Załącznik V

(art. 53 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18 grudnia 2008 r. w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych (

28

))

CZĘŚĆ A

Wypełnia wzywający organ centralny

1. WZYWAJĄCY ORGAN CENTRALNY

1.1.

Nazwa: …

1.2.

Adres:

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

1.2.3.

Państwo członkowskie

 Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

1.3.

Numer telefonu: …

1.4.

Numer faksu: …

1.5.

Adres poczty elektronicznej: …

1.6.

Numer referencyjny: …

1.7.

Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:

1.7.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

1.7.2.

Numer telefonu: …

1.7.3.

Adres poczty elektronicznej: …

2. WEZWANY ORGAN CENTRALNY

2.1.

Nazwa: …

2.2.

Adres:

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa: …

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy: …

2.2.3.

Państwo członkowskie

 Belgia  Bułgaria  Republika Czeska  Niemcy  Estonia  Irlandia  Grecja  Hiszpania  Francja  Chorwacja  Włochy  Cypr  Łotwa  Litwa  Luksemburg  Węgry  Malta  Niderlandy  Austria  Polska  Portugalia  Rumunia  Słowenia  Słowacja  Finlandia  Szwecja  Zjednoczone Królestwo

3. WNIOSEK

3.1.

Szczególne działanie będące przedmiotem wniosku ma na celu:

3.1.1.

 pomoc w ustaleniu miejsca pobytu dłużnika i wierzyciela (zob. pkt 3.3. i 3.4.)

3.1.2.

 ułatwienie poszukiwania informacji na temat dochodów lub majątku dłużnika lub wierzyciela (zob. pkt 3.3 i 3.4)

3.1.3.

 ułatwienie uzyskania dokumentacji lub innych dowodów

3.1.4.

 udzielenie pomocy w ustaleniu ojcostwa

3.1.5.

 wszczęcie postępowania lub ułatwienie jego wszczęcia, aby doprowadzić do podjęcia niezbędnych środków tymczasowych

3.1.6.

 ułatwienie doręczenia dokumentu

3.2.

Uzasadnienie wniosku:

…

…

…

…

…

3.3.

Informacje będące przedmiotem wniosku dotyczą:

3.3.1.

następującego dłużnika

3.3.1.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

3.3.1.2.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (

29

): …

3.3.1.3.

Ostatni znany adres:. …

3.3.1.4.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

30

): …

3.3.1.5.

Wszystkie inne informacje, które mogłyby być przydatne (

31

):

…

…

3.3.2.

 następującego wierzyciela

3.3.2.1.

Nazwisko i imię (imiona): …

3.3.2.2.

Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (

32

): …

3.3.2.3.

Ostatni znany adres: …

3.3.2.4.

Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (

33

): …

3.3.2.5.

Wszystkie inne informacje, które mogłyby być przydatne (

34

):

…

…

3.4.

Wnioskowane informacje

3.4.1.

 Aktualny adres dłużnika/wierzyciela:

3.4.2.

 Dochody dłużnika/wierzyciela

3.4.3.

 Majątek dłużnika/wierzyciela, w tym położenie składników majątku należących do dłużnika/wierzyciela

Wierzyciel przedstawił kopię orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, które należy wykonać, w odpowiednim przypadku z załączonym właściwym formularzem



tak



nie

 Istnieje niebezpieczeństwo, że poinformowanie osoby, której dane się zbiera, może zaszkodzić skutecznemu odzyskaniu należności z tytułu alimentów (art. 63 ust. 2 rozporządzenia (WE) nr 4/2009)