Załącznik III

(należy odesłać drogą urzędową do działu MARE.C4)

WYDATKI PUBLICZNE PONIESIONE NA GROMADZENIE DANYCH W RAMACH REALIZACJI PROGRAMU KRAJOWEGO

Decyzja Komisji z dnia/nr …

Krajowe odniesienie publikacyjne (jeśli istnieje) …

ZAŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(-a) …, reprezentując … – organ odpowiedzialny w zakresie procedur finansowania i kontroli, po dokonaniu kontroli niniejszym zaświadczam, że wszystkie poniesione wydatki kwalifikowalne wyszczególnione w załączonych dokumentach, stanowiące koszt całkowity, wyniosły w 200… r. … EUR (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) w odniesieniu do krajowego programu gromadzenia danych na 200… r. i odpowiadają one wkładowi Komisji Europejskiej w wysokości 50 %.

W związku z ww. programem otrzymano już ratę w wysokości …EUR

Zaświadczam również, że deklaracja wydatków jest poprawna i że wniosek o płatności uwzględnia wszelkie odzyskane kwoty.

Działania przeprowadzono zgodnie z celami określonymi w odnośnej decyzji oraz z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 199/2008, a także rozporządzenia Rady (WE) nr 861/2006, w szczególności w odniesieniu do:

— zgodności z prawem wspólnotowym i instrumentami przyjętymi w jego ramach, zwłaszcza z zasadami konkurencji i udzielania zamówień publicznych,

— stosowania procedur zarządzania i kontroli w stosunku do pomocy finansowej, a w szczególności: kontroli realizacji dostaw współfinansowanych produktów i usług oraz prawdziwości wydatków, których dotyczy wniosek, zapobiegania nieprawidłowościom, ich wykrywania i korygowania, ścigania nadużyć oraz odzyskiwania nienależnie wypłaconych kwot.

Załączone tabele przedstawiają poniesione wydatki. W załączeniu znajdują się poświadczone kopie faktur dotyczących dóbr trwałych i kosztów użytkowania statków. Oryginały dokumentów uzupełniających i faktur będą dostępne do wglądu przez co najmniej trzy lata od wypłaty salda przez Komisję.

Data: …/…/…

(Imię i nazwisko (drukowanymi literami), pieczęć, stanowisko i podpis właściwego organu)

Wykaz załączników: