Załącznik VI

1. Nr … (niepowtarzalny identyfikator EEE):

2. Nazwa/imię i nazwisko i adres producenta lub jego upoważnionego przedstawiciela:

3. Niniejsza deklaracja zgodności wydana zostaje na wyłączną odpowiedzialność producenta (lub instalatora):

4. Przedmiot deklaracji (identyfikator EEE umożliwiający odtworzenie jego historii. W stosownych przypadkach może zawierać zdjęcie):

5. Opisany powyżej przedmiot deklaracji jest zgodny z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/65/UE z dnia 8 czerwca 2011 r. w sprawie ograniczenia stosowania niektórych niebezpiecznych substancji w sprzęcie elektrycznym i elektronicznym (

*1

):

6. Jeżeli stosowne, odwołania do odnośnych norm zharmonizowanych, które zastosowano, lub do specyfikacji technicznych, w odniesieniu do których deklarowana jest zgodność:

7. Informacje dodatkowe:

Podpisano w imieniu: …

(miejsce i data wydania)

(nazwisko, stanowisko) (podpis)