Załącznik

WSPÓLNOTY EUROPEJSKIE

FORMULARZ WE – BPCK (1)

ZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE REJESTRACJI BYŁEGO PRACOWNIKA ZATRUDNIONEGO NA CZAS OKREŚLONY LUB BYŁEGO PRACOWNIKA KONTRAKTOWEGO WSPÓLNOT EUROPEJSKICH JAKO OSOBY POSZUKUJĄCEJ PRACY/BEZROBOTNEGO ORAZ PRAWA DO ŚWIADCZEŃ DLA BEZROBOTNYCH

[Artykuł 28a ust. 2 akapit trzeci i art. 96 ust. 2 akapit trzeci Warunków zatrudnienia innych pracowników Wspólnot Europejskich]

1. Instytucja Wspólnot Europejskich, dla której przeznaczony jest formularz

2. Informacje dotyczące byłego pracownika Wspólnot Europejskich

2.1. Nazwisko: …

2.2. Imię: …

2.3. Miejsce pobytu (adres): …

Część A – Rejestracja i kontrola

3. Niniejszym zaświadcza się, że osoba wskazana powyżej:

3.1. zarejestrowała się jako osoba poszukująca pracy/bezrobotny dnia (dd/mm/rrrr) __/__/____ r. w urzędzie pracy w …

3.2. pozostawała zarejestrowana jako osoba poszukująca pracy/bezrobotny od __/__/_____ r. do __/__/_____ r.

nie podporządkowała się obowiązkom przewidzianym w przepisach krajowych od __/__/____ r. do __/__/____ r.

Powód: …

4. Instytucja krajowa, która wydaje niniejsze zaświadczenie (część A)

4.1. Nazwa: …

4.2. Adres: …

4.3. Pieczątka:

4.4. Data:

4.5. Podpis:

(1) WE: Wspólnoty Europejskie.

BPCK: były pracownik zatrudniony na czas określony lub były pracownik kontraktowy.

Tekst z obrazka

Część B – Wniosek o przyznanie świadczeń dla bezrobotnych

5. Niniejszym zaświadcza się, że:

5.1. osoba, której dane figurują w ramce 2, złożyła wniosek o przyznanie świadczeń dla bezrobotnych dnia _/__/____ r.

5.2. wniosek jest obecnie rozpatrywany

6. Osoba, której dane figurują w ramce 2:

6.1. nie jest uprawniona do otrzymywania świadczeń dla bezrobotnych

Powód: …

6.2. jest uprawniona do otrzymywania świadczeń dla bezrobotnych lub innych zasiłków tego samego rodzaju

6.2.1. od __/__/____ r. do __/__/____ r.

6.2.2. przez … dni

6.2.3. na kwotę brutto dziennie

tygodniowo

miesięcznie w wysokości: …

6.2.4. Podstawą naliczenia wysokości zasiłku w skali miesięcznej są:

dni kalendarzowe

5 dni roboczych w tygodniu

6 dni roboczych w tygodniu

6.2.5. Liczba dni nieobjętych świadczeniem (dni wolnych, urlopów, innych) w omawianym okresie wynosi: …

6.2.6. Kwota zasiłku netto wypłacona za dany miesiąc: …

7. Wypłata świadczeń została:

7.1. zawieszona w okresie od __/__/____ r. do __/__/____ r.

Powód: …

7.2. przerwana

Powód: …

8. Drugi miesiąc kontroli (i kolejne):

niniejszym zaświadcza się, że osoba, której dane figurują w ramce 2, nie jest uprawniona do otrzymywania świadczeń krajowych i że nie zaszły żadne zmiany w stosunku do zaświadczenia z poprzedniego miesiąca.

9. Instytucja krajowa, która wydaje niniejsze zaświadczenie (część B)

9.1. Nazwa: …

9.2. Adres: …

9.3. Pieczątka

9.4. Data: __/__/____

9.5. Podpis:

Tekst z obrazka

INSTRUKCJE DLA WYPEŁNIAJĄCYCH FORMULARZ

(Formularz należy wypełnić drukowanymi literami i wykorzystywać wyłącznie linie wykropkowane)

A. Instrukcje dla służb Wspólnot Europejskich

1) Właściwy departament instytucji Wspólnot Europejskich, dla której były pracownik zatrudniony na czas określony lub były pracownik kontraktowy pracował, wypełnia ramki 1 i 2.

2) Departament przekazuje pięć kopii wypełnionego w ten sposób formularza byłemu pracownikowi.

B. Instrukcje dla organów krajowych

1) W momencie rejestracji byłego pracownika jako osoby poszukującej pracy właściwy organ krajowy wypełnia co najmniej pkt 3.1, ramkę 4 i sekcję 5 formularza przedkładanego przez byłego pracownika zatrudnionego na czas określony lub byłego pracownika kontraktowego. Były pracownik przesyła wypełniony w ten sposób formularz do instytucji Wspólnot Europejskich, której dane wskazane są w ramce 1.

2) Następnie raz w miesiącu organ krajowy wypełnia co najmniej pkt 3.1, ramkę 4 oraz sekcję 5 lub 8, jak również – w zależności od przypadku – pozostałe rubryki.

C. Instrukcje dla byłego pracownika Wspólnot Europejskich

Aby otrzymać zasiłek dla bezrobotnych, o którym mowa w art. 28a ust. 2 akapit trzeci i art. 96 ust. 2 akapit trzeci Warunków zatrudnienia innych pracowników Wspólnot Europejskich,

należy:

1) przed końcem miesiąca następującego po dniu zakończenia służby w charakterze pracownika zatrudnionego na czas określony lub pracownika kontraktowego zarejestrować się jako osoba poszukująca pracy/bezrobotny w urzędzie pracy w państwie członkowskim, które zainteresowany obiera za miejsce pobytu;

2) podporządkować się obowiązkom w zakresie bezrobocia ustanowionym przez przepisy państwa członkowskiego, w którym zainteresowany jest zarejestrowany jako osoba poszukująca pracy/bezrobotny;

3) przedłożyć organowi krajowemu kopię formularza w chwili rejestrowania się jako osoba poszukująca pracy/bezrobotny, a następnie przedkładać ją w celu wypełnienia raz w miesiącu (pkt B powyżej);

4) przesyłać wypełniony w ten sposób formularz instytucji, której dane znajdują się w ramce 1.