Załącznik III

WSPÓLNOTA EUROPEJSKA

(Papier celulozowy w kolorze beżowym Pantone 467 lub kolorze jak najbardziej zbliżonym do niego, o formacie DIN A4, 100 g/m2 lub więcej)

(Tekst w języku(-ach) urzędowym(-ych) lub w jednym z języków urzędowych państwa członkowskiego wydającego certyfikat)

Znak wyróżniający dane państwo członkowskie (1)

Nazwa upoważnionego organu lub podmiotu (2)

(1) Znaki wyróżniające państw członkowskich: (B) Belgia, (BG) Bułgaria, (CZ) Republika Czeska, (DK) Dania, (D) Niemcy, (EST) Estonia, (IRL) Irlandia, (GR) Grecja, (E) Hiszpania, (F) Francja, (HR) Chorwacja, (I) Włochy, (CY) Cypr, (LV) Łotwa, (LT) Litwa, (L) Luksemburg, (H) Węgry, (M) Malta, (NL) Niderlandy, (A) Austria, (PL) Polska, (P) Portugalia, (RO) Rumunia, (SLO) Słowenia, (SK) Słowacja, (FIN) Finlandia, (S) Szwecja, (UK) Zjednoczone Królestwo.

(2) Organ lub podmiot wyznaczone wcześniej przez każde państwo członkowskie Wspólnoty Europejskiej do wydania tego certyfikatu.

CERTYFIKAT KOMPETENCJI ZAWODOWYCH W DROGOWYM TRANSPORCIE RZECZY [OSÓB] (

15

)

Nr …

[Upoważniony organ lub podmiot] …

stwierdza, że (

16

) …

urodzony dnia … w …

zdał egzaminy (rok:: …; sesja:: …) (

17

) niezbędne w celu uzyskania certyfikatu kompetencji zawodowcy w drogowym transporcie rzeczy [osób] (15) zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającym wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewożnika drogowego (

18

).

Niniejszy certyfikat stanowi wystarczający dowód kompetencji zawodowych, o którym mowa w art. 21 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009.

Wydano w … dnia … (

19

)