Załącznik III

(dla państw członkowskich, w których nie wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości)

Tekst z obrazka

Wszystkie pola na tym formularzu są obowiązkowe i muszą zostać wypełnione.

WYPEŁNIAJĄ WSTĘPNIE ORGANIZATORZY:

1. Wszyscy sygnatariusze na niniejszym formularzu są:

Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę.

osobami zamieszkałymi na stałe w:

IE

NL

UK

osobami zamieszkałymi na stałe lub obywatelami:

EE

FI

SK

osobami zamieszkałymi na stałe lub obywatelami (obywatele zamieszkujący za granicą, tylko jeżeli poinformowały organy krajowe o miejscu zamieszkania):

BE

DK

DE

2. Numer nadany w rejestrze Komisji:

3. Data rejestracji:

4. Adres strony internetowej proponowanej inicjatywy obywatelskiej w rejestrze Komisji:

5. Tytuł proponowanej inicjatywy obywatelskiej:

6. Przedmiot:

7. Główne cele:

8. Imiona i nazwiska organizatorów:

9. Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail osób do kontaktu:

10. Strona internetowa proponowanej inicjatywy obywatelskiej (jeżeli taka istnieje):

WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE:

„Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że tylko raz wyrażam poparcie dla tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej”.

Tekst z obrazka

PEŁNE IMIĘ/IMIONA

NAZWISKO/NAZWISKA (1)

MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA

(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, kraj) (2)

DATA I MIEJSCE (3) URODZENIA

OBYWATELSTWO

DATA I PODPIS (4)

(1) W przypadku Niderlandów i Słowacji proszę podać także nazwisko w chwili urodzenia.

(2) W przypadku Finlandii proszę podać tylko kraj stałego zamieszkania.

(3) W przypadku Finlandii i Zjednoczonego Królestwa proszę podać tylko datę urodzenia.

(4) Podpis nie jest obowiązkowy, gdy formularz jest składany drogą elektroniczną bez podpisu elektronicznego.

Oświadczenie o ochronie danych osobowych: Zgodnie z art. 10 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych, dane osobowe podane na niniejszym formularzu zostaną udostępnione jedynie właściwym organom w celu weryfikacji i poświadczenia liczby ważnych deklaracji poparcia otrzymanych w sprawie tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 z dnia 16 lutego 2011 r. w sprawie inicjatywy obywatelskiej) oraz w razie konieczności dalej przetwarzane na potrzeby procedur administracyjnych lub prawnych dotyczących proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. 12 rozporządzenia (UE) nr 211/2011). Danych tych nie można wykorzystywać do żadnych innych celów. Osoby, których dotyczą dane, mają prawo dostępu do swoich danych osobowych. Wszystkie deklaracje poparcia zostaną zniszczone najpóźniej 18 miesięcy po dacie zarejestrowania proponowanej inicjatywy obywatelskiej lub, w przypadku procedur administracyjnych lub prawnych, najpóźniej tydzień po dacie zakończenia wspomnianych procedur.

DEKLARACJA POPARCIA – CZĘŚĆ B

(dla państw członkowskich, w których wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości)

Tekst z obrazka

Wszystkie pola na tym formularzu są obowiązkowe i muszą zostać wypełnione.

WYPEŁNIAJĄ WSTĘPNIE ORGANIZATORZY:

1. Wszyscy sygnatariusze niniejszego formularza posiadają osobisty numer identyfikacyjny/numer osobistego dokumentu tożsamości:

Zaznaczyć tylko jedno państwo członkowskie na listę.

BG

CZ

EL

ES

FR

IT

CY

LV

LT

LU

HU

MT

AT

PL

PT

RO

SI

SE

Zob. część C w odniesieniu do osobistych numerów identyfikacyjnych/numerów osobistych dokumentów tożsamości, z których jeden musi zostać podany.

2. Numer nadany w rejestrze Komisji:

3. Data rejestracji:

4. Adres strony internetowej proponowanej inicjatywy obywatelskiej w rejestrze Komisji:

5. Tytuł proponowanej inicjatywy obywatelskiej:

6. Przedmiot:

7. Główne cele:

8. Imiona i nazwiska organizatorów:

9. Imiona i nazwiska oraz adresy e-mail osób do kontaktu:

10. Strona internetowa proponowanej inicjatywy obywatelskiej (jeżeli taka istnieje):

WYPEŁNIAJĄ SYGNATARIUSZE:

„Oświadczam niniejszym, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i że tylko raz wyrażam poparcie dla tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej”.

