wielokrotnego (1) przemieszczenia (wprowadzenie/przeniesienie) każdego gatunku obcego/niewystępującego miejscowo

1. Informacje ogólne

1.1. Numer referencyjny wniosku o zezwolenie:

1.2. Pierwszy wniosek: TAK/NIE, jeśli NIE: numer referencyjny poprzednich wniosków o zezwolenie:

1.3. Data złożenia wniosku o zezwolenie: dd/mm/rrrr

1.4. Informacje dotyczące gatunku:

1.4.1. kod FAO:

1.4.2. Nazwa zwyczajowa:

1.4.3. Nazwa naukowa:

1.4.4. Podgatunek (jeśli dotyczy):

1.4.5. Informacje dodatkowe:

Tetraploid:

TAK/NIE

Sztucznie zhybrydyzowany gatunek zdolny do rozrodu:

TAK/NIE

1.4.5.3. Jeśli TAK, podać kod FAO i nazwę gatunków rodzicielskich:

1.5. Źródło:

1.5.1. Państwo:

1.5.2. Lokalizacja (nazwa i adres źródła):

1.5.3. Rodzaj źródła (wylęgarnia/hodowla/środowisko dzikie):

1.6. Przyjmujący zakład akwakultury:

1.6.1. Lokalizacja (nazwa i adres):

1.6.2. Metoda hodowli: zakład zamknięty/otwarty (2)

1.7. Liczba osobników i stadia rozwojowe (jaja, larwy, młode osobniki, osobniki dorosłe):

1.8. Cel (spożycie przez ludzi, hodowla na potrzeby późniejszego uzupełniania stad, badania naukowe itp.):

1.9. Liczba planowanych przemieszczeń:

2. Screening i ocena ryzyka

2.1. Rodzaj przemieszczenia

A) Rutynowe wprowadzenie lub przeniesienie:

TAK/NIE

Zatwierdzenie zezwolenia:

TAK/NIE

Data wydania zezwolenia:

dd/mm/rrrr

2.1.1.3. Organ wydający zezwolenie (pełny adres):

Okres ważności zezwolenia:

X lat XX miesięcy

2.1.1.5. Podlega ewentualnie następującym warunkom:

Kwarantanna:

TAK/NIE

Uwolnienia pilotażowe:

TAK/NIE

B) Nierutynowe wprowadzenie lub przeniesienie:

TAK/NIE

2.1.2.1. Rodzaj ryzyka:

2.1.2.1.1. Niskie

2.1.2.1.2. Średnie

2.1.2.1.3. Wysokie

2.1.2.2. Streszczenie sprawozdania dotyczącego ogólnej oceny ryzyka dla środowiska (w kilku linijkach oraz dokument w formacie pdf), również w innym języku wspólnotowym (w kilku linijkach)

Zatwierdzenie zezwolenia:

TAK/NIE

Data wydania zezwolenia:

dd/mm/rrrr

2.1.2.5. Organ wydający zezwolenie:

Okres ważności zezwolenia:

X lat XX miesięcy

2.1.2.7. Podlega ewentualnie następującym warunkom:

Kwarantanna:

TAK/NIE

Uwolnienie pilotażowe:

TAK/NIE

3. Monitorowanie

3.1. Czas trwania programu monitorowania: XX miesięcy

3.2. Streszczenie sprawozdania dotyczącego ogólnej oceny ryzyka dla środowiska (w kilku linijkach oraz dokument w formacie pdf), również w innym języku wspólnotowym (w kilku linijkach)

Stosowane plany awaryjne:

TAK/NIE

Cofnięcie zezwolenia (jeśli dotyczy):

TAK/NIE

3.4.1. Jeśli TAK: czasowe/stałe

3.4.2. Data: dd/mm/rrrr

3.4.3. Przyczyny cofnięcia (w kilku linijkach) również w innym języku wspólnotowym (w kilku linijkach):

(1) Można składać wnioski dotyczące wielokrotnego przemieszczania trwającego przez okres nie dłuższy niż siedem lat (art. 6 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 708/2007).

(2) Zgodnie z art. 3 ust. 2 i 3 rozporządzenia (WE) nr 708/2007.