Załącznik VI

20

)

STANDARDOWY FORMULARZ DO POWIADOMIENIA O POWODACH ODMOWY WYDANIA, UNIEWAŻNIENIA LUB COFNIĘCIA WIZY

ODMOWA WYDANIA/UNIEWAŻNIENIE/COFNIĘCIE WIZY

Szanowny Pan/Szanowna Pani …,

□ ambasada / konsulat generalny / konsulat / [inny właściwy organ] w … [w imieniu (nazwa reprezentowanego państwa członkowskiego)];

□ [Inny właściwy organ] …;

□ Organy odpowiedzialne za dokonywanie odpraw osób w …

przeanalizował(-ła)(-ły)

□ Pana/Pani wniosek;

□ Pana/Pani wizę o numerze: …, wydaną: … [dzień/miesiąc/rok].

□ Odmówiono wydania wizy

□ Wizę unieważniono

□ Wizę cofnięto

Decyzja zapadła z następującego(-ych) powodu(-ów):

1. □

przedstawił(a) Pan/Pani fałszywy/podrobiony/przerobiony dokument podróży

2. □

nie uzasadnił(-a) Pan/Pani celu ani warunków planowanego pobytu

3. □

nie dostarczył(-a) Pan/Pani dowodu na posiadanie wystarczających środków utrzymania odpowiednich do długości planowanego pobytu i środków pozwalających na powrót do państwa pochodzenia lub zamieszkania ani na tranzyt do państwa trzeciego, co do którego istnieje pewność, że udzieli Panu/Pani pozwolenia na wjazd

4. □

nie dostarczył(-a) Pan/Pani dowodu na to, że jest Pan/Pani w stanie zgodnie z prawem uzyskać wystarczające środki utrzymania odpowiednie do długości planowanego pobytu i środki pozwalające na powrót do państwa pochodzenia lub zamieszkania lub na tranzyt do państwa trzeciego, co do którego istnieje pewność, że udzieli Panu/Pani pozwolenia na wjazd

5. □

w bieżącym 180-dniowym okresie przebywał(-a) już Pan/Pani przez 90 dni na terytorium państw członkowskich na podstawie wizy jednolitej lub wizy o ograniczonej ważności terytorialnej

6. □

do Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) został wprowadzony przez … (nazwa państwa członkowskiego) wpis dotyczący Pana/Pani osoby do celów odmowy wjazdu

7. □

co najmniej jedno państwo członkowskie uważa, że stanowi Pan/Pani zagrożenie dla porządku publicznego lub bezpieczeństwa wewnętrznego

8. □

co najmniej jedno państwo członkowskie uważa, że stanowi Pan/Pani zagrożenie dla zdrowia publicznego zgodnie z definicją w art. 2 pkt 21 rozporządzenia (UE) nr 2016/399 (kodeks graniczny Schengen)

9. □

co najmniej jedno państwo członkowskie uważa, że stanowi Pan/Pani zagrożenie dla jego stosunków międzynarodowych

10. □

informacje przedstawione na potwierdzenie celu i warunków planowanego pobytu nie są wiarygodne

11. □

istnieją uzasadnione wątpliwości co do wiarygodności oświadczeń złożonych w odniesieniu do … (proszę określić)

12. □

istnieją uzasadnione wątpliwości co do wiarygodności i autentyczności przedstawionych dokumentów uzupełniających lub co do zgodności ich z prawdą

13. □

istnieją uzasadnione wątpliwości co do Pana/Pani zamiaru opuszczenia terytorium państw członkowskich przed upływem terminu ważności wizy

14. □

nie dostarczył(-a) Pan/Pani wystarczających dowodów na to, że nie mógł Pan / nie mogła Pani wystąpić o wizę z wyprzedzeniem i w związku z tym musi Pan / Pani wystąpić o wizę na granicy

15. □

nie uzasadnił(-a) Pan/Pani celu ani warunków planowanego tranzytu przez port lotniczy

16. □

nie dostarczył(-a) Pan/Pani dowodu posiadania odpowiedniego, ważnego podróżnego ubezpieczenia medycznego

17. □

o cofnięcie wizy wystąpił jej posiadacz (

21

).

Uwagi dodatkowe:

…

…

…

…

…

Przysługuje Panu/Pani prawo do odwołania od decyzji o odmowie wydania/o unieważnieniu/o cofnięciu wizy.

Przepisy dotyczące odwołania od decyzji o odmowie wydania/o unieważnieniu/o cofnięciu wizy określono w (odesłanie do prawa krajowego):

…

Właściwy organ, do którego można wnieść odwołanie: (dane kontaktowe):

…

Informacje o procedurze, którą należy zastosować, można znaleźć pod następującym adresem (dane kontaktowe):

…

Odwołanie należy wnieść w terminie (wskazanie terminu):

…

Data i pieczęć ambasady/konsulatu generalnego/konsulatu/organów odpowiedzialnych za dokonywanie odpraw osób/innych właściwych organów:

Podpis osoby zainteresowanej (

22

): …