Tekst z obrazka

PEŁNE IMIĘ/IMIONA

NAZWISKO/NAZWISKA (1)

MIEJSCE STAŁEGO ZAMIESZKANIA

(ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, kraj) (2)

DATA I MIEJSCE URODZENIA (3)

OBYWATELSTWO

OSOBISTY NUMER IDENTYFIKACYJNY/TYP I NUMER OSOBISTEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI (4)

DATA I PODPIS (5)

(1) W przypadku Bułgarii i Grecji proszę podać również nazwisko ojca; w przypadku Grecji i Łotwy proszę podać także nazwisko w chwili urodzenia.

(2) Tylko w przypadku Hiszpanii, Francji, Włoch, Austrii, Polski i Rumunii.

(3) W przypadku Grecji, Francji, Malty, Portugalii i Rumunii proszę podać tylko datę urodzenia; w przypadku Luksemburga proszę podać miejsce urodzenia; w przypadku Włoch, Łotwy, Austrii, Słowenii i Szwecji proszę podać datę i miejsce urodzenia.

(4) W przypadku włoskiego dokumentu tożsamości proszę podać również organ wydający.

(5) Podpis nie jest obowiązkowy, jeżeli formularz jest składany drogą elektroniczną bez podpisu elektronicznego.

Oświadczenie o ochronie danych osobowych: Zgodnie z art. 10 dyrektywy 95/46/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 24 października 1995 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zakresie przetwarzania danych osobowych i swobodnego przepływu tych danych, dane osobowe podane na niniejszym formularzu zostaną udostępnione jedynie właściwym organom w celu weryfikacji i poświadczenia liczby ważnych deklaracji poparcia otrzymanych w sprawie tej proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. 8 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 211/2011 z dnia 16 lutego 2011 r. w sprawie inicjatywy obywatelskiej) oraz w razie konieczności dalej przetwarzane na potrzeby procedur administracyjnych lub prawnych dotyczących proponowanej inicjatywy obywatelskiej (zob. art. 12 rozporządzenia (UE) nr 211/2011). Danych tych nie można wykorzystywać do żadnych innych celów. Osoby, których dotyczą dane, mają prawo dostępu do swoich danych osobowych. Wszystkie deklaracje poparcia zostaną zniszczone najpóźniej18 miesięcy po dacie zarejestrowania proponowanej inicjatywy obywatelskiej lub, w przypadku procedur administracyjnych lub prawnych, najpóźniej tydzień po dacie zakończenia wspomnianych procedur.

CZĘŚĆ C

1. Lista państw członkowskich, w których nie wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości (formularz deklaracji poparcia część A):

Państwo członkowskie

Sygnatariusze, których deklaracje poparcia należy przedkładać danemu państwu członkowskiemu

Belgia

— osoby mające miejsce zamieszkania w Belgii

— obywatele Belgii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania

Dania

— osoby mające miejsce zamieszkania w Danii

— obywatele Danii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania

Niemcy

— osoby mające miejsce zamieszkania w Niemczech

— obywatele Niemiec mający miejsce zamieszkania poza tym krajem, jeżeli poinformowali organy krajowe o swoim miejscu zamieszkania

Estonia

— osoby mające miejsce zamieszkania w Estonii

— obywatele Estonii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem

Irlandia

— osoby mające miejsce zamieszkania w Irlandii

Niderlandy

— osoby mające miejsce zamieszkania w Niderlandach

Słowacja

— osoby mające miejsce zamieszkania na Słowacji

— obywatele Słowacji mający miejsce zamieszkania poza tym krajem

Finlandia

— osoby mające miejsce zamieszkania w Finlandii

— obywatele Finlandii mający miejsce zamieszkania poza tym krajem

Zjednoczone Królestwo

— osoby mające miejsce zamieszkania w Zjednoczonym Królestwie

2. Lista państw członkowskich, w których wymaga się osobistego numeru identyfikacyjnego/numeru osobistego dokumentu tożsamości, jak określono poniżej, w formularzu deklaracji poparcia – część B:

BUŁGARIA

— Единен граждански номер (numer osobisty)

REPUBLIKA CZESKA

— Občanský průkaz (krajowy dowód tożsamości)

— Cestovní pas (paszport)

GRECJA

— Δελτίο Αστυνομικής Ταυτότητας (dowód tożsamości)

— Διαβατήριο (paszport)

— Βεβαίωση Εγγραφής Πολιτών Ε.Ε./Έγγραφο πιστοποίησης μόνιμης διαμονής πολίτη Ε.Ε. (poświadczenie zamieszkania/poświadczenie stałego miejsca pobytu)

HISZPANIA

— Documento Nacional de Identidad (dowód tożsamości)

