Załącznik VII

1. Tytuł inicjatywy obywatelskiej:

2. Numer nadany w rejestrze Komisji:

3. Data rejestracji:

4. Liczba otrzymanych ważnych deklaracji poparcia: (musi być co najmniej 1 mln)

5. Liczba sygnatariuszy poświadczona przez państwa członkowskie:

BE

BG

CZ

DK

DE

EE

IE

EL

ES

FR

IT

CY

LV

LT

LU

Liczba sygnatariuszy

HU

MT

NL

AT

PL

PT

RO

SI

SK

FI

SE

UK

RAZEM

Liczba sygnatariuszy

6. Imiona i nazwiska, adresy pocztowe oraz adresy e-mail osób do kontaktu (1):

7. Wszystkie źródła wsparcia i finansowania uzyskanego dla danej inicjatywy, łącznie z wysokością wsparcia finansowego w momencie przedłożenia inicjatywy (1):

8. Niniejszym oświadczamy, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe.

Data i podpis osób do kontaktu:

9. Załączniki:

(Załącza się wszystkie certyfikaty)

(1) Oświadczenie o ochronie danych osobowych: Zgodnie z art. 11 rozporządzenia (WE) nr 45/2001 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 18 grudnia 2000 r. o ochronie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych przez instytucje i organy wspólnotowe i o swobodnym przepływie takich danych, informuje się osoby, których dane te dotyczą, że Komisja gromadzi te dane osobowe na potrzeby procedury dotyczącej inicjatywy obywatelskiej. W rejestrze on-line Komisji publicznie udostępnione zostaną jedynie: imiona i nazwiska organizatorów, adresy e-mail osób do kontaktu oraz informacje dotyczące źródeł wsparcia i finansowania. Osoby, których dotyczą dane, mają prawo sprzeciwić się publikacji swoich danych osobowych, podając uzasadnione powody związane z ich szczególną sytuacją oraz żądać w każdej chwili korekty i usunięcia swoich danych osobowych z rejestru on-line Komisji po wygaśnięciu okresu dwóch lat od dnia rejestracji proponowanej inicjatywy obywatelskiej.