Załącznik I

Elektroniczną wersję wniosku należy przesłać na następujący adres poczty elektronicznej:

EC-CO2-LDV-IMPLEMENTATION@ec.europa.eu

1. Nazwa i adres producenta lub grupy producentów powiązanych oraz dane dotyczące osoby udzielającej informacji

Nazwa producenta

Adres pocztowy

Imię i nazwisko osoby udzielającej informacji

E-mail osoby udzielającej informacji

Numer telefonu osoby udzielającej informacji

2. Kryteria kwalifikowalności

2.1. Czy wnioskodawca jest częścią grupy producentów powiązanych?



TAK (należy załączyć oświadczenie określone w załączniku III)



NIE

2.2. Czy wnioskodawca jest częścią grupy producentów powiązanych, ale posiada własny zakład produkcyjny i ośrodek projektowy?



TAK (należy załączyć oświadczenie określone w załączniku III; zob. pkt 2.3)



NIE (zob. pkt 2.4 i 2.5)

2.3. Liczba rejestracji w Unii, jeśli wniosek dotyczy producenta niepowiązanego lub producenta powiązanego posiadającego własny zakład produkcyjny i ośrodek projektowy:

2.3.1. Oficjalne dane liczbowe w trzech latach kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Liczba rejestracji w UE

2.3.2. Jeśli oficjalne dane liczbowe, o których mowa w pkt 2.3.1, nie są dostępne dla okresu określonego w tym punkcie – dane szacunkowe w oparciu o weryfikowalne dane

Rok

Liczba rejestracji w UE

2.3.3. Jeśli oficjalne dane liczbowe w pkt 2.3.1 i 2.3.2 nie są dostępne dla tego okresu – dane liczbowe dla ostatniego roku kalendarzowego, dla którego dane takie są dostępne

Rok

Liczba rejestracji w UE

2.4. Jeśli wniosek dotyczy grupy producentów powiązanych, proszę podać następujące informacje

Nazwa producenta

Adres pocztowy

Imię i nazwisko osoby udzielającej informacji

E-mail osoby udzielającej informacji

Numer telefonu osoby udzielającej informacji

2.5. Liczba rejestracji w Unii w odniesieniu do grupy producentów powiązanych, jeśli wniosek dotyczy grupy producentów powiązanych, a wnioskodawca nie posiada własnego zakładu produkcyjnego ani ośrodka projektowego:

2.5.1. Oficjalne dane liczbowe w trzech latach kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Liczba rejestracji w UE

2.5.2. Jeśli oficjalne dane liczbowe, o których mowa w pkt 2.5.1, nie są dostępne dla okresu określonego w tym punkcie – dane szacunkowe w oparciu o weryfikowalne dane

Rok

Liczba rejestracji w UE

2.5.3. Jeśli oficjalne dane liczbowe w pkt 2.5.1 i 2.5.2 nie są dostępne dla tego okresu – dane liczbowe dla ostatniego roku kalendarzowego, dla którego dane takie są dostępne

Rok

Liczba rejestracji w UE

3. Czas trwania odstępstwa, o który wystąpiono

Liczba lat kalendarzowych (maksymalnie 5)

4. Propozycja dotycząca docelowego indywidualnego poziomu emisji obliczonego jako średnia dla floty na okres odstępstwa lub oddzielnych docelowych indywidualnych poziomów emisji w przypadku rocznych ograniczeń (w g CO2/km)

Rok

Średni docelowy indywidualny poziom emisji (g CO2/km)

5. Informacje szczegółowe dotyczące przedsiębiorstwa

5.1. Średni indywidualny poziom emisji CO2 w 2007 r., jeśli nie jest wymieniony w załączniku IV (lub jeśli nie jest dostępny – w najbliższym roku kalendarzowym następującym po 2007 r.)

5.2. Liczba pracowników w roku kalendarzowym poprzedzającym datę złożenia wniosku

5.3. Wielkość zakładu produkcyjnego w metrach kwadratowych w roku kalendarzowym poprzedzającym datę złożenia wniosku

5.4. Wielkość sprzedaży w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Wielkość sprzedaży

5.5. Roczny obrót w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Obrót

5.6. Cechy charakterystyczne rynku

Informacje dotyczące planowanych produktów, niedostępnych na rynku w chwili składania wniosku, należy podać w części poufnej niniejszego wniosku.

a) Cechy charakterystyczne pojazdu

b) Nazwy i rozpiętości cen bezpośrednio konkurujących pojazdów w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku

c) Tabela cen pojazdów, w odniesieniu do których wystąpiono o odstępstwo, w roku kalendarzowym poprzedzającym datę złożenia wniosku lub w roku jak najbliższym w stosunku do daty złożenia wniosku

5.7. Krótki opis modelu operacyjnego zakładu produkcyjnego

CZĘŚĆ POUFNA WNIOSKU

5.8. Zysk netto w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Zysk netto

5.9. Wydatki na badania i rozwój w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Wydatki na badania i rozwój

5.10. Transfery finansowe netto do spółki dominującej w przypadku powiązanych przedsiębiorstw w odniesieniu do pięciu lat kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku

Rok

Transfery netto

6. Szczegółowe informacje dotyczące samochodów osobowych, które zostaną wprowadzone na rynek unii i za które odpowiedzialność będzie ponosił wnioskodawca

6.1. Cechy charakterystyczne rynku

6.1.1. Cechy charakterystyczne pojazdu

6.1.2. Nazwy i rozpiętości cen bezpośrednio konkurujących pojazdów w roku poprzedzającym datę złożenia wniosku

6.1.3. Tabela przewidywanych cen pojazdów, w odniesieniu do których wystąpiono o odstępstwo

7. Technologiczne możliwości wnioskodawcy

7.1. Wykaz technologii ograniczania emisji CO2 stosowanych we flocie wnioskodawcy w 2007 r.

7.2. Jeśli wykaz, o którym mowa w pkt 7.1, nie jest dostępny – wykaz dotyczący następnego kolejnego roku po 2007 r.

7.3. W przypadku wnioskodawców zamierzających wejść na rynek Unii wykaz, o którym mowa w pkt 7.1, należy przedstawić w odniesieniu do pierwszego roku odstępstwa

8. Program ograniczania emisji wnioskodawcy

8.1. Harmonogram wprowadzania technologii ograniczania emisji CO2 we flocie

8.2. Przewidywana średnia dla floty w okresie odstępstwa

8.2.1. Roczne rejestracje w Unii w okresie odstępstwa

8.2.2. Przewidywana średnia masa pojazdów, które zostaną wprowadzone na rynek Unii

8.2.3. Przewidywany średni indywidualny poziom emisji CO2 pojazdów, które zostaną wprowadzone na rynek Unii

8.3. Technologie ograniczania emisji CO2 stosowane we flocie wnioskodawcy w ramach programu ograniczania emisji

8.4. Dodatkowe koszty technologii, które zostaną zastosowane w ramach programu, dla każdej wersji pojazdu

8.5. W przypadku rocznych docelowych poziomów emisji – roczna poprawa w zakresie indywidualnego poziomu emisji CO2 w odniesieniu do wersji pojazdów, w przypadku których wprowadzono technologie ograniczania emisji CO2