— Pasaporte (paszport)

FRANCJA

— Passeport (paszport)

— Carte nationale d’identité (krajowy dowód tożsamości)

— Titre de séjour (pozwolenie na pobyt)

— Permis de conduire (prawo jazdy)

— Autre (inne):

— Carte d’identité de parlementaire avec photographie, délivrée par le président d’une assemblée parlementaire (dowód tożsamości parlamentarzysty ze zdjęciem, wydany przez przewodniczącego zgromadzenia parlamentarnego),

— Carte d’identité d’élu local avec photographie, délivrée par le représentant de l’Etat (dowód tożsamości lokalnego radnego ze zdjęciem, wydany przez przedstawiciela państwa),

— Carte du combattant de couleur chamois ou tricolore (karta kombatanta w kolorze giemzy lub niebiesko-biało-czerwonym),

— Carte d’invalidité civile ou militaire avec photographie (karta inwalidy cywilnego lub wojskowego ze zdjęciem),

— Carte d’identité de fonctionnaire de l’Etat avec photographie (dowód tożsamości urzędnika państwowego ze zdjęciem),

— Carte d’identité ou carte de circulation avec photographie, délivrée par les autorités militaires (dowód tożsamości lub karta podróżna ze zdjęciem wydana przez władze wojskowe),

— Permis de chasser avec photographie, délivré par le représentant de l’Etat (pozwolenie na polowanie wydane przez przedstawiciela państwa),

— Livret ou carnet de circulation, délivré par le préfet en application de la loi no 69-3 du 3 janvier 1969 (książeczka podróżna lub karnet podróżny wydane przez prefekta zgodnie z ustawą nr 69-3 z dnia 3 stycznia 1969 r.),

— Récépissé valant justification de l’identité, délivré en échange des pièces d’identité en cas de contrôle judiciaire, en application du neuvième alinéa (7o) de l’article 138 du code de procédure pénale (zaświadczenie potwierdzające tożsamość wydane w zastępstwie dowodu tożsamości w przypadku kontroli sądowej w związku z wykonaniem art. 138 ust. 9 pkt 7 kodeksu postępowania karnego),

— Attestation de dépôt d’une demande de carte nationale d’identité ou de passeport, délivrée depuis moins de trois mois par une commune et comportant une photographie d’identité du demandeur authentifiée par un cachet de la commune (potwierdzenie złożenia wniosku o wydanie krajowego dowodu tożsamości lub paszportu wydane mniej niż trzy miesiące wcześniej przez gminę, opatrzone zdjęciem wnioskodawcy, uwierzytelnione pieczęcią gminy).

WŁOCHY

— Passaporto (paszport), inclusa l’indicazione dell’autorità di rilascio (wraz ze wskazaniem organu wydającego)

— Carta di identità (dowód tożsamości), inclusa l’indicazione dell’autorità di rilascio (wraz ze wskazaniem organu wydającego)

CYPR

— Δελτίο Ταυτότητας (dowód tożsamości obywatela lub osoby zamieszkałej)

— Διαβατήριο (paszport)

ŁOTWA

— Personas kods (osobisty numer identyfikacyjny)

LITWA

— Asmens kodas (numer osobisty)

LUKSEMBURG

— Numéro d’identification national (numéro inscrit sur la carte d’identification de la Sécurité sociale) (krajowy numer identyfikacyjny – numer podany w dowodzie tożsamości ubezpieczenia społecznego)

WĘGRY

— személyazonosító igazolvány (dowód tożsamości)

— útlevél (paszport)

— Személyi azonosító szám (személyi szám) (osobisty numer identyfikacyjny)

MALTA

— Karta tal-Identità (dowód tożsamości)

AUSTRIA

— Reisepass (paszport)

— Personalausweis (dowód tożsamości)

POLSKA

— Numer ewidencyjny PESEL

PORTUGALIA

— Bilhete de identitade (dowód tożsamości)

— Passaporte (paszport)

— Cartão de Cidadão (karta obywatela)

RUMUNIA

— carte de identitate (dowód tożsamości)

— pasaport (paszport)

— certificat de inregistrare (poświadczenie rejestracji)

— cartea de rezidenta permanenta pentru cetatenii UE (karta stałego pobytu dla obywateli UE)

— Cod Numeric Personal (osobisty numer identyfikacyjny)

SŁOWENIA

— Osebna izkaznica (dowód tożsamości)

— Potni list (paszport)

SZWECJA

— Personnummer (osobisty numer identyfikacyjny) w dowodzie tożsamości

— Personnummer (osobisty numer identyfikacyjny) w paszporcie